Béo phì ở người trưởng thành (Obesity in Adults)

Béo phì ở người trưởng thành (Obesity in Adults)

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

I. TÓM TẮT

Đánh giá tất cả bệnh nhân béo phì về các bệnh liên quan đến béo phì và tư vấn cho họ về nguy cơ gia tăng mắc bệnh tim mạch.

1. Những điểm chính

• Béo phì được định nghĩa là tình trạng dư thừa mỡ cơ thể.
• Béo phì được chẩn đoán lâm sàng dựa trên chỉ số khối cơ thể (BMI), thể hiện mối quan hệ giữa chiều cao và cân nặng, có tính đến tuổi, dân tộc, tình trạng dịch và cơ bắp.
• Do những hạn chế vốn có của BMI, chẩn đoán cũng nên xem xét vòng eo và/hoặc tỷ lệ eo-hông.
• Thừa cân được định nghĩa là BMI từ 25 đến 29,9 kg/m².
• Béo phì được định nghĩa là BMI từ 30 kg/m² trở lên.
• Thừa cân và béo phì dẫn đến hậu quả về chuyển hóa, sinh cơ học và tâm lý xã hội, đáng chú ý nhất là tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, ung thư, bệnh động mạch vành, ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn và viêm xương khớp.
• Đánh giá nên bao gồm tiền sử, xem xét các hệ thống, khám thực thể, bảng lipid máu lúc đói và mức glucose lúc đói, hemoglobin A1C và enzym gan để đánh giá các bệnh và biến chứng liên quan đến béo phì.
• Có thể cần điều tra bổ sung để loại trừ các nguyên nhân thứ phát gây thừa cân và béo phì.
• Điều trị thừa cân và béo phì nên toàn diện, không chỉ tập trung vào giảm cân mà còn giải quyết và điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch.
• Nền tảng của các can thiệp chống béo phì là thay đổi lối sống bao gồm giảm lượng calo nạp vào kết hợp với tăng hoạt động thể chất và liệu pháp điều chỉnh hành vi.
• Các can thiệp về lối sống được chỉ định cho tất cả bệnh nhân có BMI từ 25 kg/m² trở lên.
• Mặc dù nền tảng của các can thiệp chống béo phì là thay đổi lối sống, hầu hết bệnh nhân không thể đạt được giảm cân lâu dài và sẽ cần các liệu pháp bậc hai như dùng thuốc, thủ thuật nội soi giảm béo và/hoặc phẫu thuật giảm béo.
• Liệu pháp dùng thuốc được chỉ định như một biện pháp bổ trợ cho các can thiệp về lối sống đối với bệnh nhân có BMI từ 30 kg/m² trở lên và đối với những người có BMI từ 27 kg/m² trở lên kèm ít nhất 1 bệnh liên quan đến béo phì.
• Các thuốc bao gồm diethylpropion, phentermine, phentermine-topiramate, naltrexone-bupropion, liraglutide, semaglutide và orlistat.
• Các thủ thuật nội soi giảm béo được chỉ định như một biện pháp bổ trợ cho các can thiệp về lối sống đối với bệnh nhân có BMI từ 30 kg/m² có hoặc không có các bệnh liên quan đến béo phì; lợi ích lâu dài của chúng vẫn cần được thiết lập.
• Phẫu thuật giảm béo được chỉ định như một biện pháp bổ trợ cho các can thiệp về lối sống đối với bệnh nhân sau:
  • BMI từ 40 kg/m² trở lên
  • BMI từ 35 đến 39,9 kg/m² kèm ít nhất 1 bệnh liên quan đến béo phì
  • BMI từ 30 đến 34,9 kg/m² kèm hội chứng chuyển hóa hoặc kiểm soát đái tháo đường chưa tối ưu dù đã điều trị nội khoa đầy đủ
• Béo phì là một bệnh mạn tính và tái phát đòi hỏi điều trị lâu dài để tránh tăng cân trở lại.

2. Những sai lầm cần tránh

• BMI không phân biệt chính xác khối lượng mỡ và khối lượng không mỡ; do đó, những người có cơ bắp rất phát triển (hoặc những người có cơ bắp với xương to) có thể bị phân loại nhầm là béo phì; nên đưa tỷ lệ eo-hông vào đánh giá của họ.
• Người gốc Á có thể bị chẩn đoán béo phì muộn do không điều chỉnh giảm các giá trị ngưỡng BMI cho quần thể này.

3. Thuật ngữ

3.1. Làm rõ lâm sàng

• Béo phì là một bệnh mạn tính và tái phát được định nghĩa bởi sự dư thừa mỡ cơ thể.
• Trong thực hành lâm sàng, béo phì được chẩn đoán dựa trên BMI, có tính đến tuổi, dân tộc, tình trạng dịch và cơ bắp.
• Được tính từ chiều cao và cân nặng theo công thức sau: BMI = cân nặng (kg)/chiều cao (m²)
• Thừa cân và béo phì được định nghĩa như sau:
  • Thừa cân: BMI từ 25 đến 29,9 kg/m²
  • Béo phì: BMI từ 30 kg/m² trở lên
• Quang phổ của thừa cân và béo phì liên quan đến hậu quả về chuyển hóa, sinh cơ học, ung thư và tâm lý xã hội, do đó tạo ra gánh nặng sức khỏe đáng kể.

3.2. Phân loại

Phân loại béo phì quốc tế dựa trên BMI:

• Cân nặng bình thường: BMI từ 18,5 đến 24,9 kg/m²
• Thừa cân: BMI từ 25 đến 29,9 kg/m²
• Béo phì độ 1: BMI từ 30 đến 34,9 kg/m²
• Béo phì độ 2: BMI từ 35 đến 39,9 kg/m²
• Béo phì độ 3 hoặc béo phì nặng: BMI từ 40 kg/m² trở lên

Các điểm cắt BMI được định nghĩa khác đối với người gốc Á dựa trên sự khác biệt về thành phần cơ thể và nguy cơ tim mạch chuyển hóa ở BMI thấp hơn:

• Cân nặng bình thường: BMI từ 18,5 đến 22,9 kg/m²
• Thừa cân: BMI từ 23 đến 24,9 kg/m²
• Béo phì: BMI từ 25 kg/m² trở lên

Người gốc Á có nguy cơ bị chẩn đoán muộn hoặc chẩn đoán chậm béo phì do không xem xét các giá trị ngưỡng BMI điều chỉnh ở quần thể này.

Phân loại kiểu hình:

• Béo phì bụng hoặc trung tâm (béo phần thân trên; cơ thể hình “quả táo”)
  • Có sự khác biệt theo vùng và dân tộc
  • Được định nghĩa ở một số quần thể là vòng eo ≥ 94 cm ở nam và ≥ 80 cm ở nữ
  • Ở Hoa Kỳ và Canada, được định nghĩa là vòng eo > 102 cm ở nam và > 88 cm ở nữ
  • Ở người gốc Á, được định nghĩa là vòng eo ≥ 90 cm ở nam và ≥ 80 cm ở nữ (≥ 85 cm ở nữ theo một số tài liệu tham khảo)
  • Tỷ lệ eo-hông > 0,9 ở nam và > 0,85 ở nữ cũng tương quan với tăng nguy cơ tim mạch
• Béo phì hông-đùi-mông (béo phần thân dưới; cơ thể hình “quả lê”)
  • Tương quan với nguy cơ tim mạch thấp hơn so với béo phì trung tâm; không bảo vệ và không bằng nguy cơ với cân nặng khỏe mạnh (như thường được mô tả), nhưng nguy cơ thấp hơn so với béo phì trung tâm

Phân loại nguyên nhân:

• Béo phì nguyên phát, còn được gọi là béo phì thông thường hoặc đa gen
  • Dạng béo phì phổ biến nhất
  • Mất cân bằng giữa lượng năng lượng nạp vào và tiêu hao dẫn đến tích tụ mô mỡ dư thừa
  • Nguyên nhân đa yếu tố với cơ sở đa gen; các yếu tố môi trường dẫn đến tăng cân kết hợp với các biến số khác
• Béo phì thứ phát
  • Do một bệnh hoặc điều trị (ví dụ: suy giáp, thiếu hụt hormone tăng trưởng, một số loại thuốc)
• Béo phì đơn gen
  • Biến đổi ở một gen duy nhất dẫn đến khởi phát béo phì nặng sớm ở trẻ em
  • Phổ biến nhất là biến thể của MCR4 (thụ thể melanocortin 4); các dạng khác bao gồm thiếu hụt leptin, biến thể thụ thể leptin và thiếu hụt POMC (pro-opiomelanocortin)

II. CHẨN ĐOÁN

1. Biểu hiện lâm sàng

Tiền sử

• Xin phép để thảo luận về cân nặng
• Thu thập thông tin tiền sử về cân nặng cơ thể
  • Tiền sử thừa cân hoặc béo phì ở thời thơ ấu và trưởng thành (Liên quan: Béo phì ở trẻ em)
  • Tiền sử gia đình về béo phì
  • Các liệu pháp điều trị béo phì trước đây và hiệu quả của chúng
  • Tiền sử rối loạn ăn uống, bao gồm ăn vô độ, chán ăn tâm thần hoặc chứng ăn vô độ – nôn mửa
  • Tiền sử rối loạn sức khỏe tâm thần
• Thu thập thông tin về thói quen lối sống có thể góp phần
  • Chế độ ăn hiện tại
  • Đánh giá hành vi ăn uống (ví dụ: khẩu phần lớn, tiêu thụ calo từ đồ uống, ăn ngoài, ăn đêm)
  • Nếu có thể, lấy thông tin về chế độ ăn trong 24 giờ
  • Mức độ hoạt động thể chất hiện tại
  • Sử dụng thực phẩm bổ sung hoặc thuốc giảm cân không kê đơn
  • Giấc ngủ (số lượng và chất lượng)
• Xác định các loại thuốc góp phần gây tăng cân
• Hỏi về các triệu chứng liên quan đến nguyên nhân thứ phát hoặc yếu tố nguy cơ béo phì
  • Ngáy hoặc giấc ngủ bị gián đoạn kèm buồn ngủ ban ngày có thể là dấu hiệu của ngưng thở khi ngủ
  • Không dung nạp tập luyện hoặc mất điều hòa có thể là dấu hiệu của bệnh tim mạch hoặc hô hấp
  • Đau khớp có thể hạn chế hoạt động
  • Mệt mỏi kèm da khô, chán ăn và không dung nạp lạnh có thể là dấu hiệu của suy giáp
  • Béo phì trung tâm, đầy trên xương đòn và sau gáy, mặt tròn, vết rạn da rộng và màu tím, da mỏng và dễ bầm tím có thể là dấu hiệu của tiết cortisol quá mức.

• Thu thập thông tin về tiền sử các bệnh liên quan đến béo phì, hoặc đánh giá sự hiện diện của các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng của các bệnh liên quan đến béo phì
  • Các bệnh chuyển hóa tim mạch và các yếu tố nguy cơ tim mạch
    • Tăng huyết áp
    • Đái tháo đường
    • Rối loạn lipid máu
    • Bệnh động mạch vành
    • Các bệnh xơ vữa động mạch khác (ví dụ: bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh động mạch cảnh, đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua)
    • Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
    • Hút thuốc lá
    • Tiền sử gia đình về bệnh động mạch vành sớm
  • Cơ học
    • Ngưng thở khi ngủ
    • Trào ngược axit dạ dày thực quản
    • Viêm xương khớp hoặc đau khớp
    • Tăng áp lực nội sọ (giả u não)
  • Ác tính
    • Ung thư biểu mô tuyến thực quản
    • Dạ dày
    • Đại trực tràng
    • Gan
    • Tụy
    • Vú (ở phụ nữ sau mãn kinh)
    • Nội mạc tử cung
    • Buồng trứng
• Đánh giá các rào cản đối với điều trị béo phì

2. Khám thực thể

• Cân nặng và chiều cao
  • Tính BMI từ chiều cao và cân nặng: BMI = cân nặng (kg)/chiều cao (m²)
  • Thừa cân: BMI từ 25 đến 29,9 kg/m²
  • Béo phì: BMI từ 30 kg/m² trở lên
  • Ngưỡng BMI được định nghĩa khác đối với người gốc Á (thừa cân được định nghĩa là BMI từ 23 đến 24,9 kg/m² và béo phì là BMI từ 25 kg/m² trở lên)
• Vòng eo
  • Đo vòng eo ở giữa xương sườn thấp nhất có thể sờ thấy và mào chậu
  • Ở Hoa Kỳ và Canada, vòng eo > 102 cm ở nam và > 88 cm ở nữ có thể chỉ ra nguy cơ mắc các bệnh liên quan đến béo phì cao hơn so với chỉ dùng BMI
  • Ở người gốc Á, vòng eo ≥ 90 cm ở nam và ≥ 80 cm ở nữ (≥ 85 cm ở nữ theo một số tài liệu tham khảo) nên được coi là béo phì bụng
• Tỷ lệ eo-hông (tức là vòng eo chia cho vòng hông)
  • Tỷ lệ > 0,9 ở nam và > 0,85 ở nữ cho thấy tăng béo phì bụng và đại diện cho nguy cơ tim mạch cao
  • Có thể được sử dụng như một chỉ số thay thế để đánh giá béo phì khi giải thích BMI bị hạn chế
  • BMI không phân biệt chính xác khối lượng mỡ và khối lượng không mỡ; do đó, những người có cơ bắp rất phát triển (hoặc những người có cơ bắp với xương to) có thể bị phân loại nhầm là thừa cân hoặc béo phì; nên đưa tỷ lệ eo-hông vào đánh giá của họ
• Dấu hiệu sinh tồn
  • Huyết áp có thể tăng cao
  • Đảm bảo sử dụng kích thước băng quấn phù hợp với chu vi cánh tay
• Phát hiện trên da
  • Viêm kẽ phổ biến với nếp gấp da lớn
  • Vết rạn màu tím có thể là dấu hiệu của tăng cortisol máu
  • Dát sẫm màu (acanthosis nigricans) và u nhú da có thể chỉ ra kháng insulin
  • Mụn trứng cá nặng kèm rậm lông gợi ý hội chứng buồng trứng đa nang
• Các dấu hiệu liên quan đến nguyên nhân cơ bản hoặc biến chứng của béo phì bao gồm:
  • Tiếng thổi động mạch cảnh có thể đại diện cho bệnh động mạch cảnh
  • Dáng đi bất thường; đau, nhạy cảm ở hông, đầu gối hoặc bàn chân; hoặc giới hạn phạm vi chuyển động ở hông hoặc đầu gối
  • Gan to hoặc đau ở góc phần tư trên bên phải
  • Bướu cổ có thể liên quan đến suy giáp
  • Hình dạng Cushing: mặt tròn, đệm mỡ trên xương đòn và sau gáy, da mỏng, dễ bầm tím và yếu cơ gần
  • Phù nề có thể hiện diện ở mắt cá chân và bàn chân

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