BỆNH LÝ PHỔI KẼ VÀ HIẾM GẶP – PHÂN TÍCH CA BỆNH VÀ THỰC TIỄN LÂM SÀNG (2025)
Rare and Interstitial Lung Diseases – Clinical Cases and Real-World Discussions – © 2025 Elsevier Inc
Biên tập: Claudio Sorino, MD, PhD; Sergio Agati, MD; Sonye Karen Danoff, MD, PhD; Francesco Bonella, MD, PhD; Nicola Scichilone, MD, PhD; Michele Mondoni, MD
Biên dịch: TS.BS. LÊ NHẬT HUY, THS.BS. LÊ ĐÌNH SÁNG
Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website của Thư viện Y học Medipharm: yhoclamsang.net – sachyhoc.com
PHẦN III. CÁC BỆNH LÝ PHỔI U HẠT
Chương 9. SƯNG HẠCH CỔ VÀ CÁC NỐT PHỔI TRUNG TÂM TIỂU THÙY DO BỆNH SARCOIDOSIS
Swollen cervical lymph nodes and centrilobular pulmonary nodules due to sarcoidosis
Silvia Pizzolato; Sergio Agati; Stefano Negri; Claudio Sorino
Rare and Interstitial Lung Diseases, CHAPTER 9, 95-110
BỆNH SỬ
Một người đàn ông da trắng 44 tuổi đến khám bác sĩ đa khoa vì sưng dai dẳng ở vùng dưới hàm bên trái (Hình 9.1). Triệu chứng này khiến bệnh nhân rất khó chịu, cả về mặt thẩm mỹ lẫn ảnh hưởng đến việc nhai và nuốt. Bệnh nhân được chỉ định siêu âm (SA) và sau đó chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng cổ, kết quả cho thấy sự hiện diện của các hạch bạch huyết lớn dính chùm, nghi ngờ bệnh lý ác tính như bệnh lý tăng sinh lympho hoặc di căn. Tuyến nước bọt mang tai không có thay đổi về hình thái và/hoặc cấu trúc. Tình trạng phì đại cuốn mũi dưới cũng được ghi nhận.
Vài tuần sau, bệnh nhân được sinh thiết hạch cổ bên và niêm mạc mũi. Ở cả hai vị trí, kết quả giải phẫu bệnh cho thấy tình trạng viêm u hạt (granulomatous inflammation) mạn tính với ưu thế tế bào lympho và một vài vùng hoại tử. Các tiêu bản nhuộm soi tìm trực khuẩn kháng cồn acid (AFB) đều âm tính, và nuôi cấy không thấy vi khuẩn lao phát triển. Sau đó, bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực – bụng có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (Hình 9.2). Kết quả cho thấy các nốt phổi hai bên với sự phân bố trung tâm tiểu thùy và hình ảnh “tổ chức nụ trên cành” (tree-in-bud), rõ nét nhất ở thùy giữa. Các hạch bạch huyết trung thất phì đại và hoại tử một phần cũng được phát hiện. Không có tràn dịch màng phổi hay màng tim. Tại thận phải, có một viên sỏi nhỏ (5 mm) không gây tắc nghẽn. Nghi ngờ bệnh lao (Tuberculosis) hoạt động; do đó, bệnh nhân được nhập viện vào khoa Hô hấp.
Hình 9.1: Biểu hiện lâm sàng với tình trạng sưng vùng dưới hàm bên trái.
Hình 9.2: Chụp CLVT ngực lát cắt ngang cho thấy các nốt phổi trung tâm tiểu thùy với hình ảnh “tổ chức nụ trên cành” chủ yếu ở thùy giữa (A và B, cửa sổ nhu mô phổi) và các hạch bạch huyết trung thất hoại tử một phần (B và C, cửa sổ trung thất).
TIỀN SỬ Y KHOA
Bệnh nhân không hút thuốc lá trong suốt cuộc đời, không có tiền sử phơi nhiễm đáng kể với các hạt hoặc khí độc hại. Chỉ số khối cơ thể (BMI) bình thường (chiều cao 178 cm, cân nặng 71 kg, BMI 22.4), và không sụt cân hay giảm cảm giác ngon miệng gần đây. Không ghi nhận dị ứng thuốc hoặc dị ứng đường hô hấp. Bệnh nhân không tiếp xúc với người mắc lao phổi hoặc các bệnh nhiễm trùng hô hấp khác.
Bệnh nhân bị sỏi thận (nephrolithiasis) và đã từng tán sỏi ngoài cơ thể do sỏi canxi ở thận phải. Bệnh nhân cũng bị vẹo vách ngăn mũi và phì đại cuốn mũi. Bệnh nhân không dùng bất kỳ loại thuốc nào tại thời điểm đánh giá.
