Bài giảng lâm sàng Nhồi máu cơ tim

ĐỊNH NGHĨA

Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là hiện tượng hoại tử bất kỳ một lượng cơ tim nào do nguyên nhân thiếu máu cục bộ.

NGUYÊN NHÂN

Vữa xơ động mạch vành là nguyên nhân chính gây NMCT cấp. Vì lý do nào đó mảng xơ vữa không ốn định bị nứt, vỡ ra làm cho dòng máu lưu hành tiếp xúc được với các thành phần bên trong của mảng xơ vữa và làm khởi phát quá trình đông máu hình thành cục máu đông gây tắc đột ngột một hoặc nhiều nhánh động mạch vành. Ngoài ra còn có một số nguyên nhân hiếm gặp khác như bất thường của động mạch vành bẩm sinh, co thắt động mạch vành, thuyên tắc động mạch vành…

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng:

Cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc vùng trước tim, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út. Cơn đau thường xuất hiện đột ngột, kéo dài hơn > 20 phút và không đỡ khi dùng nitroglycerin. Đau có thế lan lên cố, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hoặc vùng thượng vị. Tuy nhiên, có trường hợp bệnh nhân bị NMCT mà không đau hoặc ít cảm giác đau: hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, tiếu đường hoặc tăng huyết áp. Ngoài ra còn có các triệu chứng khác: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn…

Khảm thực thể:

Giúp chấn đoán phân biệt, phát hiện các biến chứng, và tiên lượng bệnh. Những triệu chứng hay gặp: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi; Huyết áp có thể tăng hoặc giảm; Xuất hiện tiếng thổi mới ở tim: thổi tâm thu do hở hai lá thông liên thất do thủng vách liên thất; Các rối loạn nhịp: hay gặp khi NMCT vùng VLT; Các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp, ran ẩm ở phối…; Tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler).

Cận lâm sàng

Điện tim đồ (ĐTĐ)

– Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 0,04 s và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 trong số các chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; VI đến V6; DI và aVL. Sóng Q xuất hiện sau 8-12 giờ.

Một số trường hợp không có sóng Q mà chỉ có biến đổi của đoạn ST (NMCT không Q – hay NMCT dưới nội tâm mạc).

Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyến đạo nói trên, hoặc

Mới xuất hiện bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên.

Xét nghiệm men tim và các dấu ẩn sinh học của tim

Creatỉne kinase (CK) có 3 iso- emzym của nhóm này: CK-MB đại diện cho cơ tim, CK-MM đại diện cho cơ vân, CK-BB của não.

CK-MB chiếm khoảng < 5% lượng CK toàn phần (bình thường CK toàn phần trong huyết thanh từ 24 – 190 Ư/l và CK-MB < 24 ư/1).

Men này bắt đầu tăng 6-12 giờ sau nhồi máu, đỉnh cao khoảng 24 giờ và trở về bình thường sau 48-72 giờ.

CK-MB có thể tăng trong: viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau sốc điện, chấn thương sọ não, chấn thương cơ (kế cả tiềm truyền), bệnh viêm cơ, tiêu cơ, suy thận mạn, tập thể lực quá mạnh…

Troponin: bao gồm troponin I và T, là dấu ấn sinh học có giá trị chẩn đoán cao, đặc hiệu cho cơ tim, có giá trị tiên lượng bệnh. Troponin bắt đầu tăng 6-12 giờ sau NMCT, đạt đỉnh ở 24-48 giờ và tăng kéo dài 5-14 ngày.

Các transaminase AST và ALT ít đặc hiệu cho cơ tim. Tuy nhiên ở điều kiện của chúng ta thì xét nghiệm các men này cũng vẫn có giá trị nhất định. Trong NMCT thì AST tăng nhiều hơn ALT.

• Siêu âm tỉm:

Siêu âm tim trong NMCT cũng rất có giá trị, đặc biệt trong những thể NMCT không có đoạn ST chênh lên hoặc có bloc nhánh. Thường thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu. Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường và phình thành tim, dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim… Siêu âm Doppler tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng).