Ung thư thực quản

Ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản
Ung thư biểu mô tế bào vảy là loại ung thư thực quản phổ biến nhất trên toàn thế giới, nhưng ở Mỹ, ung thư biểu mô tuyến phổ biến gấp đôi (1). Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh ở người da đen cao gấp 4-5 lần so với người da trắng và ở nam giới cao gấp 2-3 lần so với nữ.

Các yếu tố nguy cơ chính của ung thư thực quản

Uống rượu
Hút thuốc lá (dưới bất kỳ hình thức nào)
Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm co thắt tâm vị, nhiễm papillomavirus ở người, uống phải dung dịch kiềm (gây hẹp thực quản), tiêm xơ, lưới thực quản do hội chứng Plummer-Vinson, chiếu xạ thực quản và. Nguyên nhân di truyền không rõ ràng, nhưng 50% số bệnh nhân mắc chứng bệnh u mỡ (dày sừng gan bàn tay-bàn chân), một rối loạn gen trội trên nhiễm sắc thể thường, bị ung thư thực quản ở tuổi 45 và 95% mắc bệnh này ở tuổi 55.

Ung thư biểu mô tuyến thực quản
Ung thư biểu mô tuyến thường gặp ở đoạn xa thực quản. Tỷ lệ mắc bệnh của nó ngày càng tăng; nó chiếm 2/3 số trường hợp ung thư biểu mô thực quản ở Hoa Kỳ. Tỷ lệ mắc bệnh ở người da trắng cao gấp 4 lần so với người da đen. Rượu không phải là một yếu tố nguy cơ quan trọng, nhưng hút thuốc lá là yếu tố góp phần gây bệnh. Ung thư biểu mô tuyến thực quản ở đoạn xa khó phân biệt với ung thư biểu mô vùng tâm vị dạ dày xâm lấn đoạn xa thực quản.

Hầu hết ung thư biểu mô tuyến phát sinh từ Barrett thực quản, do bệnh trào ngược dạ dày thực quản mạn tính và viêm thực quản trào ngược. Trong thực quản Barrett, một niêm mạc chuyển sản, cột, tuyến, dạng ruột có đường viền bàn chải và các tế bào hình cốc thay thế biểu mô vảy phân tầng bình thường của thực quản đoạn xa trong giai đoạn liền của viêm thực quản cấp tính khi quá trình lành bệnh diễn ra khi liên tục có axit dạ dày. Béo phì có liên quan đến tăng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến thực quản gấp 16 lần, có thể là do béo phì là một yếu tố góp phần gây trào ngược.

Các khối u ác tính khác của thực quản
Các khối u ác tính ít gặp hơn bao gồm ung thư biểu mô tế bào hình thoi (một biến thể kém biệt hóa của ung thư biểu mô tế bào vảy), u mụn cóc (một biến thể biệt hóa cao của ung thư biểu mô tế bào vảy), giả sarcoma, ung thư biểu mô dạng nhầy bì, ung thư biểu mô tuyến vảy, u hình trụ (ung thư biểu mô nang dạng tuyến) ung thư biểu mô tế bào yến mạch nguyên phát, ung thư biêu mô màng đệm, u carcinoid, sarcoma và u melanin ác tính nguyên phát.

Ung thư di căn chiếm 3% số ung thư thực quản. U melanin và ung thư vú có nhiều khả năng di căn vào thực quản; các loại ung thư khác bao gồm ung thư đầu và cổ, phổi, dạ dày, gan, thận, tuyến tiền liệt, tinh hoàn và xương. Những khối u này thường tạo ra ở các mô liên kết lỏng lẻo xung quanh thực quản, trong khi các bệnh ung thư thực quản nguyên phát bắt đầu ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc.

Triệu chứng và dấu hiệu của ung thư thực quản
Ung thư thực quản giai đoạn sớm có xu hướng không có triệu chứng. Khi lòng thực quản bị co thắt lại khoảng < 14 mm, khó nuốt thường xảy ra. Đầu tiên, bệnh nhân biểu hiện khó nuốt thức ăn rắn, sau đó là thức ăn mềm và cuối cùng thức ăn lỏng và nước bọt; sự tiến triển liên tục này cho thấy khối u đang phát triển hơn là tình trạng vòng đai co thắt, lành tính hoặc hẹp dạ dày. Có thể có đau ngực, thường bắt đầu lan ra lưng.

Sút cân ngay cả khi bệnh nhân vẫn ăn ngon miệng, hầu như là phổ biến. Chèn ép dây thần kinh thanh quản quặt ngược có thể dẫn đến liệt dây thanh quản và khàn tiếng. Chèn ép thần kinh có thể gây đau cột sống, nấc, hoặc liệt cơ hoành. Tràn dịch màng phổi ác tính hoặc di căn phổi có thể gây khó thở. Tình trạng xâm lấn của khối u trong lòng thực quản có thể gây nuốt đau, nôn, nôn ra máu, đại tiện phân đen, thiếu máu thiếu sắt, hít phải và ho. Rò giữa thực quản và khí-phế quản có thể gây ra áp xe phổi và viêm phổi. Các dấu hiệu khác bao gồm hội chứng tĩnh mạch chủ trên, cổ chướng ác tính và đau xương.

Lan rộng đến hạch bạch huyết vùng tĩnh mạch cảnh trong, vùng cổ, thượng đòn, trung thất và ổ bụng. Khối u thường di căn đến phổi và gan và đôi khi đến các vị trí xa (ví dụ như xương, tim, não, tuyến thượng thận, thận, phúc mạc).

Chẩn đoán ung thư thực quản
Nội soi có sinh thiết
Sau đó chụp CT và siêu âm nội soi
Không có xét nghiệm sàng lọc. Bệnh nhân nghi ngờ bị ung thư thực quản nên có nội soi kèm theo xét nghiệm tế bào học và sinh thiết. Mặc dù chụp X-quang thực quản có barit có thể cho thấy một tổn thương tắc nghẽn, nhưng vẫn cần phải nội soi để sinh thiết và chẩn đoán mô bệnh học.

Những bệnh nhân mà ung thư thực quản được xác định cần chụp CT ngực và bụng để xác định mức độ lan rộng khối u. Nếu kết quả CT không thấy di căn, cần phải thực hiện siêu âm nội soi để xác định độ sâu của khối u ở thành thực quản và sự liên quan của hạch bạch huyết theo vùng. Các kết quả thu được giúp hướng dẫn điều trị và giúp xác định tiên lượng.

Nên làm các xét nghiệm máu cơ bản, bao gồm công thức máu, điện giải và chức năng gan.

Tiên lượng
Tiên lượng phụ thuộc rất nhiều vào giai đoạn, nhưng nói chung tiên lượng xấu (tỷ lệ sống 5 năm: < 5%) vì nhiều bệnh nhân có biểu hiện khi bệnh đã tiến triển. Bệnh nhân bị ung thư giới hạn ở niêm mạc có tỷ lệ sống thêm khoảng 80%, tỷ lệ này giảm xuống < 50% khi có tổn thương ở lớp dưới niêm mạc, 20% khi có lan rộng đến lớp cơ dầy, 7% khi phần lan rộng đến các cấu trúc lân cận, và < 3% khi có di căn xa.

Điều trị ung thư thực quản
Phẫu thuật cắt bỏ, thường kết hợp với hóa trị và xạ trị
Liệu pháp miễn dịch cộng với hóa trị liệu cho một số bệnh ung thư tiến triển
Quyết định điều trị ung thư thực quản phụ thuộc vào giai đoạn, kích thước, vị trí khối u và mong muốn của bệnh nhân (nhiều bệnh nhân lựa chọn không dùng các biện pháp điều trị mạnh tay).

Nguyên tắc chung
Bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn 0, I hoặc IIa (xem bảng Phân giai đoạn ung thư thực quản) đáp ứng tốt với phẫu thuật cắt bỏ; hóa trị và xạ trị trước phẫu thuật có thêm lợi ích. Bệnh nhân ở giai đoạn IIb và III có tỷ lệ sống thêm thấp khi phẫu thuật đơn thuần; đáp ứng và tỷ lệ sống thêm được tăng lên nhờ xạ trị và hóa xạ trị trước mổ (tân bổ trợ) để làm giảm thể tích u trước phẫu thuật. Bệnh nhân không thể hoặc không muốn phẫu thuật có thể được hưởng một số lợi ích từ xạ trị và hóa trị. Xạ trị hoặc hóa trị đơn thuần có hiệu quả rất ít. Bệnh nhân bị bệnh giai đoạn IV cần điều trị giảm nhẹ và không nên phẫu thuật.

Phân loại giai đoạn ung thư thực quản*