Viêm Xương Tủy Nhiễm Khuẩn

Đại cương

Viêm xương tủy (Osteomyelitis), hay còn gọi là cốt tủy viêm, là môt bệnh nhiễm trùng của xương (vỏ hoặc tủy xương), có thể là cấp tính hoặc mạn tính, do nhiều loại vi sinh vật gây nên, nhưng thường gặp nhất là vi khuấn.

Phân loại:

• Viêm xương tủy cấp tính: từ đường máu và từ đường kế cận.
• Viêm xương tủy mạn tính: xảy ra sau viêm xương tủy cấp tính đường máu.

Nguyên nhân

Tác nhân gây bệnh

• Thường gặp nhất là tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)
• Các vi khuẩn thường gặp khác: Enterobacteriacea,liên cầu khuẩn tan huyết nhóm B (Streptococci), Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli.
• Vi trùng lao hay nấm thường gặp ở những bệnh nhân AIDS hay suy giảm miễn dịch
• Các nguyên nhân thường gặp theo tuổi:

+ Trẻ nhỏ ≤ 1 tuổi: Group B streptococci, Staphylococcus aureus, Escherichia coli

+ Trẻ em từ 1-16 tuổi: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophylus influenza

+ Người lớn ≥ 17 tuổi: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Escherichia coli, Coagulase negative staphylococci.

• Các nguyên nhân gây bệnh theo tình trạng lâm sàng:

+ Vết thương do bị cắn: Streptocci, vi khuẩn kỵ khí, Pasteurela multocida, Eikenella corrodens

+ Loét do tì đè: Streptococci, Enterococci, vi khuẩn kỵ khí

+ Nhiễm trùng bệnh viện: Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteria

Yếu tố nguy cơ

Nhiễm trùng da kéo dài, bệnh tiểu đường không được kiểm soát, các yếu tố làm cho máu lưu thông kém (xơ vữa động mạch, huyết áp cao, hút thuốc lá, cholesterol máu cao và bệnh tiều đường), suy giảm miễn dịch, khớp giả, việc sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch, ung thư.

Chẩn đoán

Lâm sàng

• Viêm xương tủy đường máu: biểu hiện hội chứng viêm (sốt, rét run, mệt mỏi…). Biểu hiện đau không rõ ràng, thường chỉ thấy hơi sưng nề tại vùng đau. Muộn hơn thấy có khối sưng, nóng, đỏ, đau rõ, giống như một viêm cơ, vùng khớp lân cận sưng nề. Chọc dò có thể thấy mủ, nuôi cấy vi khuẩn thấy đa số là tụ cầu vàng.
• Viêm xương tủy đường kế cận: sau mổ, sau gãy xương hở… từ ngày thứ 4, 5 trở đi, bệnh nhân tiếp tục sốt cao, rét run. Đau nhức tạiổ gãy hoặc tại vết thương, đau ngày càng tăng. Căng nề, tay đỏ lan tỏa tại vết thương hay vết mổ, chảy mủ thối qua vết thương, vết mổ.
• Viêm xương tủy mạn tính: xảy ra sau viêm xương tủy cấp không được điều trị triệt để, bệnh tái phát từng đợt với đặc trưng là lỗ dò và xương chết.

Cận lâm sàng

• Xét nghiệm máu: trong viêm xương tủy cấp thường có tăng bạch cầu (viêm xương tủy mạn tính bạch cầu máu thường bình thường). Tốc độ máu lắng và protein Cphản ứng (CRP) thường tăng cao.
• X-quang: hình ảnh hủy xương và phản ứng màng xương. Tổn thương trên X-quang thường chỉ rõ khi nhiễm trùng đã có từ 10-14 ngày. X-quang bình thường không loại trừ chẩn đoán viêm tủy xương.

–  Xạ hình xương: có ích trong chẩn đoán sớm viêm xương tủy cấp. Thường làm xạ hình xương ba pha. Thuốc sử dụng là Technecium-99, được tích lũy trong vị trí gia tăng lưu lượng máu và hình thành xương phản ứng.

–  Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và chụp cộng hưởng từ (MRI)

rất có giá trị trong chẩn đoán và đánh giá của viêm tủy xương.

–    Định danh vi khuẩn:

+  Sinh thiết mô xương viêm là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm tủy xương và để lựa chọn một loại kháng sinh phù hợp

+ Cần thiết phải cấy máu, cấy mủ hoặc các vật cấy ghép vào cơ thể và cần nuôi cấy trên môi trường kị khí.

Chẩn đoán xác định

• Chẩn đoán trên lâm sàng thường dựa trên triệu chứng, xét nghiệm, X-quang xương và các xét nghiệm vi
• Chẩn đoán chắc chắn dựa trên sinh thiết mô xương.

Chẩn đoán phân biệt

• U xương
• Hoại tử vô khuẩn
• Ung thư di căn xương
• Sarcoma xương.

Điều trị

Nguyên tắc chung

• Chẩn đoán bệnh sớm, dùng kháng sinh thích hợp kịp thời

hạn chế bệnh nhiễm trùng máu, hoại tử xương.

• Thuốc kháng sinh phải được sử dụng sau khi lấy mẫu máu từ mẫu máu, áp-xe và áp mô xương cấy, nhuộm gram và định danh vi khuẩn.
• Cần phải lựa chọn kháng sinh thích hợp dựa trên các yếu tố dịch tễ học của cộng đồng, nguồn gốc nhiễm trùng (cộng đồng hoặc bệnh viện), tình trạng gen của bệnh nhân, nguyên nhân chính của viêm tủy xương, tính nhạy cảm của vi khuẩn được nuôi cấy và mứcđộ của viêm xương.
• Thời gian đề nghị điều trị kháng vi trùng thường là 6-12 tuần. Tuy nhiên, điều trị phải được cá nhân hóa cho từng bệnh nhân theo đáp ứng lâm sàng, tiến triển bệnh, tính đề kháng kháng sinh của sinh vật gây bệnh và sự có mặt hoặc không có vật cấy ghép.
• Điều trị bằng phẫu thuật cần được xem xét khi có sự hình thành áp-xe hoặc bằng chứng của hoại tử, hoặc khi bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc kháng sinh. Phẫu thuật bao gồm dẫn lưu mủ và tổ chức hoại tử, loại bỏ các vật cấy ghép vào cơ thể.
• Cải thiện tình hạng dinh dưỡng, ngưng hút thuốc lá, kiểm soát nồng độ đường huyết, và phục hồi tưới máu là rất cần thiết cho điều trị bệnh nhân viêm tủy xương mạn tính.

Điều trị đặc hiệu

Giai đoạn đầu: lựa chọn kháng sinh dựa theo kinh nghiệm, Staphylococcus aureus là nguyên nhân hàng đầu:

• Tụ cầu nhạy cảm với methicillin (MSSA):

+ Nafcillin 2 g mỗi 4 giờ

+ Hoặc cefazolin 2 g mỗi 8 giờ