Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Mục tiêu học tập:

1. Hiểu được dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và vi sinh học của bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP).
2. Nhận biết biểu hiện lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán và hệ thống tính điểm được sử dụng trong đánh giá CAP.
3. Thảo luận về các chiến lược quản lý, bao gồm điều trị ngoại trú và nội trú, lựa chọn kháng sinh và các liệu pháp bổ trợ cho CAP.
4. Mô tả vai trò của việc phòng ngừa và tiêm chủng trong việc giảm gánh nặng của CAP.
5. Xác định các biến chứng, tiên lượng và những cân nhắc đặc biệt trong việc quản lý CAP.
6. Khám phá các xu hướng mới nổi và hướng đi trong tương lai trong lĩnh vực CAP.

I. Khái niệm

II. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ

CAP là một căn bệnh phổ biến và có khả năng nghiêm trọng, với tỷ lệ mắc hàng năm ước tính dao động từ 1,6 đến 13,4 trường hợp trên 1.000 dân ở các nước phát triển [1]. Gánh nặng của CAP khác nhau giữa các khu vực địa lý, trình độ kinh tế xã hội và nhóm tuổi khác nhau.

Các yếu tố rủi ro phát triển CAP bao gồm:

1. Tuổi: Cả hai độ tuổi cực đoan (dưới 5 tuổi và trên 65 tuổi) đều có liên quan đến nguy cơ gia tăng [2].
2. Bệnh đi kèm: Các bệnh hô hấp mãn tính (ví dụ COPD, hen suyễn), bệnh tim mạch, đái tháo đường và tình trạng suy giảm miễn dịch làm tăng nguy cơ mắc CAP [3].
3. Hút thuốc: Hút thuốc chủ động và tiếp xúc với khói thuốc thụ động là những yếu tố nguy cơ đáng kể đối với CAP [4].
4. Phơi nhiễm môi trường: Ô nhiễm không khí, phơi nhiễm nghề nghiệp và đông đúc có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh CAP [5].
5. Các yếu tố kinh tế xã hội: Tình trạng kinh tế xã hội thấp, suy dinh dưỡng và thiếu khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe có liên quan đến tỷ lệ CAP cao hơn [6].

III. Nguyên nhân và vi sinh vật

CAP có thể do nhiều loại vi sinh vật gây ra, bao gồm vi khuẩn, vi rút và mầm bệnh không điển hình. Các nguyên nhân vi khuẩn phổ biến nhất của CAP bao gồm:

1. Streptococcus pneumoniae (20-60% trường hợp) [7]
2. Haemophilusenzae (3-10% trường hợp) [8]
3. Staphylococcus vàng (3-5% trường hợp) [9]

Các mầm bệnh không điển hình, chẳng hạn như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila, chịu trách nhiệm cho khoảng 20-30% trường hợp CAP [10].

Các mầm bệnh do virus, bao gồm virus cúm, virus hợp bào hô hấp và các loại khác, ngày càng được công nhận là nguyên nhân quan trọng gây ra CAP, đặc biệt là trong mùa cúm [11].

IV. Sinh bệnh học và sinh lý bệnh

Cơ chế bệnh sinh của CAP liên quan đến sự tương tác giữa khả năng phòng vệ của vật chủ và các yếu tố độc lực của vi sinh vật gây bệnh. Các bước chính trong quá trình phát triển CAP bao gồm:

1. Suy giảm cơ chế thanh thải chất nhầy do các yếu tố khác nhau (ví dụ: hút thuốc, nhiễm virus, các bệnh phổi tiềm ẩn) [12].
2. Sự tuân thủ và xâm chiếm đường hô hấp của các vi sinh vật gây bệnh.
3. Mầm bệnh trốn tránh khả năng phòng vệ miễn dịch của vật chủ thông qua các cơ chế khác nhau (ví dụ: hình thành viên nang, sản xuất độc tố, biến đổi kháng nguyên).
4. Phản ứng viêm và sự xâm nhập của nhu mô phổi bởi các tế bào miễn dịch, dẫn đến sự đông đặc và trao đổi khí bị suy giảm [13].
5. Các biến chứng tiềm ẩn như tràn dịch màng phổi, viêm mủ màng phổi và nhiễm trùng huyết có thể xảy ra trong những trường hợp nặng.

V. Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

A. Bệnh sử và khám thực thể

Biểu hiện lâm sàng của CAP có thể khác nhau tùy thuộc vào mầm bệnh gây bệnh, mức độ nghiêm trọng của bệnh và các bệnh lý nền của bệnh nhân. Các triệu chứng phổ biến bao gồm:

• Ho (có đờm hoặc không có đờm)
• Sốt (nhiệt độ ≥38°C hoặc 100,4°F)
• ớn lạnh
• Đau ngực kiểu màng phổi
• khó thở
• Mệt mỏi

Kết quả khám thực thể có thể bao gồm:

• thở nhanh
• Có tiếng rale nổ hoặc tiếng thở phế quản khi nghe tim phổi
• Phổi gõ đục
• Thiếu oxy máu (độ bão hòa oxy thấp)

B. Xét nghiệm

1. Các xét nghiệm căn bản:
   • Công thức máu toàn bộ (CBC) với sự khác biệt
   • Nồng độ protein phản ứng C (CRP) và procalcitonin (PCT)
   • Cấy đờm (nếu có) và nhuộm Gram
   • Cấy máu (trong trường hợp nặng hoặc bệnh nhân suy giảm miễn dịch)
2. Chẩn đoán hình ảnh:
   • X-quang ngực: Phương thức hình ảnh chính để chẩn đoán CAP, cho thấy sự đông đặc thùy hoặc từng đoạn, thâm nhiễm kẽ hoặc tràn dịch màng phổi [14].
   • Chụp cắt lớp vi tính (CT): Có thể hữu ích trong trường hợp chẩn đoán không chắc chắn, biến chứng hoặc bệnh phổi tiềm ẩn.

C. Tiêu chí chẩn đoán và hệ thống tính điểm

Một số tiêu chuẩn chẩn đoán và hệ thống tính điểm đã được phát triển để hỗ trợ chẩn đoán và phân tầng nguy cơ CAP. Bao gồm các:

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA)/Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) [15]:
   • Sự hiện diện của thâm nhiễm phổi cấp tính trên X quang ngực
   • Ít nhất một trong những điều sau đây:
     • Sốt (nhiệt độ >38°C hoặc 100,4°F)
     • Ho có hoặc không có đờm
     • Dấu hiệu khu trú ở ngực (ví dụ, ran nổ, tiếng thở phế quản, âm thanh như tiếng dê kêu)
     • Tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu
2. Điểm CURB-65 [16]:
   • Hệ thống tính điểm dựa trên:
     • Lú lẫn
     • Urê huyết (nitơ urê máu >19 mg/dL hoặc 7 mmol/L)
     • Nhịp thở (>30 nhịp/phút)
     • Huyết áp (tâm thu <90 mmHg hoặc tâm trương ≤60 mmHg)
     • Tuổi ( ≥65 tuổi)
   • Phân loại bệnh nhân thành các nhóm có nguy cơ tử vong thấp, trung bình và cao và hướng dẫn các quyết định điều trị.
3. Chỉ số mức độ nghiêm trọng của bệnh viêm phổi (PSI) [17]:
   • Một hệ thống tính điểm toàn diện hơn bao gồm các yếu tố nhân khẩu học, bệnh đi kèm, kết quả khám thực thể và kết quả xét nghiệm.
   • Phân loại bệnh nhân thành năm nhóm nguy cơ và hướng dẫn các quyết định điều trị.

VI. Quản lý CAP