Các thuốc kết hợp với liệu pháp tái tưới máu trên bệnh nhân NMCT cấp

Có nhiều thuốc quan trọng điều trị trong thời kỳ hồi phục và /hoặc ngăn ngừa STEMI thứ phát.Nhiều thuốc quan trọng trong thời kỳ sớm STEMI, dùng phối hợp với tiêu sợi huyết hoặc PCI. Chúng bao gồm: (a) Nitrat -NTG ngậm dưới lưỡi và NTG truyền tĩnh mạch, (b) Thuốc kháng ngưng kết tiểu cầu – Aspirin ,nhưng cũng có thể bao gồm clopidogrel và thuốc chẹn thụ thể GP IIb-IIIa (C) Thuốc kháng đông , đạc biệt là heparin và enoxaparin (d) Thuốc chẹn Beta giao cảm – metoprolol (e) Magnesium (f) ACE và (g) ARA

Các bệnh nhân STEMI có yếu tố tử vong cao , trung bình, thấp, liên quan một phần đến sự phục hồi chức năng thất trái.Việc kéo dài thơì gian sống trong nhóm bệnh nhân này là mục tiêu lớn nhất của các biện pháp phòng ngừa thứ phát.Trong các thuốc phối hợp vào đã được đề cập ở trên . thuốc chống loạn nhịp, thuốc chẹn kênh Calci, và đặc biệt các thuốc giảm lipid máu có thể quan trọng trong thời kỳ phục hồi và phòng ngừa thứ phát NMCT. Những thuốc này có thể giảm tỷ lệ tử vong từ 5-30%.

NITRATES: NTG NGẬM DƯỚI LƯỠI VÀ NTG TRUYỀN TĨNH MẠCH

Một vài bệnh nhân NMCT cấp có co thắt mạch vành, và NTG có thể giúp giãn mạch vành lớn (IRA) một cách an toàn . Một vài nghiên cứu nhỏ về sử dụng các yếu tố tiền tiêu sợi huyết đã chứng minh được sự giảm tỷ lệ tử vong và các biến chứng tim mạch lớn nhờ dùng sớm NTG truyền tĩnh mạch .Một phân tích các thử nghiệm cho thấy sự giảm số lượng tử vong sau NMCT cấp khoảng 35% .Tuy nhiên, việc sư dụng các biện pháp tiêu sợi huyết dùng thường quy và aspirin, kèm điều trị kéo dài hạn với NTG qua da hoặc đường uống trong 24 giờ từ lúc khởi phát triệu chứng đầu tiên đã chỉ ra không có thay đổi trong việc giảm tỷ lệ tử vong. Khi những dữ liệu này được tổng hợp, ta thây sự liên quan nhỏ trong việc giảm tỷ lệ tử vong .khoảng 4 bệnh nhân sống sót/1000 bệnh nhân được điều trị

Dữ liệu từ các nghiên cứu trên động vật , các nghiên cứu không ngẫu nhiên , và nghiên cứu ngẫu nhiên đã cho thấy tác động xấu của NTG truyền tĩnh mạch lên tác dụng của tPA. Những nghiên cứu này cho thấy NTG tĩnh mạch giảm tỷ lệ tái tưới máu bằng cách tăng lượng máu qua gan và , gây nên , chuyển hoá tPA. AHA không khuyến cáo dùng thường quy nitrat tĩnh mạch nhưng khuyến cáo nitrat tĩnh mạch các bệnh nhân NMCT cấp và tái thiếu máu cơ tim,suy tim toàn bộ hoặc tăng huyết áp. Tổng kết lại:

■ Sử dụng NTG ngậm dưới lưỡi (3 viên hoặc xịt mỗi 5 phút) ngay lập tức cho tất cả các bệnh nhân NMCT cấp với huyết áp tâm thu lớn hơn 90mmHg, ngoại trừ những bệnh nhân vừa được dùng sildenafil (Viagra) trong 24 giờ.

■ Sử dụng thường quy NTG tĩnh mạch với tiêu sợi huyết không được khuyến cáo. Việc sử dụng thường quy NTG tĩnh mạch phối hợp với PCI có thể có lợi ích trong đièu trị. Liều khởi đầu là 10 UI/ phút, điều chỉnh liều theo huyết áp và cơn đau mạch vành.

CÁC THUỐC KHÁNG NGƯNG KẾT TIỂU CẦU: ASPIRIN, CLOPIDIGREL, VÀTHUỐC CHẸN THỤ THỂ GP Ilb/IIIa

Aspirin giảm tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân NMCT cấp. Điều này đã được chứng minh rằng an toàn hơn biện pháp tiêu sợi huyết và có vai trò quan trọng ngang bằng tiêu sơi huyết. Liều 160mg-325mg nên được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân có thể có NMCT cấp, với liều hàng ngày 81mg-325mg ở những bệnh nhân được xác định rõ ràng hơn về NMCT cấp sau đó.

Clopidigrel chẹn thụ thể ADP tiểu cầu và an toàn hơn ticlodipine trong điều trị dài hạn .Clopidogrel nên được dùng kèm theo với các biện pháp tái tưới máu khi aspirin bị chống chỉ định, tiên phát ở những ca dị ứng aspirin như hen. Clopidogrel thường được thêm vào dùng chung với Aspirin khi PCI sắp được thực hiện , một liều nạp 300mg có thể được chỉ định với sự chấp thuận của bác sĩ can thiệp tim mạch.Clopidogrel tổng quan an toàn như liều trung bình aspirin

GP Ilb/IIIa inhibitors, bao gồm abciximab, là thuốc chẹn thụ thể tiểu cầu. Như đã được tranh luận ở chương 36, có thể có lợi nếu chúng ta dùng phổi hợp 1/2 liều tiêu sợi huyết với abciximab. Chúng được chỉ định trước khi PCI, bao gổm PCI cho điều trị STEMI.Sử dụng dài hạn các thuốc đường uống không đưa ra lợi ích tương tự cho việc phòng ngừa NMCT.

CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG: HEPARIN VÀ HIRUDIN

GISSI-2 và ISIS-3 cho thấy không có sự khác biệt trong tỷ lệ tử vong khi dùng SK và tPA khi dùng chung với heparin dưới da, tuy nhiên GUSTO-1 cho thấy tPA với heparin tĩnh mạch có hiệu quả nhất. Heparin tĩnh mạch thường được khuyến cáo dùng thường quy với các thuốc tiêu sợi huyết – phân rã fibrin như tPA và rPA để tái thông mạch vành và hạn chế tối đa nguy cơ tái thuyên tắc liên quan đến tái tạo thành huyết khối. 38 ISIS-3 và GISSI-2 cho thấy việc dùng phối hợp heparin dưới da với SK không cải thiện tình trạng bệnh nhân sau ra viện, và GUSTO-1 cho thấy , việc phối hợp với SK , Heparin đường tĩnh mạch lẫn tiêm dứoi da đều không cho thấy lợi ích gì. Tuy nhiên , ở những bệnh nhân được dùng SK và có nguy cơ cao thuyên tắc hệ thống (như NMCT cấp thành trước rộng , huyết khối thất trái, rung nhĩ, hoặc Tiền sử đột quỵ nhồi máu) , heparin dưới da được khuyến cáo. Liều được khuyến cáo dưới đây: