Bài giảng loét do đè ép – TS. BS. LÊ QUANG TRÍ

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

Đại cương:

Hệ thống phân loại loét do đè ép dựa theo độ sâu và thay đổi về sinh bệnh học của mô. Chỉ định phẫu thuật tạo hình loét do đè ép thường cho giai đoạn III, IV.

Làm sạch vết loét do đè ép nhằm chuẩn bị cho nền vết thương sạch và khỏe mạnh, tạo thuận lợi cho lành vết loét tốt hơn. Chuẩn bị nền vết loét nghĩa là biến đổi vết loét mãn tính do đè ép thành vết thương cấp tính có thể tạo môi trường lành vết thương tốt hơn. Làm sạch vết loét nhằm lấy đi tất cả mô hoại tử nhiễm trùng, mô sẹo yếu ớt, mô không còn khả năng sống bằng dao kéo hoặc nạo sạch, hoặc bằng men sinh học.

Tiêu chí đặt ra cho thay băng vết loét do đè ép là tạo môi trường ẩm ướt cho thuận lợi lành vết thương bằng biểu mô hóa và ngăn ngừa khô hóa.

Chỉ dùng kháng sinh tại chỗ khi đếm cấy khuẩn có >10⁵ vi khuẩn/g mô tổ chức hoặc cấy khuẩn có chủng ß-hemolytic streptococci. Muốn giảm khuẩn chỉ kiểm soát duy nhất bằng tưới rửa thường xuyên, làm sạch vết loét mỗi ngày, phủ kín vết loét càng sớm càng tốt.

Hai yếu tốt cần thiết trong phẫu thuật là làm tăng liền vết thương loét và đóng kín che phủ hoàng toàn ổ loét. Mục đích của phẫu thuật là làm tăng liền vết thương loét và đóng kín che phủ hoàn toàn ổ loét. Mục đích của phẫu thuật là cung cấp đủ mô cấy nhằm làm đầy khuyết tổn và giảm áp lực lên mấu xương bằng các vạt cân cơ.

Che phủ bằng vạt thông thường cho loét vùng ụ ngồi chủ yếu bằng vạt cơ mông lớn hoặc vạt đảo, hoặc vạt mông đùi dưới, hoặc vạt hamstring V-Y.

Chọn lựa vạt che phủ cho loét vùng cùng cụt chủ yếu bằng vạt cân cơ mông to. Vạt cơ mông V-Y và vạt mông xoay tại chỗ.

Vạt cân căng đùi là vạt cân cơ chủ yếu che phủ loét vùng mấu chuyển có kèm theo hoặc không cần dùng V-Y hổ trợ.

Vấn đề chăm sóc sau mổ quan trọng nhất là giảm áp lực đè ép và giảm căng vùng bám của vạt che phủ.

Điều trị bằng phẫu thuật cho bệnh loét do đè ép là một phẫu thuật thường qui trong phẫu thuật tạo hình. Loét do đè ép sẽ gặp ở nhiều vị trí và nhiều vùng khác nhau. Nhìn chung, ổ loét liên quan đến phần thân thể khi ngồi lâu hoặc nằm lâu.

Nhóm cộng đồng có nguy cơ cao gặp loét do đè ép chủ yếu là các bệnh nhân chấn thương cột sống. Theo Trung tâm thông kê Chấn thương cột sống Hoa kỳ, trong năm 2005 có khoảng 40 ca chấn thương cột số trên một triệu dân. Số mắc tai nạn chấn thương cột sống cho đến năm 2005 là 250.000 ca. Các bệnh nhân nặng mãn tính, bệnh nhân nằm khu chăm sóc đặc biệt, cộng đồng người gia yếu ở các trại nuôi dưỡng, bệnh nhân chỉ yếu liệt nằm một chỗ trên giường giảm vận động là những đối tượng rất dễ bị loét do đè ép.

