Bệnh cơ tim giãn: Bài giảng sau đại học

Mục tiêu học tập:

1. Định nghĩa bệnh cơ tim giãn nở và mô tả dịch tễ học của nó
2. Hiểu nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của BCTG
3. Nhận biết biểu hiện lâm sàng của BCTG
4. Biết phương pháp chẩn đoán để đánh giá BCTG nghi ngờ
5. Mô tả việc quản lý BCTG, bao gồm các liệu pháp dùng thuốc và thiết bị
6. Thảo luận về vai trò của hỗ trợ tuần hoàn cơ học và ghép tim trong BCTG tiên tiến
7. Hiểu tiên lượng của BCTG

I. Giới thiệu và dịch tễ học

Bệnh cơ tim giãn (BCTG) là một rối loạn đặc trưng bởi sự giãn nở và suy giảm khả năng co bóp của tâm thất trái (LV) hoặc cả hai tâm thất. Đây là nguyên nhân chính gây suy tim và là chỉ định hàng đầu cho việc ghép tim trên toàn thế giới. BCTG có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến nhất ở thập kỷ thứ ba hoặc thứ tư của cuộc đời.

BCTG được xác định bởi sự hiện diện của:

1. Phân suất tống máu LV <45% và/hoặc phân suất rút ngắn <25%
2. Kích thước cuối tâm trương LV >117% giá trị dự đoán đã hiệu chỉnh theo tuổi và diện tích bề mặt cơ thể

Các tiêu chí này cần được xác nhận trong khoảng thời gian ít nhất 3 tháng để phân biệt BCTG với các nguyên nhân khác gây rối loạn chức năng LV cấp tính như viêm cơ tim hoặc bệnh cơ tim do căng thẳng.

Tỷ lệ hiện mắc của BCTG thay đổi tùy thuộc vào dân số được nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng. Trong dân số nói chung, ước tính dao động từ 1:2500 đến 1:250 cá nhân. Tuy nhiên, nhiều trường hợp có thể không được chẩn đoán. BCTG chiếm khoảng 10% số bệnh nhân bị suy tim.

Tỷ lệ mắc BCTG là 5-8 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm. Bệnh này phổ biến ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 3:1. Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, mặc dù BCTG có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi kể cả thời thơ ấu.

Bệnh cơ tim giãn nở là loại bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ phổ biến nhất và là nguyên nhân phổ biến thứ ba gây suy tim sau bệnh động mạch vành và tăng huyết áp. Nó chịu trách nhiệm cho khoảng 10.000 ca tử vong và 46.000 ca nhập viện mỗi năm ở Hoa Kỳ.

Chủng tộc và dân tộc cũng ảnh hưởng đến dịch tễ học của BCTG:

• Người Mỹ gốc Phi có nguy cơ cao gấp 2,5 lần so với người da trắng
• BCTG xảy ra ở độ tuổi trẻ hơn ở người Mỹ gốc Phi
• BCTG gia đình phổ biến hơn ở người Mỹ gốc Phi
• Tiên lượng xấu hơn ở người Mỹ gốc Phi ngay cả sau khi điều chỉnh các yếu tố kinh tế xã hội

Trên toàn cầu, BCTG là nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật và tử vong do tim mạch. Tuy nhiên, Tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mắc bệnh khác nhau ở các khu vực khác nhau trên thế giới:

• Ở Mỹ Latinh, bệnh Chagas là nguyên nhân chính gây BCTG
• Ở Châu Phi, bệnh cơ tim chu sinh và bệnh cơ tim liên quan đến HIV là những nguyên nhân đáng kể
• Ở châu Á, BCTG thường xảy ra ở độ tuổi trẻ hơn so với các nước phương Tây

Ở trẻ em, tỷ lệ mắc BCTG hàng năm là 0,57 trường hợp trên 100.000. Tỷ lệ mắc cao nhất xảy ra trong năm đầu tiên của cuộc đời. BCTG ở trẻ em có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống sót sau 5 năm không cần cấy ghép chỉ là 50%. Nguyên nhân của BCTG ở trẻ em bao gồm viêm cơ tim, các lỗi chuyển hóa bẩm sinh và rối loạn thần kinh cơ.

