Xói mòn mảng xơ vữa: Chẩn đoán mới và tiềm năng điều trị trên bệnh nhân hội chứng vành cấp

PHẠM ĐẶNG DUY QUANG*

NGUYỄN THANH HIỀN

*Khoa Tim mạch can thiệp BV Đại học Y Dược

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới, bệnh tim thiếu máu cục bộ là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Bệnh nhân hội chứng vành cấp có biểu hiện lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu bệnh rất đa dạng ^[1]. Huyết khối trong lòng mạch vành từng được nghĩ hầu như do nứt vỡ mảng xơ vữa, tuy nhiên bệnh nhân hội chứng vành cấp thực tế có nhiều dạng sang thương đích khác nhau ^{[2, 3, 4]}. Cơ chế sinh bệnh học thường gặp thứ hai, xói mòn mảng xơ vữa, được mô tả ban đầu từ tử thiết bệnh nhân đột tử và bệnh nhân tử vong sau nhồi máu cơ tim cấp, sau đó được xác nhận nhiều hơn gần đây nhờ các phương tiện hình ảnh học nội mạch vành ^{[2, 5, 6, 7]}.

Về lý thuyết, có 3 cơ chế gây hội chứng vành cấp đã được đề xuất gồm: (1) Nứt vỡ mảng xơ vữa, cơ chế thường gặp nhất, thường là biến chứng của mảng xơ vữa có lõi giàu lipid, lớp phủ xơ bề mặt mỏng (Hình 1), khi vỡ gây hoạt hóa tiểu cầu và thành lập huyết khối, nhưng đôi khi xảy ra ở vị trí xơ vữa có nốt vôi hoá bên dưới, (2) Xói mòn mảng xơ vữa, trong đó huyết khối thành lập ở vùng nội mạc bị bóc mòn cạnh mảng xơ vữa, không có hiện tượng vỡ lớp phủ xơ bề mặt mảng xơ vữa, (3) Hội chứng vành cấp xảy ra không có hình thành huyết khối. Một số tác giả phân nốt vôi hoá là sang thương gây huyết khối cấp riêng, không thuộc nhóm nứt vỡ mảng xơ vữa – như vậy có 3 cơ chế tạo huyết khối cấp: nứt vỡ mảng xơ vữa, nốt vôi hoá, xói mòn mảng xơ vữa (Hình 1).

Mặc dù sinh lý bệnh của nứt vỡ mảng xơ vữa đã được tìm hiểu kỹ, cơ chế gây ra xói mòn mảng xơ vữa thì lại chưa ^[8]. Các biện pháp điều trị thuốc hiện nay đãchứng minh giúp “ổn định” mảng xơ vữa, vì vậy cơ chế của xói mòn mảng xơ vữa được tập trung tìm hiểu những năm gần đây do có thể góp phần ngày càng nhiều vào cơ chế gây hội chứng vành cấp.

II. DỊCH TỄ

Một trong những nghiên cứu đầu tiên được thực hiện bởi van der Walvà cộng sự ^[5] ghi nhận trên tử thiết 20 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp: 12 bệnh nhân do vỡ mảng xơ vữa, 8 bệnh nhân do xói mòn mảng xơ vữa không vỡ. Một mô tả loạt ca 50 bệnh nhân đột tửsau đó cho thấy tỉ lệ xói mòn mảng xơ vữa chiếm 44%, nứt vỡ mảng xơ vữa chiếm 56% bệnh nhân^[6]. Một trong những nghiên cứu lớn nhất thực hiện bởi Arbustini và cộng sự ^[7], trên 300 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, ghi nhận 98% bệnh nhân có hình thành huyết khối cấp, 25% bệnh nhân xói mòn mảng xơ vữa, trong đó nữ (37,4%) chiếm nhiều hơn nam (18,5%), không khác biệt đáng kể về vị trí hay phân bố vùng nhồi máu và huyết khối. Nhìn chung, có 11 nghiên cứu tử thiết cho đến nay đã mô tả về xói mòn mảng xơ vữa (Bảng 1), gộp chung lại, tần suất xói mòn mảng xơ vữa gây huyết khối mạch vành chiếm 31% ^[14].

Hình 1: Trên, bên trái: Nứt vỡ mảng xơ vữa, cho thấy lớp phủ xơ bị vỡ kèm huyết khối (Th) lòng mạch, lõi hoại tử (NC) lớn thông với lòng mạch máu. Trên, ở giữa: Xói mòn mảng xơ vữa ở sang thương giàu proteoglycans và tế bào cơ trơn, huyết khối (Th) bám vào vùng bị mất nội mạc, những sang thương này có ít tế bào viêm, ít bạch cầu đơn nhân. Trên, bên phải: nốt vôi hoá chồi vào lòng mạch thông qua lớp phủ xơ bị nứt. Dưới: sơ đồ đặc điểm khác biệt giữa nứt vỡ mảng xơ vữa và xói mòn mảng xơ vữa. Theo Virmani và cs., Peter Libby và cs.^[10]

Bảng 1: Các nghiên cứu dựa trên giải phẫu bệnh mảng xơ vữa xói mòn và đặc điểm bệnh nhân (theo White và cs. ^[14])

III.  SINH LÝ BỆNH

Không như nứt vỡ mảng xơ vữa, xói mòn mảng xơ vữa chưa được miêu tả kĩ ^[14]. Nhìn chung, xói mòn mảng xơ vữa xảy ra ở những sang thương giàu proteoglycans, cơ trơn mà mất đi lớp nội mạc. Quá trình xói mòn diễn tiến có thể theo 2 bước (hình 2). Bước đầu tiên, do xáo trộn dòng máu quanh mảng xơ vữa, thụ thể toll-like receptor 2 được hoạt hóa dẫn đến chết tế bào nội mạc, mất lớp nội mạc trên bề mặt mảng xơ vữa. Bước tiếp theo, bẫy ngoại bào bạch cầu đa nhân trung tính hình thành trên bề mặt lòng mạch bị mất nội mạc, hoạt hóa hình thành huyết khối, trong đó các tế bào miễn dịch thích ứng như T CD8+ có thể góp phần xói mòn. Cơ chế này khác với với cơ chế bệnh của nứt vỡ mảng xơ vữa, gồm kích hoạt quá trình viêm tại chỗ và toàn thân, huyết khối kích hoạt bởi yếu tố mô, tham gia chủ yếu của đại thực bào hơn bạch cầu đa nhân ^{[1, 21]}.

Xói mòn mảng xơ vữa có vẻ có liên quan chủ yếu với huyết khối trắng giàu tiểu cầu, khác với nứt vỡ mảng xơ vữa kích hoạt dòng thác đông máu tạo huyết khối hỗn hợp đỏ (giàu fibrin/hồng cầu) và trắng (giàu tiểu cầu) ^[12,13]. Khảo sát trong lòng mạch ở những bệnh nhân tiêu sợi huyết thành công cho thấy thành phần chủ yếu của huyết khối tồn lưu đối với xói mòn mảng xơ vữa là tiểu cầu, đối với nứt vỡ mảng xơ vữa là hồng cầu ^[30]

Hình 2: Hình biểu diễn các cơ chế sinh lý bệnh có thể gây xói mòn mảng xơ vữa (từ Quillard và cs. [21]).

PAMPs: pathogen-associated molecular patterns; DAMPs: danger-associated molecular patterns; TLR2: Toll-like receptor-2; MMP: matrix metalloproteinase; HOCl: hypochlorous acid; MPO: myeloperoxidase; NETs: bẫy ngoại bào bạch cầu đa nhân trung tính.

IV. Tiếp cận chẩn đoán

Nhờ sự tiến bộ của hình ảnh học nội mạch, ngày nay chúng ta có thể đánh giá chi tiết và hiểu bản chất giải phẫu nội mạch tốt hơn, giúp liên kết những ghi nhận hình ảnh thu được và biểu hiện lâm sàng.Hình ảnh cắt lớp quang kết mạch vành (OCT) có khả năng phân giải 10-20 micromet giúp chúng ta “nhìn thấy” được trực tiếp đặc điểm vi thể của mảng xơ vữa, gồm lớp phủ xơ, vi mạch, huyết khối, tế bào viêm, tinh thể cholesterol bên cạnh hình dạng mảng xơ vữa đại thể. Đôi khi huyết khối làm hạn chế đánh giá mảng xơ vữa tại sang thương đích, hút huyết khối hay dùng thuốc kháng huyết khối vài ngày có thể cải thiện khả năng đánh giá.