Bài giảng nhiễm trùng đường tiết niệu

Mục tiêu học tập:

1. Hiểu dịch tễ học, sinh lý bệnh và các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm trùng đường tiết niệu.
2. Nhận biết biểu hiện lâm sàng và phân loại UTI.
3. Áp dụng các thuật toán và giao thức chẩn đoán thích hợp để đánh giá các trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng tiểu.
4. Lựa chọn liệu pháp kháng sinh thích hợp để điều trị UTI dựa trên đặc điểm của bệnh nhân và mô hình kháng thuốc tại địa phương.
5. Thực hiện các chiến lược phòng ngừa để giảm nguy cơ nhiễm trùng tiểu, đặc biệt ở những nhóm có nguy cơ cao.

Nội dung bài giảng:

I. Giới thiệu
A. Định nghĩa nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI)
Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) là một bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn phổ biến ảnh hưởng đến bất kỳ bộ phận nào của hệ tiết niệu, bao gồm thận, niệu quản, bàng quang và niệu đạo (1). UTI được đặc trưng bởi sự hiện diện của vi sinh vật, thường là vi khuẩn, trong đường tiết niệu, dẫn đến viêm và các triệu chứng liên quan (2).

B. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
UTI là một trong những bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn phổ biến nhất, ảnh hưởng đến hàng triệu người trên toàn thế giới mỗi năm. Chỉ riêng ở Hoa Kỳ, UTI chiếm khoảng 7 triệu lượt khám ngoại trú và 1 triệu ca nhập viện hàng năm (3). Phụ nữ dễ bị nhiễm trùng tiểu hơn nam giới do các yếu tố giải phẫu, ước tính có khoảng 50-60% phụ nữ gặp phải ít nhất một lần nhiễm trùng tiểu trong đời (4). Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm hoạt động tình dục, sử dụng chất diệt tinh trùng, tiền sử nhiễm trùng tiểu trước đó, tiểu đường, béo phì và các bất thường về đường tiết niệu (5).

II. Sinh lý bệnh
A. Sự xâm nhập và bám dính của vi khuẩn
Cơ chế bệnh sinh của UTI liên quan đến sự xâm lấn và bám dính của vi khuẩn gây bệnh đường tiết niệu vào biểu mô đường tiết niệu. Escherichia coli (E. coli) là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, chiếm 70-95% các ca nhiễm trùng tiểu không biến chứng (6). Các mầm bệnh khác bao gồm các loài Klebsiella, Proteus, Enterococcus và Staphylococcus (7). Các yếu tố độc lực của vi khuẩn, chẳng hạn như chất kết dính, fimbriae và độc tố, tạo điều kiện thuận lợi cho việc gắn vào biểu mô niệu và thúc đẩy nhiễm trùng (8).

B. Cơ chế bảo vệ vật chủ
Đường tiết niệu có một số cơ chế bảo vệ bẩm sinh để ngăn chặn sự xâm nhập và nhiễm trùng của vi khuẩn. Chúng bao gồm dòng nước tiểu đều đặn, giúp loại bỏ vi khuẩn một cách cơ học, độ pH có tính axit của nước tiểu và sự hiện diện của các peptide kháng khuẩn (ví dụ, defensin) và globulin miễn dịch trong đường tiết niệu (9). Ngoài ra, bản thân biểu mô niệu còn cung cấp một rào cản vật lý và có thể giải phóng các cytokine và chemokine để huy động các tế bào miễn dịch trong quá trình nhiễm trùng (10).

C. Các yếu tố nguy cơ
Nhiều yếu tố khác nhau có thể khiến các cá nhân mắc UTI bằng cách làm tổn hại đến cơ chế bảo vệ của vật chủ hoặc tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập. Chúng bao gồm các bất thường ở đường tiết niệu (ví dụ, trào ngược bàng quang niệu quản, tắc nghẽn đường tiết niệu), làm trống bàng quang không hoàn toàn, dụng cụ đường tiết niệu (ví dụ, đặt catheter) và thay đổi nội tiết tố (ví dụ, mãn kinh) (11). Các bệnh đi kèm như đái tháo đường và ức chế miễn dịch cũng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tiểu (12).

III. Phân loại và biểu hiện lâm sàng
A. UTI dưới (viêm bàng quang)
UTI dưới, hay viêm bàng quang, đề cập đến tình trạng nhiễm trùng bàng quang. Các triệu chứng phổ biến nhất của viêm bàng quang bao gồm khó tiểu (đi tiểu đau), tiểu nhiều lần, tiểu gấp và đau vùng trên xương mu (13). Bệnh nhân cũng có thể bị tiểu máu (có máu trong nước tiểu) và nước tiểu đục hoặc có mùi nồng (14).

B. UTI trên (viêm bể thận)
UTI trên, hay viêm bể thận, liên quan đến nhiễm trùng thận. Ngoài các triệu chứng của viêm bàng quang, bệnh nhân viêm bể thận có thể bị đau hông, sốt (>38°C hoặc 100,4°F), ớn lạnh, buồn nôn và nôn (15). Viêm bể thận có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như nhiễm trùng huyết và áp xe thận, nếu không được điều trị (16).

C. Nhiễm trùng tiểu phức tạp
Nhiễm trùng tiểu phức tạp xảy ra ở những bệnh nhân có bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của đường tiết niệu hoặc có bệnh đi kèm làm tăng nguy cơ thất bại điều trị hoặc tái phát (17). Các ví dụ bao gồm nhiễm trùng tiểu ở bệnh nhân tiểu đường, suy thận, tắc nghẽn đường tiết niệu hoặc những người cần đặt catheter tiểu dài ngày (18).

