Tư thế nằm sấp ở bệnh nhân được đặt nội khí quản, thở máy với COVID-19:

TÓM TẮT

Bối cảnh

Dữ liệu hạn chế có sẵn về việc sử dụng tư thế nằm sấp ở những bệnh nhân được đặt nội khí quản, được thở máy xâm lấn với bệnh Coronavirus-19 (COVID-19). Mục tiêu của nghiên cứu này là điều tra việc sử dụng và ảnh hưởng của tư thế nằm sấp ở dân số này trong đợt đại dịch năm 2020 đầu tiên.

Phương pháp

Nghiên cứu thuần tập quốc gia hồi cứu, đa trung tâm, được thực hiện từ ngày 24 tháng 2 đến ngày 14 tháng 6 năm 2020, tại 24 Đơn vị chăm sóc tích cực của Ý (ICU) trên bệnh nhân người lớn cần thở máy xâm nhập do suy hô hấp do COVID-19. Dữ liệu lâm sàng được thu thập vào ngày nhập viện ICU. Thông tin liên quan đến việc sử dụng tư thế nằm sấp được thu thập hàng ngày. Theo dõi kết quả của bệnh nhân được thực hiện vào ngày 15 tháng 7 năm 2020. Tác động hô hấp của tư thế nằm sấp đầu tiên được nghiên cứu trên một nhóm nhỏ gồm 78 bệnh nhân. Bệnh nhân được phân loại là Người đáp ứng với oxy (Oxygen Responders) nếu tỷ lệ PaO₂/FiO₂ tăng ≥ 20 mmHg trong tư thế nằm sấp và là Người đáp ứng với Carbon Dioxide (Carbon Dioxide Responders) nếu tỷ lệ thông khí (ventilatory ratio) giảm trong tư thế nằm sấp.

Kết quả

Trong số 1057 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, ARDS nhẹ, trung bình và nặng lần lượt có tỷ lệ là 15, 50 và 35% bệnh nhân và có tỷ lệ tử vong là 25, 33 và 41%. 61% bệnh nhân áp dụng tư thế nằm sấp. Bệnh nhân nằm sấp mắc bệnh nặng hơn và tử vong nhiều hơn đáng kể (45% so với 33%, p <0,001). Nhìn chung, tư thế nằm sấp gây ra sự gia tăng đáng kể tỷ lệ PaO₂/FiO₂, trong khi không quan sát thấy sự thay đổi về độ giãn nở hệ thống hô hấp hoặc tỷ lệ thông khí. Bảy mươi tám % trong số 78 bệnh nhân là Người đáp ứng với oxy. Những người không đáp ứng bị suy hô hấp nặng hơn và tử vong nhiều hơn trong ICU (65% so với 38%, p = 0,047). Bốn mươi bảy % bệnh nhân được xác định là Người đáp ứng với Carbon Dioxide. Những bệnh nhân này lớn tuổi hơn và có nhiều bệnh đi kèm hơn; tuy nhiên, không có sự khác biệt nào về tỷ lệ tử vong ICU được quan sát thấy (51% so với 37%, p = 0,189 đối với Người đáp ứng carbon Dioxide và Người không đáp ứng, tương ứng).

Kết luận

Trong đại dịch COVID-19, tư thế nằm sấp đã được áp dụng rộng rãi để điều trị bệnh nhân suy hô hấp thở máy. Phần lớn bệnh nhân cải thiện oxy trong tư thế nằm sấp, rất có thể là do sự tương xứng thông khí – tưới máu tốt hơn.

BỐI CẢNH

Vào cuối năm 2019, một đợt bùng phát bệnh viêm phổi không rõ nguyên nhân bắt đầu từ Vũ Hán, Hồ Bắc, Trung Quốc và sau đó lan rộng ra toàn thế giới. Ý bị ảnh hưởng vào cuối tháng 2 năm 2020 và tính đến cuối tháng 7 năm 2020, hơn 250.000 ca nhiễm trùng và hơn 35.000 ca tử vong đã được báo cáo [1]. Một loại virus beta-coronavirus mới, được đặt tên là Coronavirus hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng 2 (SARS-COV-2), được xác định là nguyên nhân gây ra dịch [2], và căn bệnh kết quả được gọi là Bệnh Coronavirus 2019 (COVID-19). COVID-19 có nhiều biểu hiện lâm sàng, từ dạng không triệu chứng đến dạng cực kỳ nghiêm trọng. Một tỷ lệ đáng kể đối tượng mắc bệnh phát triển hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) [3, 4] và phải thở máy xâm nhập và nhập viện chăm sóc đặc biệt (ICU) [4, 5].

Ở những bệnh nhân xuất hiện tình trạng giảm oxy máu kháng trị dù đã thở máy xâm nhập, việc áp dụng các liệu pháp cấp cứu như trao đổi khí ngoài cơ thể, hít nitric oxide và nằm sấp thường xuyên được yêu cầu [6]. Kinh nghiệm trước đây ở bệnh nhân ARDS từ trung bình đến nặng do các nguyên nhân khác nhau cho thấy việc áp dụng tư thế nằm sấp sớm có liên quan đến lợi ích sống còn đáng kể [7,8,9]. Ở những bệnh nhân mắc ARDS, việc nằm sấp sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc tái mở rộng nhu mô phổi xẹp ở vùng phổi lưng, và giảm thông khí ở vùng bụng, dẫn đến cả việc huy động phổi và thông khí phổi đồng nhất hơn. Trong khi sự phân bố thông khí chắc chắn bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi tư thế, tưới máu phổi thường ít phụ thuộc vào trọng lực [10, 11]. Tuy nhiên, hiệu quả ròng thường là sự tương xứng thông khí – tưới máu tốt hơn ở tư thế nằm sấp, dẫn đến sự trao đổi khí được cải thiện. Hơn nữa, sự phân bố thông khí đồng đều hơn sẽ làm giảm nguy cơ tổn thương phổi do máy thở.

Với số lượng cao bệnh nhân suy hô hấp COVID-19 được điều trị bên ngoài ICU, ngày càng có nhiều sự quan tâm đến việc sử dụng tư thế nằm sấp ở những bệnh nhân tỉnh, tự thở [12,13,14,15,16]. Ngược lại, dữ liệu hạn chế có sẵn về việc sử dụng tư thế nằm sấp ở những bệnh nhân được đặt nội khí quản, thở máy xâm nhập [17, 18].

Mục tiêu của nghiên cứu này là: (1) mô tả tần suất sử dụng tư thế nằm sấp, đặc điểm lâm sàng và kết quả của bệnh nhân nằm sấp trong một nhóm lớn bệnh nhân nặng, được thở máy do COVID-19; và (2) để mô tả, trong một nhóm nhỏ bệnh nhân, các tác động sinh lý bệnh của việc tư thế nằm sấp.

PHƯƠNG PHÁP

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, đa trung tâm của Ý này về dữ liệu được thu thập có tiến độ đã được Ủy ban Đạo đức của tất cả các trung tâm tham gia phê duyệt (Ủy ban Đạo đức của Trung tâm; ngày phê duyệt: 20 tháng 3 năm 2020) và được đăng ký

(NCT04388670). Sự cần thiết phải có sự đồng ý của từng bệnh nhân đã được miễn trừ do tính chất hồi cứu của nghiên cứu.

Tất cả bệnh nhân nhập viện từ ngày 22 tháng 2 năm 2020 đến ngày 14 tháng 6 năm 2020, kể cả những ngày đó, đến các ICU COVID-19 của 24 bệnh viện Ý (xem tệp Bổ sung 1: Bảng E1 để biết danh sách đầy đủ) đã được sàng lọc để đủ điều kiện. Nhiễm SARS-CoV-2 đã được phòng thí nghiệm xác nhận, (tức là kết quả dương tính của xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược thời gian thực của mẫu quệt mũi và họng), và việc nhập viện ICU đối với ARDS, được xác định theo tiêu chí Berlin [19], đã cấu thành bệnh bao gồm tiêu chí. Tiêu chí loại trừ là tuổi <18, bệnh nhân được điều trị hoàn toàn bằng hỗ trợ hô hấp không xâm lấn và thiếu dữ liệu lâm sàng liên quan đến việc sử dụng tư thế nằm sấp. Quản lý lâm sàng (bao gồm cài đặt thở máy và các liệu pháp bằng thuốc) theo hướng dẫn điều trị tại chỗ của từng trung tâm. Việc lựa chọn vị trí nằm sấp của bệnh nhân là tùy thuộc vào quyết định của bác sĩ chăm sóc.

Bảng 1. Đặc điểm của bệnh nhân khi nhập viện ICU và kết quả

Dữ liệu được biểu thị dưới dạng trung vị [dải phân vị] hoặc dưới dạng tần số (phần trăm)

BMI = Chỉ số khối cơ thể; SOFA = Đánh giá Thất bại Nội tạng Tuần tự; APACHE II = Đánh giá Sinh lý Cấp tính và Đánh giá Sức khỏe Mãn tính II; FiO2 = Nồng độ oxy hít vào; PEEP = Áp lực dương cuối thì thở ra; PBW: Trọng lượng cơ thể dự đoán; PaO₂: áp lực riêng phần của oxy trong máu động mạch; PaCO₂: áp lực riêng phần của carbon dioxide trong máu động mạch; LDH: lactate dehydrogenase; LOS = Thời gian lưu trú Bệnh nhân được đặt nội khí quản cùng ngày nhập ICU ^b Giá trị đề cập đến những bệnh nhân được đặt nội khí quản vào cùng ngày nhập viện ICU

Dân số bệnh nhân được đưa vào phân tích được chia thành hai nhóm theo cách sử dụng tư thế nằm sấp: (1) Nhóm PP: bệnh nhân nằm sấp ít nhất một lần trong thời gian điều trị tại ICU; và (2) Nhóm SP: bệnh nhân luôn được điều trị ở tư thế nằm ngửa.