Bài giảng quản lý đau mãn tính: tiếp cận toàn diện và các tiến bộ mới

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Mục tiêu học tập:

1. Hiểu định nghĩa, dịch tễ học và sinh lý bệnh của chứng đau mãn tính.
2. Xác định các loại và phân loại khác nhau của đau mãn tính.
3. Xem xét các chiến lược quản lý và đánh giá đa ngành đối với chứng đau mãn tính.
4. Thảo luận về các lựa chọn điều trị bằng thuốc, can thiệp và tâm lý cho đau mãn tính.
5. Khám phá những tiến bộ mới nhất và công nghệ mới nổi trong quản lý đau mãn tính.

I. Giới thiệu

• Định nghĩa: Đau mãn tính được định nghĩa là đau kéo dài hoặc tái phát trong hơn 3-6 tháng, vượt quá thời gian lành vết thương dự kiến ​​sau một chấn thương hoặc phẫu thuật hoặc liên quan đến một bệnh mãn tính.
• Dịch tễ học: Tỷ lệ đau mãn tính dao động từ 20% đến 50% trong dân số nói chung, có tác động đáng kể đến chất lượng cuộc sống, năng lực chức năng và chi phí kinh tế xã hội.

II. Sinh lý bệnh

• Nhạy cảm ngoại biên: Sự gia tăng tính dễ bị kích thích và khả năng đáp ứng của các thụ thể đau khi phản ứng với tổn thương mô hoặc viêm.
• Nhạy cảm trung tâm: Những thay đổi trong quá trình xử lý tín hiệu đau của hệ thống thần kinh trung ương, dẫn đến khuếch đại nhận thức về đau và phát triển chứng tăng cảm giác đau và chứng mất ngủ.
• Tính dẻo thần kinh: Những thay đổi trong cấu trúc và chức năng của tế bào thần kinh và khớp thần kinh để đáp ứng với đau dai dẳng, góp phần duy trì và kéo dài đau.

III. Phân loại và các loại đau mãn tính

• Đau cảm thụ: Kết quả từ việc kích hoạt các thụ thể đau để đáp ứng với tổn thương mô hoặc viêm, chẳng hạn như đau cơ xương, nội tạng hoặc đau thần kinh.
• Đau thần kinh: Do tổn thương hoặc rối loạn chức năng của hệ thần kinh cảm giác bản thể, chẳng hạn như đau thần kinh ngoại biên hoặc trung ương.
• Đau vô căn: Đau phát sinh do thay đổi cảm giác đau mà không có bằng chứng rõ ràng về tổn thương mô thực sự hoặc bị đe dọa hoặc tổn thương thần kinh, chẳng hạn như đau xơ cơ hoặc hội chứng ruột kích thích.

IV. Đánh giá và quản lý đa ngành

• Hỏi bệnh sử và khám thực thể toàn diện để xác định nguyên nhân, đặc điểm và tác động của đau mãn tính.
• Đánh giá tâm lý để đánh giá sự hiện diện của các tình trạng sức khỏe tâm thần đi kèm, chẳng hạn như trầm cảm, lo lắng hoặc rối loạn căng thẳng sau chấn thương.
• Đánh giá chức năng để xác định tác động của đau đối với các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, chức năng nghề nghiệp và sự tham gia xã hội.
• Các chương trình quản lý đau liên ngành, có sự tham gia của một nhóm chuyên gia chăm sóc sức khỏe, chẳng hạn như bác sĩ, nhà tâm lý học, nhà vật lý trị liệu, nhà trị liệu nghề nghiệp và y tá, để cung cấp dịch vụ chăm sóc phối hợp và toàn diện.

V. Các lựa chọn điều trị và chiến lược quản lý
A. Điều trị bằng thuốc:

• Thuốc giảm đau không opioid: Thuốc chống viêm không steroid (NSAID), acetaminophen và thuốc ức chế cyclooxygenase-2 (COX-2) để giảm đau nhẹ đến trung bình.
• Thuốc giảm đau opioid: Đối với đau từ trung bình đến nặng, cần cân nhắc cẩn thận các rủi ro, lợi ích và khả năng lạm dụng, phụ thuộc hoặc nghiện.
• Thuốc giảm đau bổ trợ: Thuốc chống trầm cảm, thuốc chống co giật và thuốc giãn cơ để điều trị đau thần kinh, đau cơ xơ hóa hoặc đau cơ xương.
• Thuốc bôi tại chỗ: Miếng dán capsaicin, lidocain hoặc diclofenac để giảm đau cục bộ.

