Vai trò của xét nghiệm Lactat trong thực hành ICU

Lactate là một thông số trao đổi chất quan trọng có truyền thống liên quan đến giảm tưới máu mô và thiếu oxy trong rối loạn chức năng tuần hoàn cấp tính [1- 4]. Trên thực tế, tăng lactate máu dai dẳng là yếu tố tiên lượng bất lợi một cách mạnh mẽ trong các trạng thái sốc, và ngược lại, việc giảm nồng độ lactate trong quá trình hồi sức được cho là có liên quan đến sự thay đổi của phục hồi và được coi là một dấu hiệu của tái tưới máu [5-9]. Vì những lý do này, đánh giá mức độ lactate máu được khuyến nghị là một phần cơ bản trong việc theo dõi bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng. Hơn nữa, tăng lactate máu đã được đưa vào định nghĩa sốc nhiễm trùng mới nhất [10] và được đề xuất như một mục tiêu hồi sức của Chiến dịch sống còn trong Nhiễm trùng huyết (SSC) [11].

Trong chương này, chúng ta sẽ xem xét cơ sở sinh lý của việc tạo và thanh thải lactate, các yếu tố quyết định chính của nó trong các trạng thái sốc và cung cấp một số manh mối để hỗ trợ cho việc giải thích mức độ lactate ở bệnh nhân bị bệnh nặng.

HÌNH THÀNH LACTATE KỴ KHÍ

Lactate được sản xuất trong tất cả các tế bào của con người như là một phần của việc xử lý glucose nội bào [12 .14]. Sự chuyển hóa glucose thành hai phân tử pyruvate tạo ra hai phân tử adenosine triphosphate (ATP) ròng và không cần oxy (O2), do đó được gọi là ly giải đường kỵ khí. Pyruvate có thể được chuyển hóa qua các con đường khác nhau, sự chuyển hóa có liên quan nhất của nó là thành lactate bởi lactate dehydrogenase (LDH) hoặc chu trình Krebs của ty thể tùy thuộc vào hoạt động của phức hợp pyruvate dehydrogenase (PDH) và tính sẵn có của O2. Việc chuyển đổi pyruvate thành lactate tái tạo nicotinamide adenine dinucleotide (NAD), một đồng yếu tố chính để duy trì sự ly giải đường[12].

Ly giải đường kỵ khí là cơ chế mà các tế bào bị giảm tưới máu có thể tạo ra ATP, và tốc độ của nó có thể tăng lên nhiều lần bù cho đến một lúc nào đó sự suy giảm thực sự của chức năng ty thể (Hình 17.1). Trong quá trình giảm tưới máu quá mức hoặc tiềm ẩn, tăng lactate được tạo ra theo con đường yếm khí được đưa vào tuần hoàn và có thể cảnh báo các bác sĩ về sự hiện diện của các mô được hồi sức dưới mức. Dữ liệu thực nghiệm kinh điển cho thấy việc sản xuất lactate kỵ khí tăng lên khi việc cung cấp O2 giảm xuống dưới ngưỡng tới hạn mà mức tiêu thụ O2 trở nên phụ thuộc vào nguồn cung [3, 15]. Trong bối cảnh này, khi dòng chảy hệ thống và khu vực và oxy hóa mô được phục hồi, có thể loại bỏ lactate thông qua các chất vận chuyển monocarboxylate (MCT) chuyên biệt bằng chính các tế bào nơi nó được giải phóng và chuyển thành pyruvate và đi vào chu trình Krebs, báo hiệu hồi sức thành công [12 ]. Tuy nhiên, những bất thường vi tuần hoàn nghiêm trọng có thể ngăn cản sự phục hồi oxy hóa mô, và một số nghiên cứu đã tìm thấy mối tương quan tốt giữa những bất thường này và tình trạng tăng lactate máu tiến triển [16, 17, 18].

Hai biến số có thể đo được trên lâm sàng đã được đề xuất là đại diện gần đúng cho tình trạng thiếu oxy mô là tỷ lệ chênh lệch hàm lượng CO2 trong tĩnh mạch-động mạch và mức chênh O2 động mạch-tĩnh mạch (Cv-aCO2 / Da-vO2) [19] và tỷ lệ lactate / pyruvate (L / P) [20]. Cả hai tỷ lệ có thể là đại diện của một biểu hiện của chuyển hóa yếm khí ở cấp độ tế bào và do đó có thể được cho là gắn liền với tình trạng thiếu oxy. Vì vậy, chúng có thể hỗ trợ trong việc cho thấy thiếu oxi mô là một nguyên nhân gây tăng lactate.

Hình 17.1 Hình minh họa cho thấy hai cơ chế chính liên quan đến việc tạo ra lactate: glycolysis kỵ khí trong các mô bị giảm tưới máy và glycolysis hiếu khí do adrenergic ở cấp độ cơ.

Tỷ lệ Cv-aCO2 / Da-vO2 này có thể hữu ích như là chất thay thế cho chỉ số hô hấp [19,21,22]. Tỷ lệ > 1.4 có thể xác định việc tạo CO2 yếm khí [19,21,22]. Tỷ lệ Cv-aCO2 / Da-vO2 cao trong bệnh cảnh tăng lactate máu có thể ủng hộ cho một nhận định là quá trình chuyển hóa yếm khí là nguồn gây tăng lactate có thể có, trong khi tỷ lệ Cv-aCO2 / Da-vO2 bình thường có thể cho thấy sự tích lũy Lactate do các nguyên nhân không liên quan đến tình trạng giảm tưới máu mô [19, 21, 22]. Trong một nghiên cứu gần đây, người ta đã quan sát thấy tình trạng tăng lactate máu kéo dài kết hợp với tỷ lệ Cv-aCO2 / Da-vO2 cao có liên quan đến rối loạn chức năng cơ quan và tử vong nghiêm trọng, trong khi bình thường hóa tỷ lệ Lactate và Cv-aCO2 / Da-vO2 có kết cuộc tốt nhất [19].

Một số tác giả đã đề xuất rằng nên đo pyruvate cùng với lactate để phân biệt tình trạng tăng lactate mà do thiếu oxy hay không do thiếu oxy [20, 23]. Trong điều kiện yếm khí, pyruvate được chuyển thành lactate, và do đó tỷ lệ L / P tăng lên ≥18 [23]. Tỷ lệ L / P có thể là một trong những chỉ số cho tình trạng thiếu oxy đáng tin cậy nhất ở những bệnh nhân nguy kịch, nhưng nó chưa bao giờ được sử dụng rộng rãi vì những khó khăn về mặt kỹ thuật khi đo pyruvate.

HÌNH THÀNH LACTATE HIẾU KHÍ

Trong quá trình viêm toàn thân, nhiễm trùng huyết và các trạng thái sốc, hoạt hóa các cớ chế bù trừ phức hợp thần kinh-thể dịch adrenergic dẫn đến sự gia tăng nồng độ epinephrine tỷ lệ thuận với cường độ của tổn thương. Epinephrine kích thích thụ thể adrenergic beta-2 cơ xương làm tăng hoạt động AMP vòng, do đó thúc đẩy glycogenolysis và glycolysis hiếu khí với hoạt hóa đồng thời của bơm Na+ / K+ -ATPase [12,14] (Hình 17.1). Pyruvate được tạo ra cuối cùng vượt quá khả năng PDH trong thời gian có stress và viêm nặng, do đó làm tăng chuyển đổi thành lactate. Lactate được phóng thích và có thể được sử dụng làm nhiên liệu trao đổi chất bởi các nhóm tế bào cơ hoặc các cơ quan từ xa khác như não và tim trong điều kiện stress và sốc [12].