TS.BS. Lê Minh Khôi
Bộ môn Hồi sức-Cấp cứu-Chống độc, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
GIỚI THIỆU
Liệu pháp truyền dịch có thể là một can thiệp điều trị được sử dụng thường xuyên nhất ở bệnh nhân cấp cứu hồi sức và là một thành phần cốt lõi của điều trị hồi sức ở những bệnh nhân có huyết động không ổn định
Ngày càng có nhiều chứng cứ khoa học để đưa ra hướng dẫn về thực hành hồi sức và truyền dịch. Một số khuyến cáo đã được chấp nhận rộng rãi trong khi một số khác vẫn còn là vấn đề tiếp tục là chủ đề gây tranh cãi. Nội dung chính của những vấn đề được bàn thảo nhiều nhất xoay quanh chỉ định sử dụng loại dịch nào, bao nhiêu và thời điểm sử dụng.
Bảng 1. Các thuật ngữ sử dụng trong bài viết này
| Thuật ngữ | Giải thích |
| Áp lực thẩm thấu và áp lực keo | Áp lực thẩm thấu (osmotic pressure) là áp lực thủy tĩnh cần để ngăn cản sự khuếch tán của nước đi qua một màng bán thấm ngăn cách hai khoang dịch có nồng độ chất hòa tan khác nhau.
Áp lực keo (oncotic pressure) là phần áp lực thẩm thấu gây nên do các hạt có trọng lượng phântử lớn, đặc biệt là protein. |
| Trương lực của dịch | Trương lực của dịch (fluid tonicity) là nồng độ thẩm thấu hiệu quả của một dung dịch đối với một màng bán thấm đặc biệt nào đó. Đây là cách mô tả dễ hiểu cách tác động một loại dịch nào đó. Ví dụ, mặc dù dung dịch dextrose 5% cũng có một nồng độ thẩm thấu gần như tương tự với dung dịch Natri clorua 9‰ khi ở ngoài cơ thể. Tuy nhiên, khi được truyền vào tĩnh mạch, một lượng dextrose được tế bào thu nhận làm cho dịch còn lại trở nên nhược trương đối với màng tế bào trong khi dung dịch Natri clorua 9‰ vẫn giữ nguyên tính đẳng trương của nó do ion Na+ và Cl– vẫn được giữ ở khoang ngoại bào. |
| Dịch tinh thể | Dịch tinh thể (crystalloid solution) là các dung dịch glucose và/hoặc điện giải hòa tan trong nước. |
| Dịch keo | Dịch keo (colloid solution) là dung dịch chứa các phân tử lớn hoặc các hạt không phải tinh thể kích thước siêu hiển vi trong một chất mang. Dịch keo bao gồm gelatin, tinh bột và dextran. |
| Dung dịch cân bằng | Dung dịch cân bằng (balanced solution) là những dung dịch có cấu phần gần với huyết tương hơn so với dung dịch Natri clorua 9‰. Dịch này được tạo nên bằng cách thay thế một phần ion Cl– bằng các chất đệm hữu cơ bền vững có điện tích âm như lactate, gluconate hay acetate. |
| Liệu pháp huyết động hướng mục tiêu | Liệu pháp huyết động hướng mục tiêu (goal-directed haemodynamic therapy) là việc sử dụng biện pháp theo dõi cung lượng tim để hướng dẫn bù dịch và điều trị các thuốc vận mạch/tăng co bóp. Liệu pháp nhắm đến đạt được các đích sinh lý chính thông qua các lưu đồ điều trị đặc hiệu. Liệu pháp này có thể là tăng cường cung cấp ôxy toàn thể đến một mức xác định trước nào đó hay tăng dần thể tích nhát bóp của tim đến mức tối đa. Đầu tiên, liệu pháp này thường dựa vào catheter động mạch phổi tuy nhiên càng ngày càng nhiều dụng cụ không xâm lấn được sử dụng trong nghiên cứu cũng như trong thực hành lâm sàng. |
CÂN BẰNG DỊCH
Nước chiếm khoảng 60% tổng trọng lượng cơ thể ở một người trưởng thành bình thường và thay đổi theo mức độ béo phì (mỡ chứa ít nước), tuổi (trẻ càng nhỏ, tỉ trọng nước càng cao) cũng như giới (thấp hơn ở nữ giới). Dịch trong tế bào (khoang dịch nội bào) được ngăn cách với dịch ngoài tế bào (khoang dịch ngoại bào) bởi màng tế bào. Màng này không thấm đối với các phân tử ưa nước có trọng lượng phân tử lớn và các hạt có tích điện mặc dù chúng vẫn có thể được vận chuyển xuyên màng nhờ các cơ chế đặc hiệu.
Khoang dịch ngoại bào (extracellular compartment) được chia thành (1)dịch kẽ (interstitial fluid) ở giữa các tế bào và trong hệ bạch huyết, (2)dịch nội mạch (intravascular fluid) bên trong mạch máu và (3)dịch xuyên bào (transcellular fluid) bao gồm dịch tiết đường tiêu hóa, dịch khớp, dịch não tủy, dịch màng phổi, dịch màng bụng và dịch màng tim.
Nội mô mạch máu là màng ngăn chính giữa dịch nội mạch và dịch kẽ. Lớp nội mô này có thể bị tổn thương trong một số trạng thái sinh lý bệnh như viêm làm ứ trệ dịch kẽ một cách nguy hiểm. Nước và điện giải có thể đi qua lớp nội mạc một cách tự do còn protein và các phân tử lớn đi qua hạn chế nhờ một số quá trình vận chuyển tích cực.
Rất nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau có thể làm nhiễu loạn cân bằng dịch. Sự nhiễu loạn này có thể đưa đến thiếu hụt hoặc dư thừa dịch ở một hoặc nhiều khoang dịch chức năng. Thay đổi này có thể có liên quan đến màng ngăn giữa các khoang. Mất nước là sự sụt giảm lượng nước và thường kèm với Natri ở tất cả các khoang. Mất nước có thể là hậu quả của mất dịch qua da (sốt, mất mồ hôi), qua đường tiêu hóa (nôn ói, tiêu chảy, tắc ruột) hoặc qua thận (lợi niệu thẩm thấu hay suy thận đa niệu) mà không được bồi phụ thỏa đáng. Mất máu cấp làm giảm đột ngột thể tích dịch nội mạch, giảm đổ đầy tim và giảm cung lượng tim. Các cơ chế thần kinh sẽ nhanh chóng được kích hoạt gây co mạch, tăng tần số tim và tăng co bóp cơ tim. Bên cạnh đó một loạt các cơ chế thể dịch khác cũng được khởi động vao gồm hệ rennin-angiotensin-aldosterone và phóng thích hormone chống bài niệu (antidiuretic hormone-ADH). Hệ quả là tăng co mạch, giảm lọc cầu thận gây giữ muối và nước nhằm bù trừ dịch bị mất.
Cân bằng nội môi dịch sẽ bị rối loạn nặng nề hơn nữa nếu lớp nội mô mạch máu bị tổn thương và mất chức năng màng ngăn. Nguyên nhân thường gặp nhất là do phản ứng viêm. Đáp ứng viêm hệ thống làm thay đổi kiểu hình tế bào nội mô làm tăng kích thước các lỗ trên tế bào cho phép protein mất qua lỗ vào dịch kẽ kéo theo nước. Tình trạng quá tải dịch này trong khoang kẽ gây nên phù nề các tổ chức như mô liên kết, phổi và ruột. Mất protein huyết tương và giảm áp lực keo cũng làm tăng thấm dịch qua thành mao mạch gây giảm thể tích tuần hoàn và suy cơ quan.
Như vậy xử trí truyền dịch tĩnh mạch có khả năng tác động đến chức năng của cơ quan, tỉ lệ tử vong và bệnh tật. Nếu thay thế dịch không đủ ở bệnh nhân hồi sức sẽ gây giảm tưới máu cơ quan và đi kèm với nó làm giảm cung cấp ôxy cũng như các cơ chất tạo năng lượng. Hậu quả là tế bào phải sử dụng con đường chuyển hóa kỵ khí để tạo năng lượng. Con đường này vừa không hiệu quả vừa tạo nên những sản phẩm độc với tế bào. Trong trường hợp nặng, tế bào có thể chết và cơ quan bị suy giảm hoặc mất chức năng. Ngược lại, nếu điều trị cung cấp quá nhiều nước, và thường kèm với đó là muối, đặc biệt trong bối cảnh rối loạn chức năng nội mô đưa đến phù cũng có thể làm xấu tình trạng cung cấp ôxy gây suy giảm chức năng cơ quan. Nước tự do trong các dung dịch nhược trương được phân bố đồng đều ở tất cả các khoang nên chỉ lưu lại một phần nhỏ trong khoang nội mạch.
Trước đây người ta thường cho rằng các dịch điện giải đẳng trương được phân bố đồng đều giữa khoang nội mạch và dịch kẽ do vậy có khoảng 20-25% dịch được truyền vào sẽ được giữ lại trong khoang nội mạch. Dịch keo, nhờ vào áp lực thẩm thấu keo cao hơn, nên được cho là có thể được giữ hoàn toàn trong lòng mạch và như vậy có thể là dịch tốt nhất để sử dụng nhằm nâng thể tích nội mạch.
Tuy nhiên, các bằng chứng gần đây cho thấy cấu trúc và chức năng lớp nội mô mạch máu ở mao mạch mới thực sự đóng vai trò quan trọng. Ở người khỏe mạnh, lớp màng ngăn này toàn vẹn, dịch keo được truyền vào sẽ không thoát ra ngoài do đó được giữ lâu hơn trong lòng mạch so với dịch tinh thể vốn có khả năng đi qua lớp nội mô một cách tự do. Tuy nhiên, khi lớp nội mô bị tổn thương, các phân tử lớn trong dịch keo có thể đi ra khoang kẽ một cách tự do và kéo theo nước. Nhưng dù sao, để cùng đạt được đích điều trị, bệnh nhân sử dụng dịch tinh thể thường cần phải sử dụng lượng dịch nhiều hơn. Một điều cần lưu ý là sử dụng dịch keo có thể hạn chế lượng dịch đưa vào nhưng có thể làm tăng tổn thương tổ chức, ví dụ truyền dịch albumin ở bệnh nhân phẫu thuật tim có thể làm tăng tần suất suy thận sau mổ.
CÁC LOẠI DỊCH THƯỜNG SỬ DỤNG
Dung dịch tinh thể
Thành phần của các dung dịch tinh thể bao gồm các ion vô cơ như Natri (Na+), Chlor (Cl–), Kali (K+), Magnesi (Mg++) và Calci (Ca++) cũng như các chất vô cơ nhỏ như glucose hay lactate. Các dung dịch tinh thể thường sử dụng được trình bày tóm tắt trong Bảng 2.
Khác biệt giữa các loại dịch này bao gồm nồng độ K+ và Ca++ (về mặt lý thuyết có thể ảnh hưởng đến chỉ định ở bệnh nhân suy thận cũng như tính tương hợp với các sản phẩm máu được citrate hóa), nồng độ Cl– và khác biệt về ion mạnh (có thể tác động đến cân bằng toan-kiềm ở bệnh nhân). Một sự khác biệt nữa là giá thành sản phẩm.
Bảng 2. Các loại dịch tinh thể thường dùng trong lâm sàng
| Dịch tinh thể | Thành phần (mEq/1lít) | pH | mOsmol/l |
| Ringer lactate/ Dung dịch Hartmann | Na+ 130, Cl– 109, K+ 4, Ca++ 3, lactate 28 | 6-7,5 | 273 |
| Ringer acetate | Na+ 130, Cl– 112, K+ 5,4, Ca++ 0,9, Mg++ 1, acetate 27 | 5,1-5,9 | 276 |
| Natri clorua 9‰ | Na+ 154, Cl– 154 | 4,5-7 | 308 |
| NormoSol-R, Plasma-Lyte A | Na+ 140, Cl– 98, K+ 5, Mg++ 3, acetate 27, gluconate 23 | 7,4 | 295 |
| Dextrose 5% (hoặc các nồng độ khác) | H2O, dextrose | 3,2-6,5 | 252 |
Các dung dịch keo
Các dung dịch keo được cấu thành bởi các phân tử lớn đồng nhất và không phải tinh thể hoặc là các hạt siêu vi thể hòa tan trong một chất khác. Các dung dịch keo có thể được phân loại thành dung dịch
có nguồn gốc từ máu ví dụ albumin, protein huyết tương, và huyết tương tươi đông lạnh,
bán tổng hợp (hydroxyethylstarch-HES),
ĐĂNG NHẬP THÀNH VIÊN
Tiếp tục với tài khoản của bạn
Chỉ cần đăng nhập để tiếp tục đọc đầy đủ bài viết.
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