Bệnh lý Thần kinh Đái tháo đường. CHƯƠNG 4. NHỮNG TIẾN BỘ TRONG SÀNG LỌC, CHẨN ĐOÁN SỚM VÀ PHÂN GIAI ĐOẠN CHÍNH XÁC BỆNH LÝ THẦN KINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bệnh lý Thần kinh Đái tháo đường (Diabetic Neuropathy) – Ấn bản 2022
Chủ biên: Mitra Tavakoli – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch và Chú giải: THS.BS. LÊ ĐÌNH SÁNG
Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website của Thư viện Medipharm: yhoclamsang.net – sachyhoc.com

CHƯƠNG 4. NHỮNG TIẾN BỘ TRONG SÀNG LỌC, CHẨN ĐOÁN SỚM VÀ PHÂN GIAI ĐOẠN CHÍNH XÁC BỆNH LÝ THẦN KINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Advances in screening, early diagnosis, and accurate staging of diabetic neuropathy
Josie Carmichael; Hassan Fadavi; Fukashi Ishibashi; Angela C. Shore; Mitra Tavakoli
Diabetic Neuropathy, Chapter 4, 47-78

GIỚI THIỆU

Đái tháo đường (Diabetes) là một trong những thách thức sức khỏe gia tăng nhanh nhất của thế kỷ 21, với số lượng người trưởng thành mắc bệnh đã tăng hơn gấp ba lần trong vòng 20 năm qua. Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation – IDF) báo cáo rằng vào năm 2019, tỷ lệ hiện mắc (Prevalence) đái tháo đường là 9,3% (463 triệu người trên toàn thế giới), với dự báo tăng lên 10,9% (700 triệu người) vào năm 2045. Hơn nữa, các số liệu cho thấy có hơn 1,1 triệu trẻ em và thanh thiếu niên dưới 20 tuổi mắc đái tháo đường típ 1. Ngoài những con số đáng kinh ngạc này, số người bị rối loạn dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance – IGT) hoặc hội chứng chuyển hóa (Metabolic syndrome) là 373,9 triệu người vào năm 2019 (7,5%) và dự kiến tăng lên 548,4 triệu người (8,6%) vào năm 2045.

Chỉ riêng tại Vương quốc Anh đã có 4,8 triệu người mắc đái tháo đường vào năm 2019, và con số này đang tiếp tục gia tăng. Số liệu từ tổ chức Diabetes UK cho thấy cứ mỗi hai phút lại có một người được chẩn đoán mắc đái tháo đường, với dự kiến 5,3 triệu người sẽ sống chung với tình trạng này vào năm 2025.

Đái tháo đường có mối liên hệ mật thiết với cả các biến chứng vi mạch (Microvascular complications) và mạch máu lớn (Macrovascular complications). Do đó, 10% chi tiêu y tế toàn cầu, tương đương 760 tỷ USD, được dành cho việc điều trị đái tháo đường và các biến chứng của nó. Các thay đổi vi mạch dẫn đến bệnh lý thận (Nephropathy), bệnh lý võng mạc (Retinopathy) và bệnh lý thần kinh (Neuropathy). Trong số các biến chứng liên quan đến đái tháo đường, bệnh lý thần kinh ngoại biên do đái tháo đường (Diabetic Peripheral Neuropathy – DPN) là phổ biến và tốn kém nhất, xảy ra ở khoảng 50% số người mắc đái tháo đường. Bệnh lý đa dây thần kinh đối xứng đoạn xa (Distal Symmetric Polyneuropathy – DSPN) điển hình tuân theo tiến trình từ xa đến gần (Distal-to-proximal) và dẫn đến các triệu chứng và dấu hiệu đối xứng giữa bên trái và bên phải cơ thể. Các triệu chứng phổ biến bao gồm nóng rát, tê bì, châm chích, đau và/hoặc yếu cơ bắt đầu ở phần xa chi dưới, tiến triển thành các triệu chứng đau thần kinh (Neuropathic Pain) nghiêm trọng hơn ở khoảng 10%-30% bệnh nhân bị ảnh hưởng. Các triệu chứng có thể xuất hiện rải rác hoặc liên tục nhưng có thể gây suy nhược và ở nhiều người dẫn đến trầm cảm, rối loạn giấc ngủ và giảm chất lượng cuộc sống nói chung.

Tỷ lệ hiện mắc thực sự của DPN thường bị đánh giá thấp do việc đánh giá gặp nhiều thách thức. Tuy nhiên, DPN được công nhận rộng rãi là biến chứng thường gặp nhất của đái tháo đường.

DPN là yếu tố nguy cơ khởi phát mạnh nhất đối với loét bàn chân do đái tháo đường (loét thần kinh), và các vết loét hiện có thể trở nên trầm trọng hơn do tổn thương các nơ-ron cảm giác (Sensory neurons). Tình trạng tê bì chi do hậu quả của bệnh khiến các vết loét không được phát hiện trong thời gian dài; do đó các hành động khắc phục không được thực hiện cũng như người bệnh không tìm kiếm lời khuyên y tế ở giai đoạn đầu. Dấu hiệu đầu tiên cho thấy một người mắc DPN thường là loét bàn chân, điều này có thể dẫn đến tổn thương mô không thể đảo ngược, đoạn chi dưới và bệnh suất (Morbidity) đáng kể.

Người mắc đái tháo đường chiếm hơn 40% số ca nhập viện để đoạn chi lớn (Major amputation) và 73% số ca nhập viện cấp cứu để đoạn chi nhỏ (Minor amputation) tại Vương quốc Anh. Một vết loét bàn chân liên quan đến đái tháo đường đơn lẻ có thể mất hơn 240 ngày để thuyên giảm và tốn 8.000 Bảng Anh mỗi năm để điều trị. Các vết loét thường xuyên tái phát và cuối cùng có thể yêu cầu phải đoạn chi dưới. DPN gây tốn kém rất lớn cho Dịch vụ Y tế Quốc gia (NHS) (>1,1 tỷ Bảng Anh chi phí y tế trực tiếp mỗi năm) và nền kinh tế Anh nói chung (~4 tỷ Bảng Anh), đặc biệt gây suy nhược và đau khổ cho bệnh nhân và gia đình họ. Nó cũng có thể dẫn đến tử vong sớm, với tử suất (Mortality) trong 5 năm dao động từ 52% đến 80% sau khi đoạn chi lớn.

Hơn nữa, với các ca đoạn chi dưới liên quan đến đái tháo đường tăng với tốc độ gần 20% mỗi năm tương ứng với tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường ngày càng tăng, điều này tạo ra áp lực khổng lồ lên ngân sách NHS vốn không thể đáp ứng kịp.

Bệnh lý thần kinh tự chủ (Autonomic neuropathy) là một nhóm thuộc DPN có cùng cơ chế sinh lý bệnh lan tỏa tương tự như DSPN nhưng khác biệt ở chỗ phần lớn không phải là cảm giác. Các bệnh lý này thường ảnh hưởng đến hệ tim mạch, tiết niệu sinh dục và tiêu hóa. Bệnh nhân cũng có thể bị rối loạn chức năng vận động bài tiết mồ hôi (Sudomotor dysfunction), mất nhận biết hạ đường huyết (Hypoglycemia unawareness) và chức năng đồng tử bất thường. Các dạng hiếm gặp của DPN bao gồm bệnh lý đơn dây thần kinh (Mononeuropathy), bệnh lý đa rễ thần kinh (Polyradiculopathy) và bệnh lý thần kinh do điều trị (Treatment-induced neuropathy). Các dạng không điển hình này thường tự giới hạn và thuyên giảm nhờ điều trị nội khoa và vật lý trị liệu, thường trong vài tháng.

Trong bối cảnh lâm sàng, có một số phương pháp tiếp cận khác nhau để đánh giá DPN, và việc lựa chọn xét nghiệm sẽ phụ thuộc vào mục đích kiểm tra. Tại một phòng khám bận rộn, thường chỉ cần xác định xem bệnh nhân có triệu chứng hay không, đặc biệt là DPN thể đau, và liệu họ có nguy cơ cao bị loét bàn chân hay không, thường thông qua thử nghiệm sợi đơn filament (Monofilament testing). Tuy nhiên, để đánh giá đầy đủ tổn thương và kiểu hình của DPN, các khiếm khuyết cảm giác phải được phát hiện sớm. Những dấu ấn sinh học chính xác đó cần phải sẵn có để theo dõi DPN và sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng về các phương pháp điều trị mới tiềm năng.

Hiện nay, không có dấu ấn đơn giản nào để phát hiện sớm DPN trong thực hành lâm sàng thường quy. Các biện pháp chúng ta sử dụng còn thô sơ và phát hiện bệnh rất muộn trong diễn tiến tự nhiên của nó. Ngay cả những lợi ích đạt được từ việc chuẩn hóa đánh giá lâm sàng bằng các thang điểm lâm sàng vẫn mang tính chủ quan vì phụ thuộc nhiều vào sự diễn giải của người khám.

Trong chương này, chúng tôi xem xét kiến thức hiện tại và các phương pháp tiếp cận tối ưu để chẩn đoán và sàng lọc DPN.

CÁC LOẠI SỢI THẦN KINH

Các sợi thần kinh ngoại biên có thể được phân loại sử dụng bảng phân loại của Erlanger và Gasser, định nghĩa các dây thần kinh dựa trên đường kính, tốc độ dẫn truyền và mức độ myelin hóa (Bảng 4.1). Các sợi A có đường kính lớn nhất, với lớp myelin dày nhất và tốc độ dẫn truyền nhanh nhất, hoạt động như các sợi cảm giác và vận động trong hệ thần kinh sinh dưỡng (Somatic nervous system). Chúng có thể được chia thêm thành các sợi thần kinh lớn có chức năng cảm giác và vận động (A-alpha và A-beta), và các sợi thần kinh nhỏ (A-gamma có chức năng vận động, và A-delta có thể là sợi tự chủ hoặc sợi cảm giác).

Các sợi nhóm B có kích thước nhỏ, myelin hóa trung bình và tốc độ dẫn truyền chậm hơn sợi A. Sợi B hoạt động chủ yếu như các sợi hướng tâm tạng chung (General visceral afferent fibers) và sợi trước hạch (Preganglionic fibers), chỉ được tìm thấy trong hệ thần kinh tự chủ.

Các sợi nhóm C có đường kính nhỏ, tốc độ dẫn truyền thấp và là nhóm duy nhất không có myelin (Unmyelinated). Chúng hoạt động như các sợi hướng tâm sinh dưỡng mang thông tin cảm giác liên quan đến nhiệt độ và đau, và có các chức năng tự chủ như kích thích tuyến mồ hôi.

Bảng 4.1: Phân loại các sợi thần kinh trong hệ thần kinh ngoại biên theo Erlanger và Gasser sửa đổi.