Loét do đè ép cần một đội ngũ chuyên viên có kinh nghiệm chăm sóc cho trạng thái bệnh lý này và mất thời gian nằm viện kéo dài. Chi phí điều trị tốn kém.

SINH BỆNH HỌC

Nhiều yếu tố gây ra trạng thái loét do đè ép nhưng yếu tố thông thường nhất là đè ép và hoại tử. Các yếu tố khác bao gồm xé toạt do áp lực, ẩm ướt, giảm vận động, giảm cảm giác…

Sự đè ép đo bằng áp lực ở một đơn vị vùng. Vùng có áp lực đè ép lớn nhất là vùng mấu chuyển của xương. Khi nằm xấp thì khớp gối và ngực là vùng có áp lực đè ép cao nhất, còn khi nằm ngữa thì mông và gót chân.

Nhóm bệnh nhân chấn thương cột sống hoặc bệnh nhân nằm lâu với tư thế nằm ngữa có nguy cơ gặp loét do đè ép ở vùng cụt, vùng mấu chuyển lớn, gót chân. Còn những bệnh nhân ngồi xe lăn thường dành thời gian cho tư thế ngồi nhiều hay gặp loét do đè ép ở ụ ngồi.

Nếu áp lực đè ép lên da lớn hơn 32mmHg sẽ làm giảm tưới máu mô vùng ấy. Ví dụ khi ngồi, áp lực đè ép lên ụ ngồi có khả năng lên đến 75mmHg. Dinsdale cho rằng áp lực đè ép hằng định 70mmHg trong 2 giờ sẽ gây thiếu máu và tổn thương mô không hồi phục cho da. Tuy nhiên, không phải tất cả mô có phản ứng giống nhau, như mô cơ có độ nhạy cảm khi thiếu máu mô nhất so với da và mô dưới da.

Các dấu hiệu sớm của thiếu tưới máu cho mô là ửng đỏ da, thay đổi màu sắc da, tổn thương cơ bên dưới da. Hoại tử cơ có thể xảy ra ngay trước khi vùng da đè ép có biểu hiện. Áp lực đè ép không thể gây hoại tử mô ngay tức khắc. Giảm tưới máu cho mô với thời gian kéo dài gây ra tổn thương mô không phục hồi làm cho vùng da này dễ bị tổn thương hơn với áp lực do cơ học khác góp phần hình thành ổ loét do đè ép.

Một áp lực thực thể quan trọng khác hình thành ổ loét là sự xé toạc mô, đây là một biến dạng trên bề mặt do áp lực tạo bởi sự đối xứng nhưng vận động trượt song song, đơn cử khi đầu giường bệnh nhân được nâng cao lên, phần trên thân thể bị trượt xuống dưới.

Chà sát là một áp lực kháng lại sự chuyển động của 2 phần thân thể khi tiếp xúc. Sự chà sát có thể gây tổn thương nhỏ cho lớp thượng bì hoặc khi kết hợp với tổn thương cơ học khác tạo nên sự hủy hoại phức hợp trung-thượng bì. Ví dụ như khi thay đổi tư thế, hoặc khi thay drap giường bệnh nhân sẽ gây ra sự cọ sát.

Độ ẩm ướt làm cho mòn da, khi có tăng áp lực sẽ phá vỡ cấu trúc da và hình thành ổ loét. Tốt nhất nên giữ da khô và sạch. Nước tiểu và phân là 2 nguồn chính tạo độ ẩm cho da loét. Tốt nhất nên giữ da khô và sạch. Nước tiểu và phân là 2 nguồn chính tạo độ ẩm cho da làm tăng yếu tố tạo ra loét do đè ép ở bệnh nhân bất động. Dịch phân còn tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ổ loét. Khi kết hợp độ ấm, ướt của nước tiểu, và vi khuẩn từ dịch phân sẽ tạo cơ hội cho ổ loét nhiễm toàn bộ, gây ra tổn thương thêm mô và có thể gây nhiễm khuẩn toàn thân.