Viêm Khớp Nhiễm Khuẩn

Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, kể cả những người có tiền sử khỏe mạnh.

Các yếu tố thuận lợi bao gồm:

• Khớp đã có tổn thương sẵn do một số bệnh lí khớp như viêm khớp dạng thấp, thoái hóa, gout, chấn thương, phẫu thuật
• Điều kiện kinh tế và xã hội thấp
• Lạm dụng thuốc
• Uống rượu bia
• Bệnh nhân tiểu đường
• Các thủ thuật can thiệp nội khớp: tiêm thuốc hay châm cứu, thay khớp nhân tạo
• Loét da
• Tuổi cao (trên 80 tuổi)
• Nhiễm HIV/AIDS
• Có ổ nhiễm khuẩn ngoài khớp

Mã bệnh ICD-10: M00.

NGUYÊN NHÂN

Tác nhân gây bệnh:

• Gram dương hiếu khí: Staphylococcus aureus, Steptococci
  thường gặp hơn Pneumococci, Streptococcus pneumonia
• Trực khuẩn Gram âm: Haemophilus influenzea, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia
• Lậu cầu: Neisseria gonorrhoeae
• Não mô cầu: Neisseria meningitides
• Vi trùng lao: Mycobacterium
• Nấm
• Vi khuẩn kị khí

Đường lây nhiễm

• Đường máu: vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn ở da, phần mềm, hô hấp, tiêu hóa, sinh dục, tiết niệu lan truyền theo đường máu xâm nhập vào khớp.
• Đường kế cận là từ ổ nhiễm khuẩn xương hoặc phần mềm cạnh khớp lan vào ổ khớp.
• Vi khuẩn cũng có thể được đưa trực tiếp vào tổ chức khớp do chấn thương, do tiêm khớp/chọc hút dịch khớp hoặc do phẫu thuật chỉnh hình.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Triệu chứng tại khớp

• Đau khớp xuất hiện có tính chất cấp tính, thường đau nhiều, đau nhức kiểu mưng mủ, kèm theo là các biểu hiện của viêm như sưng nóng, tấy đỏ, ấn đau. Hầu hết bệnh nhân có tràn dịch khớp, co cơ và hạn chế vận động khớp. Nhiễm khuẩn khớp ở sâu như khớp háng có thể khó phát hiện do các triệu chứng tại chỗ không rõ ràng và khó xác định tràn dịch khớp.
• Đa phần chỉ ảnh hưởng một khớp (80-85%). Khớp gối và khớp háng là những vị trí hay gặp nhất. Những khớp khác thường gặp khác gồm khớp cổ tay, khuỷu, cổ chân, khớp vai.

Triệu chứng ngoài khớp

• Dấu hiệu toàn thân: bệnh nhân thường sốt cao, có khi đến 40^oC hoặc hơn, có thể rét run. sốt cao có thể không có ở bệnh nhân già yếu, suy giảm miễn dịch hoặc trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
• Biểu hiện khác: nổi hạch ở các vị trí tương ứng, teo cơ do không vận động, có thể thấy dấu vết của ổ nhiễm trùng khởi điểm. Viêm khớp nhiễm khuẩn do một số loại vi khuẩn như lậu cầu, H. influenza, não mô cầu có thể có các biểu hiện ở da hoặc bao gân như viêm bao hoạt dịch gân, ban đỏ, mụn mủ trên da hoặc ban xuất huyết trên da.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm

• Tế bào máu ngoại biên: thường tăng số lượng bạch cầu, tỉ lệ bạch cầu trung tính tăng (30% bệnh nhân có số lượng bạch cầu bình thường)
• Tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng (đa phần > 100 mg/L). Procalcitonin máu có thể tăng (đặc biệt khi có nhiễm khuẩn huyết).
• Cấy máu nhằm phát hiện vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ phục vụ cho điều trị. Khoảng 50% trường hợp nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng cấy máu dương tinh.

Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang quy ước: ít có giá trị chẩn đoán trong giai đoạn sớm. Lúc đầu chỉ thấy hình ảnh sưng nề phần mềm quanh khớp, có thể thấy dấu hiệu của tràn dịch khớp. Giai đoạn tiếp theo có mất chất khoáng đầu xương dưới sụn. Muộn hơn có khe khớp hẹp do sụn khớp bị phá hủy, dấu hiệu bào mòn, huỷ hai đầu xương đối diện (hình ảnh soi gương). Giai đoạn rất muộn có thể có dính, biến dạng khớp.
• Siêu âm khớp: có thể giúp chẩn đoán và theo dõi tràn dịch khớp số lượng ít hoặc đối với những khớp ở sâu và có thể giúp hướng dẫn chọc dò khớp.
• Chụp cắt lớp vi tính (CT scan), cộng hưởng từ (MRI): có tác dụng phát hiện những tràn dịch khớp và tổn thương khớp ở vị trí sâu như khớp háng, hoặc viêm khớp cùng chậu.
• Xạ hình xương: ít khi cần thiết trong viêm khớp mủ đơn thuần, song có thể có ích đối với những khớp ở sâu như khớp háng, vai, cột sống; hoặc khi nghi ngờ có kèm theo cốt tủy viêm.

Chọc hút và xét nghiệm dịch khớp

• Khi nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn, bắt buộc phải chọc dò và xét nghiệm dịch khớp.
• Xét nghiệm số lượng và công thức tế bào: tế bào dịch khớp tăng từ 10.000 đến > 100.000/mm³ (đa phần > 50.000/mm³), đa số là bạch cầu đa nhân trung tính (> 80-90%).
• Xét nghiệm vi sinh: soi tươi, nhuộm Gram, cấy dịch khớp có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh.

Chẩn đoán xác định

• Dựa vào tiền sử, yếu tố thuận lợi, bệnh lí nhiễm khuẩn ở nơi khác
• Bệnh cảnh lâm sàng: thường là viêm ở một khớp có tính chất cấp tính, khớp sưng nóng đỏ và rất đau, hạn chế vận động. Thường gặp khớp gối, khớp háng.
• Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, bạch cầu máu tăng cao, máu lắng tăng, tăng CRP.
• Xét nghiệm dịch khớp: dịch khớp đục hoặc là mủ; số lượng tế bào tăng cao (thường > 50.000/mm³), soi tươi, nhuộm Gram, nuôi cấy có thể dương tính.
• Cấy máu có thể dương tính.

Chẩn đoán nguyên nhân

Chẩn đoán loại vi khuẩn gây bệnh chủ yếu dựa vào các xét nghiệm vi sinh như cấy máu, nhuộm gram, soi tươi và cấy dịch khớp. Trước khi có kết quả vi sinh, việc phán đoán dựa trên loại vi khuẩn thường gặp, ổ nhiễm khuẩn tiên phát nếu có và cơ địa bệnh nhân.

• Tụ cầu (Staphylococcus), đặc biệt là tụ cầu vàng (S. aureus), thường gặp nhất (50-70%), đặc biệt ở những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường và tiêm chích ma túy.
• Liên cầu (Streptococcus), bao gồm cả phế cầu, não mô cầu chiếm khoảng 20-30%, thường trên bệnh nhân có bệnh tự miễn, nhiễm trùng da mạn tính và chấn thương. Lậu cầu hiện nay hiếm gặp hơn trước đây, chù yếu ở người lớn trẻ tuổi
• Trực khuẩn gram âm hiếm gặp hơn (10-15%) như E. coli, thương hàn (Salmonella), trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa), Haemophilus influenza, Burkholderia pseudomallei.

Chẩn đoán phân biệt

• Viêm khớp gút cấp
• Viêm khớp do lao, viêm khớp do virus, nấm, kí sinh trùng
• Viêm khớp phản ứng, thấp khớp cấp
• Đợt tiến triển của các bệnh lí viêm khớp như viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vảy nến, các bệnh mô liên kết
• Cốt tủy viêm
• Chấn thương, tràn máu khớp.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

• Dùng kháng sinh sớm (ngay sau khi làm xét nghiệm vi sinh như cấy máu, cấy dịch khớp). Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch ít nhất trong 2-3 tuần đầu, sau đó chuyển kháng sinh uống nếu có thể. Thời gian dùng kháng sinh từ 4-6 tuần, có thể lâu hơn. Thường phải kết hợp kháng sinh, đặc biệt khi không rõ loại vi khuẩn.
• Kết hợp dùng kháng sinh với chọc hút, dẫn lưu mủ khớp khi cần thiết.
• Bất động khớp tương đối trong vài ngày đầu,sau đó nên cho khớp vận động không tải sớm (tại giường), tránh vận động khớp có tải (đi lại) sớm vì có thể làm tăng nguy cơ tổn thương khớp.
• Giảm đau: khi mới bất đầu dùng kháng sinh nên tránh dùng NSAID (khó theo dõi hiệu quả của kháng sinh). Có thể dùng các thuốc chứa codein, tramadol để giảm đau.

Sử dụng kháng sinh

• Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu thường dựa trên kinh nghiệm, đặc điểm bệnh nhân (yếu tố nguy cơ), tình hình kháng thuốc tại bệnh viện, kết quả soi tươi nhuộm Gram.