Thuốc giảm đau không chứa opioid

1. Acetaminophen (paracetamol): Là thuốc giảm đau tác dụng trung ương với đặc tính chống viêm yếu, acetaminophen được coi là thuốc đầu tiên điều trị chứng đau mãn tính từ nhẹ đến trung bình. Nhìn chung, nó được dung nạp tốt nhưng có mức trần hiệu quả hạn chế và có thể gây độc cho gan ở liều cao hoặc sử dụng rượu mãn tính.
2. Thuốc chống viêm không steroid (NSAID): NSAID, chẳng hạn như ibuprofen, naproxen và celecoxib, có tác dụng giảm đau và chống viêm bằng cách ức chế enzyme cyclooxygenase (COX). Chúng thường được sử dụng để điều trị đau cơ xương và tình trạng viêm. Tuy nhiên, sử dụng NSAID lâu dài có thể gây ra các tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa, tim mạch và thận.

Thuốc giảm đau opioid

1. Opioid yếu: Tramadol và codeine là những opioid yếu được sử dụng để giảm đau nhẹ đến trung bình. Tramadol có cơ chế tác dụng kép, hoạt động như một chất chủ vận thụ thể mu-opioid yếu và ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine. Codeine là một tiền chất được chuyển hóa thành morphin trong gan, mang lại tác dụng giảm đau thông qua kích hoạt thụ thể mu-opioid. Cả tramadol và codeine đều có khả năng lạm dụng thấp hơn so với các opioid mạnh nhưng vẫn có thể gây ra các triệu chứng phụ thuộc và cai thuốc.
2. Thuốc phiện mạnh: Thuốc phiện mạnh, chẳng hạn như morphine, oxycodone, hydromorphone và fentanyl, được sử dụng để điều trị cơn đau từ trung bình đến nặng. Chúng hoạt động chủ yếu như chất chủ vận ở các thụ thể mu-opioid, mang lại tác dụng giảm đau mạnh. Sử dụng lâu dài các opioid mạnh có liên quan đến nguy cơ dung nạp, phụ thuộc, nghiện và quá liều cũng như các tác dụng phụ như táo bón, buồn nôn và an thần.

Thuốc giảm đau bổ trợ

1. Thuốc chống trầm cảm: Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA), chẳng hạn như amitriptyline và nortriptyline, và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI), chẳng hạn như duloxetine và venlafaxine, được sử dụng để kiểm soát cơn đau thần kinh. Chúng hoạt động bằng cách điều chỉnh các con đường giảm đau ức chế và có tác dụng giảm đau độc lập với đặc tính chống trầm cảm của chúng.
2. Thuốc chống co giật: Gabapentin và pregabalin, phối tử alpha-2-delta kênh canxi, là những thuốc hàng đầu điều trị đau thần kinh. Chúng làm giảm sự giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh kích thích, chẳng hạn như glutamate, bằng cách liên kết với các tiểu đơn vị alpha-2-delta của kênh canxi phụ thuộc điện áp. Các thuốc chống co giật khác, chẳng hạn như carbamazepine và topiramate, cũng có thể được sử dụng để kiểm soát cơn đau thần kinh.
3. Thuốc bôi tại chỗ: Thuốc bôi lidocain, capsaicin và diclofenac tại chỗ được sử dụng để giảm đau cục bộ, chẳng hạn như đau dây thần kinh sau herpes, viêm xương khớp và đau cơ xương khớp. Chúng giúp giảm đau bằng cách chặn các kênh natri (lidocain), làm cạn kiệt chất P (capsaicin) hoặc ức chế cyclooxygenase (diclofenac).
4. Thuốc giãn cơ: Thuốc giãn cơ, chẳng hạn như cyclobenzaprine, metaxopol và baclofen, được sử dụng để giảm đau cơ xương khớp liên quan đến co thắt hoặc căng cơ trong thời gian ngắn. Cơ chế hoạt động của chúng khác nhau và bao gồm các tác dụng GABAergic, serotonergic và noradrenergic.

Các tác nhân mới nổi

1. Cannabinoids: Cannabinoids, chẳng hạn như tetrahydrocannabinol (THC) và cannabidiol (CBD), đã cho thấy tiềm năng kiểm soát cơn đau trong các nghiên cứu lâm sàng tiền lâm sàng và giai đoạn đầu. Tác dụng giảm đau của chúng được thực hiện thông qua hệ thống endocannabinoid, hệ thống này điều chỉnh tín hiệu đau và viêm.
2. Thuốc đối kháng thụ thể NMDA: Thuốc đối kháng thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA), như ketamine và memantine, đang được nghiên cứu về vai trò tiềm năng của chúng trong việc kiểm soát cơn đau mãn tính, đặc biệt là đau thần kinh. Bằng cách ngăn chặn các thụ thể NMDA, các tác nhân này có thể ngăn chặn hiện tượng nhạy cảm trung tâm và hiện tượng cuộn dây.
3. Thuốc chặn kênh natri Nav1.7: Thuốc chặn kênh natri Nav1.7, chẳng hạn như vixotrigin và PF-05089771, đang được phát triển để điều trị chứng đau thần kinh. Các tác nhân này nhắm mục tiêu có chọn lọc vào phân nhóm Nav1.7 của kênh natri kiểm soát điện áp, có liên quan đến việc khuếch đại và truyền tín hiệu đau.

