Bài giảng hướng dẫn xử trí xuất huyết tiêu hóa thấp

ĐAI CƯƠNG

Xuất huyêt tiêu hoá thấp: chảy máu cấp hoặc mạn tính từ đại trực tràng.

Chảy máu cấp: <3 ngày, là chảy máu đại thể, có thể ảnh hưởng huyết động và/ hoặc phải truyền máu. Chảy máu mạn: thời gian dài hơn, chảy máu số lượng ít hoặc ngắt quãng, có thể đại thể hoặc vi thể.

Lâm sàng: 

Chảy máu đại thể: phân máu đỏ tươi hoặc máu nâu sẫm. Rất hiếm gặp phân đen (tổn thương ở manh tràng, đại tràng phải). Đôi khi phân máu có thể do XHTH trên nặng (15%). Thường không nặng bằng XHTH trên. 80 – 85% tự cầm.

Chảy máu vi thể (ẩn): thiếu máu thiếu sắt không giải thích nguyên nhân, test tìm hồng cầu ẩn trong phân (+).

Cần lưu ý khai thác tiền sử: thuốc aspirin hoặc NSAIDs, bệnh lý tim – mạch máu , tiền sử XHTH trước đó, xạ trị ung thư tiền liệt tuyến hoặc tiểu khung, mới nội soi đại tràng hoặc cắt polyp, xơ gan, IBD, bệnh lý rối loạn đông máu, điều trị chống đông

Nguyên nhân XHTH thấp:

Bất thường giải phẫu: bệnh lý túi thừa (5,2 – 42%)

Bệnh lý mạch máu: loạn sản mạch (1,2 – 4%), tổn thương ruột thiếu máu (7 – 18%), tổn thương trực tràng do tia xạ (9 – 13%), bệnh lý ống hậu môn như trĩ, rò (20%), giãn tĩnh mạch trực tràng

Viêm: nhiễm khuẩn (2,6%), Crohn, VLDTTCM

Bệnh lý ruột  do NSAIDs o Khối u (2,9 – 19%)

Sau can thiệp: cắt polyp, sau phẫu thuật (0 – 12,8%)

Nhiễm HIV: giảm tiểu cầu liên quan AIDS, nhiễm cytomegalovirus,  herpes simplex, sarcoma Kaposi…

XỬ TRÍ

Phân loại xuất huyết tiêu hoá thấp:

Để hướng dẫn xử trí, nên phân loại BN vào 1 trong 4 nhóm sau:

Nhóm 1: 75 – 90%, đặc trưng chảy máu số lượng ít, có thể tự cầm. Phương pháp chẩn đoán thích hợp là nội soi đại tràng toàn bộ.

Nhóm 2: bệnh nhân chảy máu ngắt quãng mạn tính. Bệnh nguyên khó xác định, phương pháp chẩn đoán thích hợp nhất để nội soi đại tràng. Chụp mạch rất hạn chế vì ít giá trị.

Nhóm 3: chảy máu nặng từng đợt, khi chảy có thể de doạ tính mạng nhưng giữa các đợt chảy máu thì huyết động ổn định. Nên nội soi đại tràng cấp cứu nếu được. Nếu không chuẩn bị sạch đại tràng được thì cân nhắc chụp mạch.

Nhóm 4: chảy máu nặng tiến triển liên tục, có thể tụt huyết áp, thích hợp nhất là chụp mạch cấp cứu hoặc phẫu thuật.

Các yếu tố nguy cơ cao tiên lượng xấu (ACG 2016)

Tình trạng huyết động không ổn định: mạch nhanh, tụt huyết áp, ngất xỉu hoặc rối loạn ý thức

Chảy máu tiến triển