KHÁM THỰC THỂ VÀ CÁC DẤU HIỆU LÂM SÀNG BAN ĐẦU
Lúc nhập viện, bệnh nhân không sốt (nhiệt độ cơ thể là 36.5°C [97.7°F]). Ngoài các triệu chứng liên quan đến sưng vùng cổ, bệnh nhân còn than phiền về khó thở khi gắng sức, ho khan rải rác và hơi nghẹt mũi. Độ bão hòa oxy (SpO2) là 97% khi nghỉ ngơi ở khí phòng, với nhịp thở 17 lần/phút. Huyết áp là 130/85 mmHg, và nhịp tim là 75 lần/phút.
Khám phổi không phát hiện tiếng phổi bệnh lý. Không quan sát thấy ngón tay dùi trống hoặc phù ngoại biên. Xét nghiệm máu cho thấy chỉ số viêm tăng nhẹ (Protein phản ứng C [CRP] 35 mg/L; giá trị bình thường < 5 mg/L), số lượng bạch cầu (WBC) bình thường (6.450 tế bào/microL), và công thức bạch cầu bình thường. Các xét nghiệm tự miễn cơ bản (kháng thể kháng nhân, kháng nguyên nhân hòa tan, kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính) đều âm tính.
Khí máu động mạch xác nhận sự trao đổi khí bình thường khi nghỉ ngơi (pH 7.41, PaO2 89 mmHg, PaCO2 36 mmHg).
| Chủ Đề Thảo Luận 1 |
|---|
| Bác sĩ Hô hấp A: Bệnh nhân của chúng ta có bệnh lý hạch cổ với bằng chứng u hạt và dấu hiệu hoại tử. Chụp CLVT ngực cho thấy các nốt trung tâm tiểu thùy và hình ảnh “tổ chức nụ trên cành” (tree-in-bud). Chúng ta nên nhanh chóng thực hiện nội soi phế quản để loại trừ lao hoạt động! |
| Bác sĩ Hô hấp B: Tôi đồng ý. Chúng ta cũng nên tìm hiểu các nguyên nhân khác có thể gây ra hình ảnh chẩn đoán hình ảnh đó. |
| Bác sĩ Hô hấp C: Bạn đang nghĩ đến những bệnh nào khác? |
| Bác sĩ Hô hấp B: Các nốt trung tâm tiểu thùy và dấu hiệu “tổ chức nụ trên cành” thường là biểu hiện của sự lan tràn nhiễm trùng theo đường phế quản, nhưng không nhất thiết là Mycobacterium tuberculosis. Chúng ta sẽ tìm kiếm các mycobacteria không điển hình, nấm và vi khuẩn. |
| Bác sĩ Hô hấp A: Ngay cả các tình trạng không nhiễm trùng cũng có thể gây ra các nốt trung tâm tiểu thùy, ví dụ, các bệnh lý mô liên kết như viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis – RA), hoặc viêm tiểu phế quản tắc nghẽn (obliterative bronchiolitis). |
| Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Do sự gần gũi giữa các động mạch phổi nhỏ và đường thở nhỏ, một nguyên nhân hiếm gặp hơn của dấu hiệu “tổ chức nụ trên cành” là sự xâm nhập của các tiểu động mạch hoặc mô kẽ trục bởi các khối u tân sinh. Tôi sẽ không bỏ qua giả thuyết này. Đừng quên rằng bệnh nhân có hạch trung thất với hình ảnh hoại tử. Cần phải xét nghiệm tế bào học dịch rửa phế quản. |
| Bác sĩ Hô hấp B: Hạch hoại tử cũng có thể gặp trong các bệnh nhiễm trùng như nhiễm mycobacteria và nấm. Và ngay cả bệnh sarcoidosis (Sarcoidosis) đôi khi cũng có thể gây ra u hạt tế bào dạng biểu mô kèm hoại tử. |
| Bác sĩ Hô hấp C: Tôi đề nghị thực hiện rửa phế quản phế nang (BAL) kèm đếm tế bào để khảo sát tình trạng viêm phế nang bên dưới và các nguyên nhân khác có thể. Tôi cũng sẽ cân nhắc chọc hút kim xuyên phế quản dưới hướng dẫn siêu âm (EBUS-TBNA). |
| Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: BAL khác với rửa phế quản như thế nào?
Bác sĩ Hô hấp A: Trong rửa phế quản, nước muối sinh lý được bơm vào các đường thở lớn và sau đó hút lại để phân tích dịch. Việc lấy mẫu này chủ yếu được sử dụng để phát hiện các bất thường về tế bào học như ung thư hoặc để xác định các tác nhân gây bệnh truyền nhiễm. Ngược lại, trong quá trình BAL, ống nội soi phế quản được đưa vào đường thở nhỏ hơn và các bề mặt phế nang xa được rửa sạch. Do đó, BAL cung cấp thông tin về các thành phần khác nhau của sinh học phổi. |
ĐĂNG NHẬP THÀNH VIÊN
Tiếp tục với tài khoản của bạn
Chỉ cần đăng nhập để tiếp tục đọc đầy đủ bài viết.
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