Liều lượng và điều chỉnh theo mức lọc cầu thận:

a. Thuốc giảm đau không chứa opioid

1. Acetaminophen (paracetamol)
   • Liều dùng: 325-650 mg uống mỗi 4-6 giờ, không quá 3.000 mg/ngày đối với người lớn không mắc bệnh gan hoặc 2.000 mg/ngày đối với người lớn mắc bệnh gan hoặc nghiện rượu mãn tính.
   • Điều chỉnh thận: Không cần điều chỉnh đối với bệnh nhân suy thận nhẹ đến trung bình. Thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân suy thận nặng.
2. Ibuprofen
   • Liều dùng: 200-800 mg uống mỗi 6-8 giờ, không quá 3.200 mg/ngày.
   • Điều chỉnh chức năng thận: Sử dụng thận trọng ở bệnh nhân suy thận nhẹ đến trung bình. Tránh sử dụng ở bệnh nhân suy thận nặng.
3. Naproxen
   • Liều dùng: 250-500 mg uống mỗi 12 giờ hoặc 375-500 mg uống mỗi 8 giờ, không quá 1.250 mg/ngày.
   • Điều chỉnh chức năng thận: Sử dụng thận trọng ở bệnh nhân suy thận nhẹ đến trung bình. Tránh sử dụng ở bệnh nhân suy thận nặng.
4. Celecoxib
   • Liều dùng: 100-200 mg uống một lần mỗi ngày hoặc chia làm hai lần, không quá 200 mg/ngày đối với viêm xương khớp hoặc 400 mg/ngày đối với viêm khớp dạng thấp.
   • Điều chỉnh chức năng thận: Sử dụng thận trọng ở bệnh nhân suy thận nhẹ đến trung bình. Tránh sử dụng ở bệnh nhân suy thận nặng.

b. Thuốc giảm đau opioid

1. Tramadol
   • Liều dùng: 50-100 mg uống mỗi 4-6 giờ, không quá 400 mg/ngày.
   • Điều chỉnh chức năng thận: Sử dụng thận trọng ở bệnh nhân suy thận nhẹ đến trung bình. Đối với bệnh nhân suy thận nặng, liều tối đa hàng ngày là 200 mg.
2. codein
   • Liều dùng: 15-60 mg uống mỗi 4-6 giờ, không quá 360 mg/ngày.
   • Điều chỉnh chức năng thận: Sử dụng thận trọng ở bệnh nhân suy thận nhẹ đến trung bình. Tránh sử dụng ở bệnh nhân suy thận nặng.
3. Morphine
   • Liều dùng: 15-30 mg uống mỗi 4 giờ đối với dạng giải phóng ngay lập tức hoặc 30-60 mg uống mỗi 12-24 giờ đối với dạng giải phóng kéo dài, điều chỉnh dựa trên phản ứng của từng cá nhân.
   • Điều chỉnh chức năng thận: Sử dụng thận trọng ở bệnh nhân suy thận nhẹ đến trung bình. Đối với bệnh nhân suy thận nặng, giảm 50% liều ban đầu và điều chỉnh liều từ từ.
4. Oxycodon
   • Liều dùng: 5-15 mg uống mỗi 4-6 giờ đối với dạng phóng thích ngay lập tức hoặc 10-20 mg đường uống mỗi 12 giờ đối với dạng phóng thích kéo dài, điều chỉnh dựa trên phản ứng của từng cá nhân.
   • Điều chỉnh chức năng thận: Sử dụng thận trọng ở bệnh nhân suy thận nhẹ đến trung bình. Đối với bệnh nhân suy thận nặng, giảm 50% liều ban đầu và điều chỉnh liều từ từ.