D. UTI liên quan đến catheter (CAUTI)
UTI liên quan đến catheter (CAUTI) là một bệnh nhiễm trùng phổ biến liên quan đến chăm sóc sức khỏe xảy ra ở những bệnh nhân có đặt catheter tiểu. Nguy cơ CAUTI tăng theo thời gian đặt catheter và người ta ước tính rằng 3-7% bệnh nhân đặt catheter sẽ phát triển vi khuẩn niệu mỗi ngày (19). CAUTI có thể dẫn đến các biến chứng như tắc nghẽn catheter, sỏi bàng quang và nhiễm trùng máu thứ phát (20).

IV. Chẩn đoán
A. Đánh giá lâm sàng
Chẩn đoán UTI bắt đầu bằng đánh giá lâm sàng kỹ lưỡng, bao gồm hỏi bệnh sử và khám thực thể. Bệnh sử nên khám phá sự hiện diện và thời gian tồn tại của các triệu chứng, các yếu tố nguy cơ và bất kỳ giai đoạn nhiễm trùng tiểu trước đó (21). Khám thực thể nên đánh giá tình trạng đau trên xương mu, đau nhức góc cạnh cột sống (gợi ý viêm bể thận) và bất kỳ dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân nào (22).

B. Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm
1. Phân tích nước tiểu
Phân tích nước tiểu là công cụ chẩn đoán chính cho UTI. Phân tích nước tiểu bằng que thăm có thể nhanh chóng phát hiện sự hiện diện của bạch cầu esterase (một dấu hiệu của tế bào bạch cầu) và nitrit (do một số vi khuẩn sản xuất) (23). Kiểm tra bằng kính hiển vi cặn nước tiểu có thể định lượng thêm sự hiện diện của bạch cầu, hồng cầu và vi khuẩn (24). Phân tích nước tiểu dương tính gợi ý rõ ràng về UTI, nhưng chẩn đoán xác định đòi hỏi phải cấy nước tiểu.

2. Cấy nước tiểu
Cấy nước tiểu là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTI. Mẫu nước tiểu sạch giữa dòng thường được lấy để giảm thiểu tạp nhiễm (25). Nước tiểu được đổ vào môi trường chọn lọc và ủ trong 24-48 giờ. Nuôi cấy dương tính được định nghĩa là sự phát triển của một mầm bệnh tiết niệu đơn lẻ ở nồng độ ≥10^5 đơn vị hình thành khuẩn lạc trên mililit (CFU/mL) (26). Số lượng khuẩn lạc thấp hơn (10^2 đến 10^4 CFU/mL) có thể có ý nghĩa ở những bệnh nhân có triệu chứng hoặc những người mắc UTI phức tạp (27).

C. Nghiên cứu hình ảnh
Nghiên cứu hình ảnh không cần thiết thường xuyên để chẩn đoán UTI không biến chứng. Tuy nhiên, chúng có thể được chỉ định ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng tiểu tái phát, nghi ngờ có bất thường về cấu trúc hoặc những người có triệu chứng dai dẳng mặc dù đã điều trị bằng kháng sinh thích hợp (28). Các phương thức hình ảnh bao gồm siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) (29).

V. Điều trị
A. Điều trị bằng kháng sinh
1. Điều trị theo kinh nghiệm
Điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm đối với UTI thường được bắt đầu trước khi có kết quả cấy nước tiểu. Việc lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào mầm bệnh nghi ngờ, mô hình kháng thuốc tại địa phương và các yếu tố của bệnh nhân (ví dụ như dị ứng, mang thai) (30). Thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm thường được sử dụng để điều trị viêm bàng quang không biến chứng bao gồm nitrofurantoin, fosfomycin và trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) (31). Đối với viêm bể thận, fluoroquinolones (ví dụ, ciprofloxacin) hoặc cephalosporin phổ rộng (ví dụ ceftriaxone) được ưu tiên hơn (32).

2. Điều trị đặc hiệu
Sau khi có kết quả cấy nước tiểu, liệu pháp kháng sinh nên được điều chỉnh phù hợp với từng mầm bệnh cụ thể và mức độ nhạy cảm của nó. Thời gian điều trị khác nhau tùy thuộc vào loại UTI và loại kháng sinh được sử dụng. Viêm bàng quang không biến chứng thường có thể được điều trị bằng kháng sinh trong thời gian ngắn (3-5 ngày), trong khi viêm bể thận và nhiễm trùng tiểu phức tạp thường cần thời gian điều trị dài hơn (7-14 ngày) (33).

B. Thời gian điều trị
Thời gian điều trị kháng sinh tối ưu cho nhiễm trùng tiểu phụ thuộc vào loại nhiễm trùng và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. Đối với viêm bàng quang không biến chứng, điều trị ngắn hạn (3-5 ngày) thường là đủ (34). Khuyến cáo sử dụng thời gian dài hơn (7-14 ngày) đối với viêm bể thận, nhiễm trùng tiết niệu phức tạp hoặc ở những bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng (35). Trong một số trường hợp, chẳng hạn như UTI tái phát hoặc CAUTI, liệu pháp kháng sinh ức chế kéo dài có thể được xem xét (36).

C. Những cân nhắc đặc biệt
1. Nhiễm trùng tiểu khi mang thai:

Khi mang thai có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng, chẳng hạn như viêm bể thận, sinh non và nhẹ cân (37). Vì vậy, phụ nữ mang thai bị nhiễm trùng tiểu nên được điều trị kịp thời bằng kháng sinh an toàn khi sử dụng trong thai kỳ, chẳng hạn như cehalexin hoặc nitrofurantoin (38). Thời gian điều trị dài hơn (7-14 ngày) thường được khuyến khích (39).