Virus viêm gan B: Tổng quan về điều trị

Virus viêm gan B (HBV) là một loại virus DNA sợi kép thuộc họ hepadnavirus. Nhiễm HBV là một vấn đề sức khỏe cộng đồng toàn cầu. Người ta ước tính rằng có hơn 250 triệu người mang HBV trên thế giới, trong đó có khoảng 600.000 người chết hàng năm do bệnh gan liên quan đến HBV.

Phần tổng quan chủ đề sau đây sẽ tóm tắt các vấn đề liên quan đến việc quản lý nhiễm HBV. Các khuyến nghị dưới đây nhìn chung nhất quán với các hướng dẫn từ hướng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu Gan Châu Âu (EASL), hướng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu Gan Châu Á-Thái Bình Dương và Hướng dẫn Thực hành của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ (AASLD) [1-3]. Các quyết định lâm sàng liên quan đến từng bệnh nhân phải dựa trên thông tin lâm sàng và kết quả xét nghiệm cụ thể của từng bệnh nhân.

Các đánh giá chủ đề thảo luận về việc quản lý phụ nữ mang thai và trẻ em bị nhiễm HBV, cũng như các dữ liệu hỗ trợ phần này, được trình bày riêng.

Tác giả: Anna SF Lok, MD; Bs Lê Đình Sáng dịch. Bản quyền thuộc Uptodate. Nội dung cập nhật đến ngày 19 tháng 2 2024.

NHIỄM TRÙNG CẤP TÍNH

Chẩn đoán nhiễm HBV cấp tính dựa trên việc phát hiện kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) và kháng thể globulin miễn dịch M (IgM) đối với kháng nguyên lõi viêm gan B (anti-HBc) (bảng 1A-B và hình 1). Điều trị HBV cấp tính phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng. Tuy nhiên, cần thực hiện các biện pháp thích hợp để ngăn ngừa nhiễm trùng ở tất cả những người tiếp xúc phơi nhiễm, đồng thời nên tiêm globulin miễn dịch viêm gan B và vắc xin viêm gan B cho tất cả những người trong gia đình và những người tiếp xúc qua đường tình dục chưa được biết là có miễn dịch. 

Hình 1. Phản ứng huyết thanh đối với nhiễm virus viêm gan B

Đối với hầu hết bệnh nhân, điều trị chủ yếu là hỗ trợ. Khả năng suy gan do HBV cấp tính là dưới 1% và ở người lớn có hệ miễn dịch bình thường, khả năng tiến triển thành nhiễm HBV mạn tính là dưới 5% [4]. Có những phân nhóm bệnh nhân được biết có tiên lượng tương đối xấu hơn (ví dụ, bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, bị nhiễm đồng thời viêm gan C hoặc virus gây suy giảm miễn dịch ở người [HCV hoặc HIV], có bệnh gan từ trước hoặc là người lớn tuổi), nhưng vai trò của Liệu pháp kháng virus cho những bệnh nhân này vẫn chưa ổn định vì có rất ít nghiên cứu đề cập đến lợi ích của nó trong quá trình nhiễm trùng cấp tính.

Theo nguyên tắc chung, chúng tôi điều trị cho những bệnh nhân có tình trạng bệnh nặng hoặc kéo dài (ví dụ, những người có rối loạn đông máu [tỷ lệ bình thường hóa quốc tế (INR) >1,5], những người có triệu chứng dai dẳng hoặc vàng da rõ rệt [bilirubin >3 mg/dL] đối với hơn bốn tuần sau khi trình bày) [3]. Chúng tôi cũng điều trị cho những bệnh nhân bị suy gan cấp tính do HBV để giảm khả năng tái nhiễm sau ghép gan, nếu việc ghép gan trở nên cần thiết.

Đối với những người cần điều trị, tenofovir hoặc entecavir là những lựa chọn có thể chấp nhận được dưới dạng đơn trị liệu. Có thể ngừng điều trị sau khi xác nhận rằng bệnh nhân đã loại bỏ HBsAg (hai xét nghiệm liên tiếp cách nhau 4 tuần). Lamivudine hoặc telbivudine cũng có thể được sử dụng vì thời gian điều trị thường ngắn. Tuy nhiên, vì các đợt cấp nặng của HBV mạn tính ở những bệnh nhân chưa được chẩn đoán trước đó có thể khó phân biệt với HBV cấp tính, nên tenofovir hoặc entecavir được ưu tiên hơn. Adefovir thường không được sử dụng do hoạt tính kháng virus yếu và nên tránh sử dụng interferon vì nguy cơ nhiễm khuẩn và làm tăng thêm tình trạng viêm hoại tử gan ở bệnh nhân viêm gan nặng hoặc suy gan cấp tính.

VIÊM GAN B MÃN TÍNH

Chẩn đoán nhiễm HBV mạn tính dựa trên sự tồn tại của kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) trong hơn sáu tháng. Một số yếu tố nguy cơ nhiễm HBV đã được xác định, cung cấp cơ sở cho việc sàng lọc (bảng 2 và bảng 3) [3,5-7]. Một cuộc thảo luận chi tiết hơn về sàng lọc và chẩn đoán HBV được tìm thấy ở nơi khác. 

Việc quản lý nhiễm HBV mạn tính rất phức tạp và phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm các biến số lâm sàng (ví dụ, có hay không có viêm gan và/hoặc xơ gan), đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân đối với nhiễm trùng (ví dụ, tình trạng kháng nguyên viêm gan B e [HBeAg]) , các yếu tố virus học (ví dụ: tải lượng virus HBV và kiểu gen) và các yếu tố nguy cơ tiến triển bệnh (ví dụ: tuổi >40 và tiền sử gia đình mắc ung thư biểu mô tế bào gan).

Đánh giá ban đầu

Cách tiếp cận chung  —  Đánh giá ban đầu đối với bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính nên bao gồm (bảng 4):

●Hỏi bệnh sử và khám thực thể, nhấn mạnh: các yếu tố nguy cơ đồng nhiễm virus viêm gan C (HCV), virus viêm gan delta (HDV) và/hoặc HIV; sử dụng rượu; tiền sử gia đình nhiễm HBV và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC); và các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh xơ gan.

●Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, bao gồm: công thức máu toàn phần và tiểu cầu, xét nghiệm hóa học gan (aspartate aminotransferase [AST], alanine aminotransferase [ALT], bilirubin toàn phần, phosphatase kiềm, albumin), tỷ lệ bình thường hóa quốc tế (INR) và xét nghiệm sao chép HBV (HBeAg, kháng thể kháng HBeAg [anti-HBe], HBV DNA). Nên thực hiện xét nghiệm khả năng miễn dịch với virus viêm gan A (HAV) bằng kháng thể HAV immunoglobulin G (IgG) ở những bệnh nhân chưa được biết là có miễn dịch.

●Đánh giá các nguyên nhân khác gây ra bệnh gan (ví dụ, bệnh nhiễm sắc tố sắt mô, HCV, HDV) bằng cách xét nghiệm sắt, tổng khả năng liên kết sắt, ferritin và kháng thể HCV ở tất cả bệnh nhân. Đối với HDV, chúng tôi sàng lọc những bệnh nhân có tiền sử tiêm chích ma túy và những người di cư từ các quốc gia nơi HDV phổ biến (ví dụ: các quốc gia Nam hoặc Đông Âu); tuy nhiên, các chuyên gia khác đề nghị sàng lọc HDV một lần ở tất cả bệnh nhân viêm gan B mạn tính.