c. Thuốc giảm đau bổ trợ

1. Amitriptylin
   • Liều dùng: 10-25 mg uống mỗi ngày một lần, tăng liều lên tới 75-150 mg/ngày tùy theo đáp ứng của từng cá nhân.
   • Điều chỉnh chức năng thận: Sử dụng thận trọng ở bệnh nhân suy thận nhẹ đến trung bình. Đối với bệnh nhân suy thận nặng, giảm 50% liều ban đầu và điều chỉnh liều từ từ.
2. Duloxetine
   • Liều dùng: 20-30 mg uống mỗi ngày một lần, tăng liều lên tới 60 mg/ngày tùy theo đáp ứng của từng cá nhân.
   • Điều chỉnh chức năng thận: Sử dụng thận trọng ở bệnh nhân suy thận nhẹ đến trung bình. Đối với bệnh nhân suy thận nặng, giảm 50% liều ban đầu và điều chỉnh liều từ từ.
3. Gabapentin
   • Liều dùng: 100-300 mg uống ba lần mỗi ngày, tăng liều lên tới 1.800-3.600 mg/ngày chia làm nhiều lần tùy theo đáp ứng của từng cá nhân.
   • Điều chỉnh thận: Đối với độ thanh thải creatinin (CrCl) 30-60 mL/phút, giảm tổng liều hàng ngày 25-50%; đối với CrCl 15-29 mL/phút, giảm tổng liều hàng ngày khoảng 50-75%; đối với CrCl <15 mL/phút, giảm tổng liều hàng ngày xuống 75%.
4. Pregabalin
   • Liều dùng: 75-150 mg uống hai lần mỗi ngày, tăng liều lên tới 300-600 mg/ngày chia làm nhiều lần tùy theo đáp ứng của từng cá nhân.
   • Điều chỉnh thận: Đối với CrCl 30-60 mL/phút, giảm 50% tổng liều hàng ngày; đối với CrCl 15-29 mL/phút, giảm tổng liều hàng ngày xuống 75%; đối với CrCl <15 mL/phút, ngừng sử dụng.

Những khuyến nghị về liều lượng và điều chỉnh thận này nên được cá nhân hóa dựa trên đáp ứng lâm sàng, khả năng dung nạp và bệnh đi kèm của bệnh nhân. Luôn tham khảo thông tin kê đơn của từng loại thuốc cụ thể để được hướng dẫn chi tiết về liều lượng và điều chỉnh.

B. Liệu pháp can thiệp:

• Liệu pháp tiêm: Tiêm steroid ngoài màng cứng, tiêm khớp mặt hoặc phong bế dây thần kinh để điều trị đau cột sống hoặc rễ thần kinh.
• Điều hòa thần kinh: Kích thích tủy sống, kích thích dây thần kinh ngoại biên hoặc kích thích hạch rễ lưng để điều trị đau thần kinh hoặc hội chứng phẫu thuật lưng thất bại.
• Cung cấp thuốc vào trong vỏ: Quản lý opioid, thuốc gây tê cục bộ hoặc các thuốc giảm đau khác trực tiếp vào khoang trong vỏ thông qua một máy bơm cấy ghép để giảm đau dai dẳng.
• Cắt bỏ tần số vô tuyến: Áp dụng nhiệt hoặc lạnh để phá vỡ chức năng thần kinh và giảm đau.

C. Can thiệp tâm lý:

• Liệu pháp nhận thức-hành vi (CBT): Để giải quyết những suy nghĩ, niềm tin và hành vi không thích hợp liên quan đến đau và cải thiện kỹ năng đối phó.
• Các biện pháp can thiệp dựa trên chánh niệm: Để thúc đẩy nhận thức chấp nhận và không phán xét về nỗi đau và tăng cường điều tiết cảm xúc.
• Kỹ thuật thư giãn: Chẳng hạn như thư giãn cơ dần dần, hít thở sâu hoặc hình ảnh được hướng dẫn để giảm căng thẳng và cải thiện khả năng kiểm soát đau.
• Thôi miên: Để sửa đổi nhận thức về đau và nâng cao hiệu quả của các chiến lược quản lý đau khác.

D. Liệu pháp phục hồi chức năng:

• Vật lý trị liệu: Để cải thiện sức mạnh, tính linh hoạt và năng lực chức năng thông qua tập thể dục, kỹ thuật vận động và các phương thức như nóng, lạnh hoặc kích thích điện.
• Trị liệu nghề nghiệp: Để thúc đẩy sự tham gia vào các hoạt động sinh hoạt, làm việc và giải trí hàng ngày thông qua các chiến lược thích ứng, thiết bị hỗ trợ hoặc sửa đổi công thái học.
• Phục hồi nghề nghiệp: Để tạo điều kiện thuận lợi cho việc quay trở lại làm việc hoặc đào tạo lại để tìm công việc thay thế.

VI. Những tiến bộ mới nhất và công nghệ mới nổi