Viêm phổi mắc phải tại Bệnh viện và Viêm phổi liên quan đến Thở máy

Viêm phổi mắc phải tại Bệnh viện và Viêm phổi liên quan đến Thở máy (Hospital-Acquired and Ventilator-Associated Pneumonias)

Elsevier Point of Care. Cập nhật ngày 17 tháng 2 năm 2024. Bản quyền Elsevier BV.

Dịch và chú giải: Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Viết tắt: TMC = IV = Tiêm (truyền) tĩnh mạch chậm; TB = IM = Tiêm bắp; SCr=Serum Creatinin = Creatinin huyết thanh; PK/PD: Dược động học/Dược lực học.

Tóm tắt phác đồ chẩn đoán và điều trị

Hành động Khẩn cấp

• Liệu pháp kháng sinh phải được bắt đầu ngay lập tức
• Bệnh nhân có suy hô hấp, nhiễm trùng huyết, hoặc sốc nhiễm trùng cần nhập ICU

Điểm Chính

• Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện là viêm phổi không hiện diện hoặc đang ủ bệnh tại thời điểm nhập viện, xuất hiện 48 giờ hoặc muộn hơn sau thời điểm nhập viện
• Viêm phổi liên quan đến thở máy là một nhóm con của viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, được định nghĩa là viêm phổi xảy ra ở bệnh nhân thở máy 48 giờ hoặc muộn hơn sau khi đặt nội khí quản
• Thường do vi khuẩn gây ra nhưng cũng có thể do virus theo mùa hoặc, ít phổ biến hơn, do nấm
• Chẩn đoán dựa trên tiền sử y khoa toàn diện, kết quả khám thực thể, chụp X-quang ngực, và kết quả cấy máu, xét nghiệm kháng nguyên virus, và nuôi cấy từ đường hô hấp dưới
• Liệu pháp kháng sinh thực nghiệm dựa trên kháng sinh đồ tại địa phương, các yếu tố nguy cơ đối với mầm bệnh kháng thuốc, và mức độ bệnh lý lâm sàng
• Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy kèm với liệu pháp kháng sinh kéo dài có thể gây ra các biến chứng như nhiễm khuẩn và tái nhiễm liên tiếp với các mầm bệnh khác nhau, các biến cố tim mạch, làm trầm trọng thêm các tình trạng phổi đã có, áp xe phổi, và tràn dịch màng phổi
• Các biện pháp phòng ngừa bao gồm phòng ngừa hít sặc vi khuẩn từ khoang miệng-hầu, hỗ trợ thông khí không xâm lấn để tránh thở máy nếu có thể, và các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng

Điểm cần lưu ý

• Liệu pháp kháng sinh kéo dài và thở máy kéo dài làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn liên tiếp và tái nhiễm với các mầm bệnh khác nhau

Thuật ngữ

Làm rõ về Lâm sàng

• Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện là viêm phổi không hiện diện hoặc đang ủ bệnh tại thời điểm nhập viện, xuất hiện 48 giờ hoặc muộn hơn sau thời điểm nhập viện
• Viêm phổi liên quan đến thở máy là viêm phổi xảy ra ở bệnh nhân thở máy hơn 48 giờ sau khi đặt nội khí quản

Phân loại
Theo nguyên nhân

• Vi khuẩn
  • Loại phổ biến nhất
• Virus
  • Ít thường xuyên hơn, thường theo mùa (ví dụ: cúm)
• Nấm
  • Hiếm gặp và thường chỉ giới hạn ở người suy giảm miễn dịch

Theo cơ chế

• Viêm phổi liên quan đến thở máy
  • Ống nội khí quản tạo điều kiện cho vi sinh vật xâm nhập vào đường hô hấp dưới
• Hít sặc
  • Thường thấy với phản xạ nôn giảm, ho suy yếu, hoặc nuốt không phối hợp; an thần và bệnh lý thực quản nền hoặc hệ thần kinh trung ương là nguyên nhân phổ biến
  • Có thể xảy ra trong quá trình đặt nội khí quản

Theo môi trường

• Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện
  • Xảy ra 48 giờ hoặc lâu hơn sau khi nhập viện, thời điểm mà bệnh nhân có thể bị nhiễm hệ vi khuẩn bệnh viện
  • Được phân loại tiếp theo thời điểm khởi phát:
    • Sớm: Trước ngày thứ 5 của nhập viện
    • Muộn: 5 ngày hoặc muộn hơn sau khi nhập viện
• Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế
  • Không còn được công nhận là một thực thể lâm sàng hữu ích. Hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ khuyến cáo không sử dụng phân loại này để hướng dẫn liệu pháp kháng khuẩn cho viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy, và viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
  • Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế trước đây được định nghĩa trong hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ 2005 là viêm phổi xảy ra ở bệnh nhân (và thành viên gia đình họ) đã được chăm sóc y tế nội trú hoặc ngoại trú ở mức độ cao (ví dụ: điều trị IV, lọc máu, chăm sóc vết thương chuyên nghiệp, cư trú tại nhà dưỡng lão)
  • Dựa trên khái niệm rằng việc tiếp xúc với các mầm bệnh kháng nhiều thuốc trong môi trường chăm sóc y tế dẫn đến sự khác biệt về hệ vi sinh gây viêm phổi so với bệnh nhân không có tiếp xúc đáng kể với chăm sóc y tế
  • Kể từ đó, tính hợp lệ của khái niệm này đã bị thách thức và cuối cùng bị bác bỏ bởi các nghiên cứu chất lượng cao về kết quả của bệnh nhân

Chẩn đoán

Biểu hiện Lâm sàng
Tiền sử

• Nhập viện hiện tại (hoặc đặt nội khí quản) trong 48 giờ hoặc lâu hơn trước khi khởi phát triệu chứng
• Triệu chứng phổ biến
  • Sốt khởi phát mới, thường với nhiệt độ cao hơn 38°C
  • Ho có đờm mủ
  • Khó thở mới hoặc làm trầm trọng thêm khó thở mãn tính
  • Mệt mỏi (có thể rất nặng)
  • Buồn nôn, nôn và tiêu chảy
    • Xảy ra ở trẻ em nhưng không nổi bật ở người lớn
  • Người lớn tuổi và bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thể có ít triệu chứng hơn hoặc triệu chứng nhẹ hơn
  • Thay đổi trạng thái tâm thần thường là dấu hiệu đầu tiên của viêm phổi ở bệnh nhân cao tuổi
  • Một số trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi không có bất kỳ dấu hiệu rõ ràng nào của nhiễm trùng
    • Có thể biểu hiện với vấn đề về ăn, không hài lòng và cáu kỉnh

Khám thực thể

• Bệnh nhân có thể biểu hiện với rét run
• Hạ huyết áp có thể xảy ra trong các trường hợp mất nước/giảm thể tích tuần hoàn nhưng cũng gợi ý nhiễm trùng huyết và sự suy sụp tuần hoàn sắp xảy ra
• Nhịp tim nhanh có thể xảy ra do sốt, giảm thể tích tuần hoàn, thiếu oxy máu, hoặc nhiễm trùng huyết với suy sụp tuần hoàn sắp xảy ra
• Nhịp thở nhanh (nhịp thở lớn hơn 20 nhịp mỗi phút ở người lớn) có thể hiện diện; nhịp thở rất nhanh (tức là tỷ lệ lớn hơn 30 nhịp mỗi phút ở người lớn) có thể chỉ ra suy hô hấp sắp xảy ra
• Khi nghe phổi, có thể nghe thấy ran, đặc biệt là ở thùy bị ảnh hưởng
  • Âm thở ống và ran ngáy thường nổi bật
  • Độ rung có thể được phát hiện trong trường hợp đặc chắc dày đặc
  • Có thể có chất tiết mủ trong ống nội khí quản nếu bệnh nhân được đặt nội khí quản
  • Gõ đục có thể xuất hiện trên các vùng đặc chắc hoặc tràn dịch màng phổi liên quan

Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ
Nguyên nhân

• Nguyên nhân phổ biến nhất là vi khuẩn, nhưng virus ngày càng được công nhận; các mầm bệnh nấm không phổ biến trừ ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch
• Tần suất của các mầm bệnh cụ thể có thể thay đổi theo khu vực địa lý
• Vi khuẩn
  • Vi khuẩn hiếu khí gram âm (khoảng 60%-70% các trường hợp)
    • Pseudomonas aeruginosa (20%)
    • Klebsiella pneumoniae (10%)
    • Escherichia coli (5%)
    • Loài Acinetobacter (5%)
    • Loài Enterobacter (5%)
    • Loài Serratia và Stenotrophomonas maltophilia mỗi loại gây ra dưới 5% nhiễm trùng
  • Legionella pneumophila
    • Không phổ biến nhưng đáng chú ý là nguyên nhân thỉnh thoảng gây bùng phát dịch trong các cơ sở y tế do hệ thống ống nước bị nhiễm bẩn
  • Cầu khuẩn gram dương
    • Staphylococcus aureus (đặc biệt là MRSA) (15%-20%)
    • Streptococcus pneumoniae
      • Phổ biến hơn trong viêm phổi mắc phải tại cộng đồng nhưng được phân lập trong khoảng 2% các trường hợp viêm phổi mắc phải tại bệnh viện
  • Nhiễm trùng đa vi khuẩn
    • Tỷ lệ thay đổi rộng rãi
    • Liên quan đến hít sặc và thở máy
    • Tỷ lệ mắc cao hơn ở người lớn mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính
• Virus (thường theo mùa)
  • Cúm
  • Á cúm
  • Adenovirus
  • Virus hợp bào hô hấp
    • Phổ biến hơn ở trẻ em và người lớn suy giảm miễn dịch
• Mầm bệnh nấm
  • Aspergillus fumigatus
    • Thường chỉ gây viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (ví dụ: người nhận ghép nội tạng hoặc tế bào tạo máu, bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính)
    • Thỉnh thoảng là nguyên nhân bùng phát dịch tại bệnh viện liên quan đến ống dẫn khí bị nhiễm bẩn hoặc xây dựng bệnh viện
  • Loài Candida
    • Thường được phân lập từ chất tiết hô hấp nhưng gần như không bao giờ là mầm bệnh phổi thực sự
• Trừ khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ trước khi nhập viện đối với vi sinh vật kháng thuốc (ví dụ: nhập viện gần đây hoặc sử dụng kháng sinh, cư trú tại cơ sở chăm sóc dài hạn), phổ của tác nhân gây bệnh có khả năng phát triển theo thời gian nhập viện
  • Trước 5 ngày (khởi phát sớm), nguyên nhân có khả năng chồng lấp với các mầm bệnh cộng đồng điển hình (ví dụ: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae)
  • Sau 5 ngày (khởi phát muộn), nguyên nhân ngày càng có khả năng phản ánh hệ vi khuẩn bệnh viện
• Các mầm bệnh vi khuẩn kháng nhiều thuốc phổ biến trong viêm phổi mắc phải tại bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy
  • Pseudomonas aeruginosa
    • Kháng thuốc nội tại với nhiều thuốc kháng khuẩn, nhưng kháng thuốc với các tác nhân chống Pseudomonas ngày càng được tìm thấy (ví dụ: 10%-20% kháng cefepime, 15%-35% kháng piperacillin-tazobactam). Kháng thuốc với các β-lactam khác (ví dụ: carbapenem), fluoroquinolone, và aminoglycoside cũng phổ biến
    • Một số chủng chỉ nhạy cảm với polymyxin
  • Loài Acinetobacter
    • Ngày càng kháng thuốc với các thuốc kháng khuẩn thường dùng; 35% đến 60% kháng carbapenem
  • Loài Klebsiella
    • Kháng thuốc nội tại với ampicillin và các aminopenicillin khác
    • Có thể thu được kháng thuốc với cephalosporin và aztreonam
  • Loài Enterobacter
    • Nhiều chủng đột biến để trở nên kháng với hầu hết β-lactam, nhưng chúng thường nhạy cảm với cephalosporin thế hệ thứ tư hoặc carbapenem
  • Streptococcus pneumoniae
    • Nhiều chủng kháng penicillin
    • Một số chủng cũng kháng cephalosporin, macrolid, tetracycline, và clindamycin
    • Tần suất và phân bố của các loài kháng thuốc và các mô hình nhạy cảm kháng khuẩn thay đổi từ cơ sở này sang cơ sở khác; tham khảo kháng sinh đồ của bệnh viện hoặc khu vực để được hỗ trợ trong việc lựa chọn liệu pháp thực nghiệm

Yếu tố nguy cơ và/hoặc liên quan

• Tuổi
  • Phổ biến hơn ở bệnh nhân cao tuổi do tiếp xúc thường xuyên hơn với bệnh viện và các môi trường liên quan
  • Trẻ sơ sinh được chăm sóc trong ICU có nguy cơ tăng cao
• Các yếu tố nguy cơ khác/liên quan
  • Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tiếp xúc với môi trường chăm sóc y tế
    • Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện
      • Nhiễm khuẩn với hệ vi khuẩn bệnh viện
      • Thở máy là một yếu tố nguy cơ bổ sung (viêm phổi liên quan đến thở máy)
        • Đặt nội khí quản khẩn cấp và đặt nội khí quản lặp lại làm tăng nguy cơ
        • Khả năng nhiễm trùng tăng lên theo thời gian thở máy
  • Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tình trạng của bệnh nhân:
    • Phản xạ nôn suy giảm hoặc rối loạn chức năng nuốt (làm tăng hít sặc vi mô và vĩ mô)
      • Đột quỵ, bệnh Parkinson, hoặc các rối loạn thần kinh khác
      • Ý thức suy giảm, bao gồm an thần và thuốc an thần
      • Bệnh phổi mãn tính
      • Ăn qua ống thông dạ dày qua đường miệng hoặc mũi
      • Suy giảm miễn dịch (ví dụ: HIV/AIDS, điều trị ung thư, sử dụng steroid dài hạn)
      • Phẫu thuật lớn (ví dụ: cắt lách, sửa chữa phình động mạch chủ bụng)
      • Chấn thương lớn, đặc biệt là liên quan đến ngực hoặc bụng
      • Bỏng liên quan đến phần trăm lớn diện tích cơ thể
  • Các yếu tố nguy cơ đối với viêm phổi kháng nhiều thuốc:
    • Đối với viêm phổi mắc phải tại bệnh viện:
      • Sử dụng kháng sinh TMC trước đó
    • Đối với viêm phổi liên quan đến thở máy:
      • Sử dụng kháng sinh TMC trong 90 ngày qua
      • Sốc nhiễm trùng đồng thời
      • Hội chứng suy hô hấp cấp tính trước khi khởi phát viêm phổi
      • Liệu pháp thay thế thận cấp tính trước khi khởi phát viêm phổi

Thủ thuật Chẩn đoán
Công cụ chẩn đoán chính

• Chẩn đoán có thể khó khăn, vì viêm phổi mắc phải tại bệnh viện thường xảy ra trong bối cảnh của các tình trạng khác có thể bắt chước hoặc che khuất sự hiện diện của nhiễm trùng phổi (ví dụ: suy tim sung huyết, xẹp phổi, tràn dịch phổi hoặc màng phổi, thuyên tắc phổi, ác tính, hội chứng suy hô hấp cấp tính)
• Hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ 2016 đặt tầm quan trọng mới vào các phương tiện thiết lập chẩn đoán căn nguyên, nhưng không thay đổi các tiêu chí lâm sàng, X-quang, và xét nghiệm khác được nêu trong hướng dẫn 2005
• Tiền sử y khoa toàn diện và khám thực thể để xác định các yếu tố nguy cơ, triệu chứng và phát hiện thể chất gợi ý viêm phổi
• Chụp X-quang ngực để xác định sự hiện diện và mức độ của viêm phổi
  • Siêu âm ngực tại chỗ có thể được sử dụng làm phương pháp thay thế
• Bão hòa oxy động mạch
  • Có thể cho thấy nhu cầu oxy bổ sung
  • Sự suy giảm bão hòa oxy từ các mức đo trước đó hoặc nhu cầu điều chỉnh cài đặt máy thở để duy trì oxy hóa gợi ý viêm phổi chồng lấp hoặc quá trình phổi cấp tính khác
• Xét nghiệm
  • Công thức máu đầy đủ, mức điện giải huyết thanh, và xét nghiệm chức năng thận và gan cho tất cả bệnh nhân để xác định mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng và sự tham gia hệ thống (ví dụ: rối loạn chức năng đa cơ quan)
  • Đo mức khí máu động mạch để quản lý thông khí
  • Cấy máu, đặc biệt là ở bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy
    • Hiệu suất thấp, nhưng kết quả dương tính hướng dẫn quản lý kháng sinh
    • Khoảng 15% bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy có kết quả cấy máu dương tính
    • Khoảng 25% trong số này bắt nguồn từ một vị trí nhiễm trùng khác, cho thấy một nguồn thay thế hoặc nguồn nhiễm trùng thứ hai
    • Kết quả cấy máu dương tính liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn
  • Cấy vi khuẩn từ chất tiết đường hô hấp sâu được khuyến nghị
    • Hướng dẫn hiện tại của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ ưu tiên các phương pháp không xâm lấn để lấy mẫu bệnh phẩm (ví dụ: hút qua ống nội khí quản ở bệnh nhân thở máy, đờm tự nhiên hoặc khích thích, hút qua mũi-khí quản)
    • Nuôi cấy bán định lượng chất tiết đường hô hấp không được khuyến nghị ở bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi liên quan đến thở máy
  • Xét nghiệm kháng nguyên nhanh và nuôi cấy tế bào virus nếu nghi ngờ viêm phổi do virus (ví dụ: liên quan theo mùa, bùng phát dịch tại bệnh viện, suy giảm miễn dịch)
  • Hướng dẫn của Châu Âu khuyến nghị phân tích định lượng bệnh phẩm, phân tích PCR, thu được bằng kỹ thuật xâm lấn hoặc không xâm lấn
  • Xét nghiệm kháng nguyên Legionella trong nước tiểu khi Legionella pneumophila được nghi ngờ là tác nhân gây bệnh (ở những nơi vi sinh vật hiện diện trong hệ thống nước của bệnh viện hoặc viện dưỡng lão, hoặc khi có xây dựng đang diễn ra)
  • Việc sử dụng mức chất chỉ điểm sinh học trong huyết thanh (ví dụ: protein C-reactive, procalcitonin, copeptin, midregional pro-A-type natriuretic peptide) để chẩn đoán viêm phổi mắc phải tại bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan đến thở máy không được khuyến nghị bởi hướng dẫn hiện tại của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ
    • Tuy nhiên, hướng dẫn gợi ý rằng việc theo dõi mức procalcitonin có thể giảm thời gian sử dụng kháng sinh trong một số trường hợp nếu đang xem xét các phác đồ kháng sinh dài hơn
  • Đối với bệnh nhân có tràn dịch màng phổi đáng kể, hãy xem xét chọc dịch màng phổi chẩn đoán, đặc biệt nếu bệnh nhân không cải thiện hoặc xấu đi sau 48 giờ dùng kháng sinh

Xét nghiệm

• Công thức máu đầy đủ
  • Tăng bạch cầu gợi ý nhiễm trùng, nhưng nhiễm trùng ở các vị trí khác (ví dụ: đường tiết niệu, ống thông mạch máu) có thể gây nhiễu
  • Giảm bạch cầu báo hiệu nhiễm trùng huyết sắp xảy ra và dự đoán kết quả xấu
• Mức procalcitonin huyết thanh
  • Lấy mẫu cơ bản; lặp lại nếu đang xem xét sử dụng kháng sinh lâu hơn 8 ngày
  • Bình thường hóa mức, kết hợp với cải thiện lâm sàng, hỗ trợ việc ngừng kháng sinh
• Khí máu động mạch
  • Không thường xuyên được sử dụng để hướng dẫn liệu pháp oxy; ở nhiều bệnh nhân, chỉ cần đo độ bão hòa oxy bằng mạch đập là đủ
  • Được khuyến nghị nếu có lo ngại về rối loạn acid-base chuyển hóa hoặc hô hấp
  • Nhiễm toan hô hấp (pH dưới 7.25) với PaCO₂ tăng cao cho thấy suy hô hấp sắp xảy ra
• Cấy máu
  • Cho bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại bệnh viện nặng và viêm phổi liên quan đến thở máy
  • Có thể giúp ích trong chẩn đoán căn nguyên
  • Độ nhạy thấp (dưới 20%) và độ đặc hiệu
• Nhuộm Gram và nuôi cấy chất tiết đường hô hấp
  • Nhuộm Gram sẽ không giúp xác định nhiễm trùng so với nhiễm khuẩn nhưng các thông số lâm sàng sẽ giúp ích
  • Hướng dẫn hiện tại của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ ưu tiên các phương tiện không xâm lấn để lấy mẫu bệnh phẩm hơn là nội soi phế quản
  • Đờm khạc ra dễ lấy nhất, nhưng có thể không phản ánh chính xác chất tiết của đường hô hấp dưới
    • Không có khả năng phân biệt các mầm bệnh nhu mô thực sự khỏi vi khuẩn định cư ở khí quản và đường hô hấp trên có thể dẫn đến liệu pháp kháng sinh nhiều hơn hoặc liệu pháp kháng sinh phổ rộng hơn mức cần thiết
    • Xem xét kỹ kết quả nhuộm Gram (tức là tìm bạch cầu trung tính và đánh giá số lượng và hình thái của vi khuẩn) cùng với tương quan lâm sàng có thể dẫn đến giải thích chính xác hơn về kết quả nuôi cấy để xác định liệu vi sinh vật được nuôi cấy là mầm bệnh thực sự hay là vi khuẩn định cư
  • Hút nội khí quản để lấy mẫu sâu ở bệnh nhân đặt nội khí quản
    • Nuôi cấy bán định lượng được báo cáo là phát triển nhẹ, trung bình, hoặc nặng
  • Rửa phế quản-phế nang có thể được thực hiện nếu không thể lấy mẫu đờm đầy đủ, để cho phép nuôi cấy định lượng chất tiết đường hô hấp dưới
    • Một số chuyên gia khuyến nghị lấy mẫu xâm lấn để tránh tiếp xúc với kháng sinh ở bệnh nhân có kết quả nuôi cấy đờm âm tính hoặc dưới giới hạn tham chiếu; tuy nhiên, không có sự đồng thuận phổ quát về thực hành này
  • Ở bệnh nhân được làm xét nghiệm xâm lấn, kết quả nuôi cấy định lượng có thể được giải thích như sau:
    • Đối với rửa phế quản nội soi, ngưỡng chẩn đoán nhiễm trùng thường là 10⁴ hoặc 10⁵ CFU/mL
    • Đối với mẫu bàn chải được bảo vệ, ngưỡng thông thường là 10³ CFU/mL
  • Nuôi cấy chất tiết hô hấp vô trùng (không có liệu pháp kháng sinh mới trong 48 giờ qua) có khả năng loại trừ viêm phổi do vi khuẩn, nhưng không loại trừ nhiễm trùng do virus hoặc Legionella
• Xét nghiệm kháng nguyên Legionella trong nước tiểu
  • Phát hiện huyết thanh nhóm 1, gây ra hầu hết các trường hợp lâm sàng (lên đến 80%)
• Xét nghiệm kháng nguyên nhanh cho cúm
  • Phân tích từ ngoáy mũi họng, ngoáy họng, rửa mũi, hoặc hút
  • Kết quả có trong 30 phút hoặc sớm hơn
  • Phát hiện cúm A hoặc B với độ nhạy 60% đến 80% và độ đặc hiệu 90% đến 95%
• Xét nghiệm kháng nguyên nhanh cho virus hợp bào hô hấp
  • Phân tích từ ngoáy mũi họng, ngoáy họng, rửa mũi, hoặc hút
  • Kết quả có trong 30 phút hoặc sớm hơn
  • 80% đến 90% nhạy ở trẻ nhỏ; ít nhạy hơn ở trẻ lớn, thanh thiếu niên, và người lớn
• Nuôi cấy tế bào virus
  • Ngoáy mũi họng, ngoáy họng, rửa mũi họng hoặc phế quản, hút mũi hoặc nội khí quản, hoặc đờm khạc ra
  • Kết quả có sau 2 đến 10 ngày
  • Hiếm khi được thực hiện trừ khi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Có thể bổ sung cho xét nghiệm thông thường cho cúm hoặc virus hợp bào hô hấp nếu chẩn đoán được nghi ngờ mạnh và kết quả xét nghiệm kháng nguyên nhanh âm tính hoặc không xác định
  • Bảng PCR đa mồi ngày càng được sử dụng để đánh giá nhanh các virus và vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp trên phổ biến nhất cũng như các gen kháng kháng sinh

Chẩn đoán hình ảnh

• Chụp X-quang ngực
  • Được khuyến nghị cho tất cả bệnh nhân
  • Xét nghiệm ưu tiên để chẩn đoán viêm phổi; các góc sau-trước và bên được ưu tiên. Tuy nhiên, các góc nhìn này thường không thể thực hiện được ở bệnh nhân đặt nội khí quản và nhiều bệnh nhân không đặt nội khí quản nghi ngờ viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, vì chúng không thể được thực hiện bằng máy X-quang di động
  • Có thể cho thấy sự thâm nhiễm mới hoặc tiến triển
    • Đám mờ không đều rõ ràng ở một số bệnh nhân
    • Đặc chắc dày đặc thường không rõ ràng
  • Cho thấy liệu viêm phổi là đơn thùy hay đa thùy
  • Phát hiện các biến chứng như tràn dịch hoặc hình hang
  • Nhiều bệnh nhân có các tình trạng đồng thời và gây nhiễu (ví dụ: hội chứng suy hô hấp cấp tính, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi) làm cho việc phát hiện viêm phổi chồng lấp khó khăn
• Siêu âm phổi
  • Lựa chọn thay thế chính xác cho chụp X-quang ngực có thể được thực hiện tại giường bệnh ở bệnh nhân nặng
  • Có thể được sử dụng làm phương tiện bổ trợ để chẩn đoán viêm phổi, đặc biệt là ở bệnh nhân có bất thường X-quang ngực ban đầu

Hình 1: Viêm phế quản phổi mắc phải tại bệnh viện.