BCTG gia đình, được xác định bởi sự hiện diện của hai hoặc nhiều người thân bị ảnh hưởng với BCTG, chiếm 20-35% trường hợp. Kiểu di truyền phổ biến nhất là trội trên nhiễm sắc thể thường với biểu hiện thay đổi. Các kiểu di truyền lặn, liên kết với X và ty thể cũng đã được mô tả. Xét nghiệm di truyền đã trở thành một công cụ quan trọng trong việc đánh giá BCTG gia đình.

Tiên lượng của BCTG đã được cải thiện trong vài thập kỷ qua với những tiến bộ trong liệu pháp dược lý và thiết bị. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong vẫn còn cao. Sau khi chẩn đoán, tỷ lệ sống sót sau 5 năm là khoảng 50%. Các yếu tố dự đoán kết quả bất lợi bao gồm:

• NYHA chức năng lớp III-IV
• Phân suất tống máu LV <25%
• Đường kính cuối tâm trương LV > 70 mm
• Rối loạn chức năng thất phải
• Rung nhĩ
• Dấu ấn sinh học tim (ví dụ BNP, troponin)

Tóm lại, BCTG là một vấn đề sức khỏe toàn cầu nghiêm trọng và là nguyên nhân hàng đầu gây suy tim, rối loạn nhịp tim và đột tử do tim. Nó ảnh hưởng đến mọi người ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến nhất ở nam giới trung niên. Các hình thức gia đình ngày càng được công nhận. Bất chấp những tiến bộ trong điều trị, BCTG vẫn tiếp tục mang gánh nặng bệnh tật và tử vong cao. 

II. Sinh lý bệnh

Sinh lý bệnh của bệnh cơ tim giãn nở (BCTG) liên quan đến sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố di truyền, môi trường và miễn dịch dẫn đến rối loạn chức năng và tái cấu trúc cơ tim. Các cơ chế sinh lý bệnh chính là:

1. Đột biến gen Đột biến gen mã hóa protein cấu trúc và chức năng của tế bào cơ tim là nguyên nhân phổ biến nhất của BCTG gia đình. Những đột biến này dẫn đến:

• Rối loạn chức năng sarcomere: Các đột biến trong gen mã hóa các protein sarcomeric (ví dụ chuỗi nặng β-myosin, troponin T tim, α-tropomyosin) làm suy giảm khả năng tạo và truyền lực.
• Rối loạn chức năng khung tế bào: Các đột biến trong gen mã hóa các protein khung tế bào (ví dụ, dystrophin, desmin, vinculin) phá vỡ tính toàn vẹn cấu trúc của tế bào cơ tim và sự truyền lực.
• Rối loạn chức năng vỏ hạt nhân: Đột biến trong gen mã hóa protein vỏ hạt nhân (ví dụ, lamin A/C, emerin) dẫn đến tính dễ vỡ của hạt nhân và biểu hiện gen bị thay đổi.

2. Chấn thương qua trung gian miễn dịch

Viêm cơ tim, do nhiễm virus hoặc rối loạn tự miễn dịch, có thể dẫn đến BCTG. Các cơ chế được đề xuất bao gồm:

• Độc tính tế bào trực tiếp của virus
• Độc tế bào qua trung gian miễn dịch do bắt chước phân tử hoặc kích hoạt người ngoài cuộc
• Sự hiện diện dai dẳng của virus dẫn đến viêm mãn tính
• Tự kháng thể chống lại protein tim

3. Chấn thương do chất độc

Tiếp xúc với các chất độc như rượu, cocaine và các chất hóa trị liệu (ví dụ doxorubicin, trastuzumab) có thể gây tổn thương cơ tim trực tiếp và dẫn đến BCTG.

3. Rối loạn chuyển hóa

Rối loạn chuyển hóa có thể dẫn đến BCTG theo nhiều cơ chế khác nhau:

• Rối loạn chức năng ty thể dẫn đến thiếu năng lượng (ví dụ, bệnh cơ tim ty thể)
• Tích lũy các chất chuyển hóa độc hại (ví dụ, sắt trong bệnh nhiễm sắc tố sắt mô, glycogen trong bệnh Pompe)
• Rối loạn nội tiết (ví dụ, rối loạn chức năng tuyến giáp, bệnh to cực)

5. Bệnh cơ tim do nhịp tim nhanh

Rối loạn nhịp tim nhanh kéo dài, chẳng hạn như Rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ, có thể dẫn đến BCTG. Các cơ chế được đề xuất là: