CÁC NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CỦA Y HỌC GIẤC NGỦ, ẤN BẢN THỨ 2 (2026)
(Fundamentals of Sleep Medicine, 2nd Edition)
Tác giả: Richard B. Berry, Mary H. Wagner và Scott M. Ryals. Dịch & chú giải: BS. LÊ ĐÌNH SÁNG.
Bản dịch được chia sẻ vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận. Nghiêm cấm thương mại hoá bản dịch này dưới bất kỳ hình thức nào.

CHƯƠNG 11. CÁC SỰ KIỆN HÔ HẤP Ở NGƯỜI LỚN – ĐỊNH NGHĨA SỰ KIỆN VÀ QUY TẮC CHẤM ĐIỂM

Respiratory events in adults—event definitions and scoring rules
Richard B. Berry, MD, FAASM; Mary H. Wagner, MD, FAASM; Scott M. Ryals, MD, FAASM

Fundamentals of Sleep Medicine, Chapter 11, 166-180

CÁC TỪ VIẾT TẮT (ABBREVIATIONS)

• PAP: Áp lực đường thở dương (Positive airway pressure)
• PaCO2: Phân áp carbon dioxide động mạch (Arterial partial pressure of carbon dioxide)
• AHI: Chỉ số ngưng thở giảm thở (Apnea hypopnea index)

LỊCH SỬ CÁC ĐỊNH NGHĨA HÔ HẤP (HISTORY OF RESPIRATORY DEFINITIONS)

Việc tìm hiểu lịch sử sẽ giúp ích nhiều cho việc nắm bắt nguồn gốc của các định nghĩa hiện tại về sự kiện hô hấp (respiratory event) và những tranh cãi liên quan. Chỉ số ngưng thở giảm thở (Apnea hypopnea index – AHI) là số lần ngưng thở và giảm thở trên mỗi giờ ngủ. Giới y khoa sử dụng thang đo này để đưa ra chẩn đoán về hội chứng ngưng thở khi ngủ và đánh giá mức độ nghiêm trọng. Mặc dù chỉ số này không hoàn hảo, nhưng nó vẫn tiếp tục là tiêu chuẩn để chẩn đoán hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (Obstructive sleep apnea – OSA). Các định nghĩa về ngưng thở (apnea) nhìn chung khá thống nhất (thường là không có hoặc gần như không có luồng khí thở trong ≥ 10 giây), nhưng các định nghĩa khác nhau về giảm thở (hypopnea – tức là sự suy giảm luồng khí) đã tạo ra một “thước đo không cố định”. Những bước phát triển chính trong các định nghĩa về ngưng thở và giảm thở được liệt kê trong Bảng 11-1.

Guilleminault và cộng sự đã công bố một bản tóm tắt kinh nghiệm của phòng khám giấc ngủ Stanford về việc chẩn đoán và điều trị OSA. Việc chẩn đoán hội chứng OSA đòi hỏi bệnh nhân phải có triệu chứng buồn ngủ quá mức vào ban ngày và có từ 30 lần ngưng thở trở lên mỗi đêm trong suốt 7 giờ theo dõi. Một cơn ngưng thở được định nghĩa là sự ngưng luồng khí thở trong 10 giây trở lên. Sau đó, giới chuyên môn sử dụng chỉ số ngưng thở ≥ 5/giờ để chẩn đoán OSA. Vào năm 1978, Block và các cộng sự là những người đầu tiên sử dụng thuật ngữ giảm thở (hypopnea), được định nghĩa là sự suy giảm (chứ không phải ngưng hoàn toàn) của luồng khí được phát hiện bằng cảm biến nhiệt miệng mũi (oronasal thermal sensor) và sự giảm chuyển động lồng ngực kèm theo tình trạng giảm bão hòa oxy động mạch từ 4% trở lên đo bằng máy đo oxy mạch đập (Arterial oxygen desaturation by oximetry – SpO2). Việc lựa chọn con số 4% mang tính chất chủ quan nhưng được chọn để vượt qua mức độ dao động của tín hiệu và là mức thay đổi nhỏ nhất có thể ghi nhận một cách đáng tin cậy khi sử dụng bản ghi trên giấy. Đáng chú ý, các cảm biến nhiệt luồng khí sử dụng trong các nghiên cứu này có thể phát hiện sự hiện diện hoặc vắng mặt của luồng khí nhưng lại kém nhạy hơn trong việc phát hiện những sự suy giảm của luồng khí. Vào năm 1987, Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services – CMS; khi đó được gọi là Cơ quan Quản lý Tài chính Chăm sóc Sức khỏe) đã chấp nhận tiêu chuẩn 30 lần ngưng thở mỗi đêm làm bằng chứng cho OSA, đủ điều kiện để bệnh nhân được điều trị bằng áp lực đường thở dương liên tục (Continuous positive airway pressure – CPAP). Vào năm 1988, Gould và cộng sự đã công bố những phát hiện trên một nhóm bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của OSA, nhưng phần lớn các sự kiện hô hấp của họ là giảm thở thay vì ngưng thở. Họ định nghĩa giảm thở là sự suy giảm 50% biên độ dao động trên đai đo phế dung kháng trở hô hấp (Respiratory inductance plethysmography – RIP) kéo dài hơn 10 giây. Thuật ngữ hội chứng ngưng thở giảm thở khi ngủ (sleep apnea hypopnea syndrome) bắt đầu được một số bác sĩ lâm sàng sử dụng thay vì OSA. Sử dụng định nghĩa giảm thở dựa trên sự sụt giảm luồng khí có thể nhận biết được (cảm biến nhiệt) kèm theo giảm bão hòa oxy máu ≥ 4%, Young và cộng sự đã mô tả tỷ lệ mắc OSA ở quần thể người trung niên là 4% ở nam giới và 2% ở phụ nữ (chỉ số AHI ≥ 5/giờ kèm theo triệu chứng).

Bảng 11-1. Lịch sử của Các Định nghĩa Ngưng thở và Giảm thở

Nguồn/Chú thích: AASM = Viện Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (American Academy of Sleep Medicine); AHI = Chỉ số ngưng thở giảm thở; AH3AI = AHI dựa trên tiêu chuẩn H3A; AH4I = AHI dựa trên tiêu chuẩn H4; CMS = Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid; CPAP = Áp lực đường thở dương liên tục; H3A = Giảm thở dựa trên việc giảm luồng khí ≥ 30% trong ≥ 10 giây + giảm bão hòa oxy ≥ 3% hoặc có vi thức; H4 = Giảm thở dựa trên việc giảm luồng khí ≥ 30% trong ≥ 10 giây + giảm bão hòa oxy ≥ 4%; OSA = Hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ.

Sau đó, giới chuyên gia nhận ra rằng sự suy giảm luồng khí từ các sự kiện tắc nghẽn không đi kèm với tình trạng giảm bão hòa oxy máu vẫn có thể gây ra những hệ quả như vi thức (arousal) khi ngủ, phân mảnh giấc ngủ và các triệu chứng vào ban ngày. Năm 1993, hội chứng tăng sức cản đường thở trên (Upper airway resistance syndrome) được xác định ở những bệnh nhân không có tình trạng ngưng thở/giảm thở đáng kể khi sử dụng cảm biến nhiệt, nhưng lại có bằng chứng về sức cản đường thở trên cao kèm theo vi thức khi sử dụng kỹ thuật đo áp lực thực quản (esophageal manometry). Các cơ sở y tế không áp dụng rộng rãi việc đo áp lực thực quản vì tính chất xâm lấn của nó. Tuy nhiên, việc đo luồng khí bằng cách sử dụng ống thông mũi (nasal cannula) kết nối với bộ chuyển đổi áp suất đã chứng minh được tính chính xác cao hơn trong việc phát hiện những thay đổi của luồng khí so với cảm biến nhiệt. Tín hiệu hít vào áp lực mũi bị làm phẳng (flattened nasal pressure inspiratory signal) cũng phản ánh sự giới hạn luồng khí và tình trạng thu hẹp đường thở trên. Một số bác sĩ lâm sàng bắt đầu sử dụng các tiêu chí giảm thở dựa trên vi thức cũng như giảm bão hòa oxy máu.

Sự thiếu thống nhất về các định nghĩa sự kiện hô hấp đã được giới chuyên môn nhìn nhận. Một hội nghị đồng thuận đã công bố “tiêu chuẩn Chicago” vào năm 1999, trong đó mô tả một sự kiện hô hấp ngưng thở/giảm thở được định nghĩa là sự sụt giảm > 50% luồng khí (được xác định bằng một biện pháp đo lường chính xác) hoặc một sự suy giảm luồng khí nhỏ hơn nhưng có thể nhận biết được kèm theo tình trạng giảm bão hòa oxy động mạch ≥ 3% đo bằng máy đo độ bão hòa oxy (SpO2) hoặc xuất hiện vi thức (Bảng 11-2). Việc sử dụng mức 3% thay vì 4% dựa trên kết quả phân tích lại (chưa được công bố) của dữ liệu thuần tập Wisconsin, cho thấy sử dụng mức giảm bão hòa oxy ≥ 3% mang lại kết quả tương tự như mức giảm ≥ 4%.

Các công bố kết quả từ Nghiên cứu Sức khỏe Tim mạch khi Ngủ (Sleep Heart Health Study), một nghiên cứu dựa trên quần thể dân cư đa trung tâm quy mô lớn, đã tìm thấy mối liên quan giữa tăng huyết áp và sự gia tăng AHI dựa trên mức giảm thở (H4) – được định nghĩa bằng sự suy giảm ≥ 30% luồng khí hoặc dao động ngực bụng trong 10 giây trở lên kèm theo mức giảm bão hòa oxy ≥ 4%. Các nhà nghiên cứu theo dõi luồng khí bằng cảm biến nhiệt miệng mũi và nỗ lực hô hấp bằng đai RIP. Việc lựa chọn 4% mang tính chủ quan nhưng dựa trên tiền lệ lịch sử. Năm 2001, CMS đã chấp nhận mức AHI dựa trên định nghĩa giảm thở là sự giảm ≥ 30% luồng khí kèm theo mức giảm bão hòa oxy ≥ 4% (gọi là AH4I) để chẩn đoán OSA.

Bảng 11-2. Tóm tắt các Định nghĩa Giảm thở

Nguồn/Chú thích: AASM = Viện Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ; AHI = Chỉ số ngưng thở giảm thở; CMS = Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid.

Năm 2007, Viện Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (American Academy of Sleep Medicine – AASM) đã xuất bản ấn bản đầu tiên của Cẩm nang AASM về Chấm điểm Giấc ngủ và Các Sự kiện Liên quan (sau đây gọi tắt là Cẩm nang chấm điểm AASM) với một định nghĩa giảm thở được khuyến nghị (giảm ≥ 30% luồng khí trong ≥ 10 giây kèm theo giảm bão hòa oxy động mạch ≥ 4%, gọi là H4) và một định nghĩa giảm thở thay thế (giảm 50% luồng khí trong ≥ 10 giây kèm theo giảm bão hòa oxy ≥ 3% HOẶC có vi thức, gọi là H3A-50) (Bảng 11-2). Việc sử dụng định nghĩa H3A-50 dẫn đến tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán mắc OSA tăng lên trong một nghiên cứu về dân số tại phòng khám giấc ngủ. Nhóm đặc nhiệm về định nghĩa ngưng thở khi ngủ của AASM đã xây dựng các định nghĩa đồng thuận về sự kiện hô hấp và khuyến nghị sử dụng định nghĩa giảm thở dựa trên mức giảm ≥ 30% luồng khí trong ≥ 10 giây kèm theo giảm bão hòa oxy động mạch ≥ 3% hoặc có vi thức (H3A).

Năm 2012, một bản sửa đổi của Cẩm nang chấm điểm AASM chỉ khuyến nghị sử dụng định nghĩa giảm thở H3A với điều khoản bổ sung là báo cáo AH4I nếu có yêu cầu để được thanh toán chi phí CPAP cho bệnh nhân. Vì một phần lớn các trung tâm giấc ngủ chỉ sử dụng mức AH4I như được yêu cầu để thanh toán CPAP tại địa phương của họ, nên cẩm nang chấm điểm AASM năm 2017 đã định nghĩa giảm thở dựa trên hai chuẩn: H3A (được khuyến nghị) và H4 (có thể chấp nhận được). Những định nghĩa giảm thở này cũng hiện diện trong phiên bản 2020 của cẩm nang chấm điểm AASM. Các nghiên cứu đã ghi nhận sự biến thiên lớn về tỷ lệ cá nhân được chẩn đoán mắc OSA tùy thuộc vào định nghĩa giảm thở được sử dụng. Phân tích thuần tập Sức khỏe Tim mạch khi Ngủ của Ho và cộng sự cho thấy các giá trị trung vị của AHI bằng các định nghĩa khác nhau như sau: 5.4/giờ (AH4I), 9.7/giờ (AH3I), và 13.4/giờ (AH3AI), trong đó các giá trị AHI được xác định bằng cách sử dụng định nghĩa giảm thở dựa trên mức giảm bão hòa oxy tương ứng là ≥ 4%, ≥ 3%, và ≥ 3% hoặc có vi thức. Điều thú vị là, sự khác biệt giữa các số liệu này ít hơn nhiều ở những mức AHI cao hơn.

Những người ủng hộ định nghĩa H4 lập luận rằng chỉ số này gắn liền với tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và có độ tin cậy giữa những người chấm điểm tốt hơn so với số liệu dựa trên vi thức. Những người ủng hộ định nghĩa H3A lại cho rằng việc sử dụng định nghĩa H4 sẽ loại trừ những cá nhân có khả năng hưởng lợi từ việc điều trị ngưng thở khi ngủ. Những người gầy và những người có chức năng phổi bình thường có xu hướng chỉ bị giảm SpO2 ở mức độ nhẹ trong các sự kiện hô hấp. Trong một nghiên cứu của Won và cộng sự, chỉ số AH3A đã xác định được thêm những bệnh nhân mắc OSA được chẩn đoán bằng AH3AI so với chỉ số AH4I (AH4I < 5/giờ, AH3AI ≥ 5/giờ), những người này có cảm giác buồn ngủ nhưng không có nguy cơ gia tăng mắc bệnh tim mạch. Việc đưa vi thức (arousal) vào tiêu chuẩn chẩn đoán giảm thở là điều kiện bắt buộc để 63% nhóm này đạt được ngưỡng AH3A ≥ 5/giờ. Nói cách khác, đa số họ sẽ không được chẩn đoán nếu chỉ dựa vào mức độ bão hòa oxy (giảm ≥ 3%). Điều này có ý nghĩa quan trọng đối với các thiết bị đo đa ký giấc ngủ tại nhà (home sleep apnea testing), vốn không thể phát hiện các vi thức dựa trên điện não đồ (EEG). Việc nhóm bị bệnh nhẹ – được chẩn đoán bằng AH3AI nhưng không thỏa mãn AH4I – không bị tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch là điều không có gì đáng ngạc nhiên. Trên thực tế, các chuyên gia chỉ ghi nhận nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng cao ở chứng OSA mức độ nặng (AHI ≥ 30/giờ) bất kể sử dụng định nghĩa AHI nào trong hầu hết các nghiên cứu. Do đó, việc tập trung vào việc cải thiện các triệu chứng thay vì giảm rủi ro tim mạch có lẽ là phù hợp nhất đối với cuộc thảo luận về việc chọn định nghĩa giảm thở ở những bệnh nhân bị OSA từ mức độ nhẹ đến trung bình.

Những người ủng hộ định nghĩa H3A chỉ ra rằng việc sử dụng định nghĩa H4 ít có khả năng đưa ra chẩn đoán OSA ở phụ nữ và những cá nhân trẻ tuổi. Trên thực tế, sử dụng bất kỳ định nghĩa nào về giảm thở (H3A hoặc H4), tỷ lệ quần thể bình thường có AHI ≥ 5/giờ là khá lớn. Trong nghiên cứu của Hirotsu và cộng sự, khoảng 47% dân số chung có AH4I ≥ 5/giờ và 72% có AH3AI ≥ 5/giờ. Hãy nhớ lại rằng chẩn đoán hội chứng OSA dựa trên cả chỉ số AHI và các triệu chứng ở vùng giá trị AHI thấp. Ví dụ, chẩn đoán OSA trong bản sửa đổi văn bản lần thứ ba của Hệ thống Phân loại Quốc tế về Rối loạn Giấc ngủ yêu cầu rằng nếu AHI từ ≥ 5/giờ nhưng < 15/giờ, thì bệnh nhân phải có các triệu chứng đi kèm. Cuộc tranh cãi về giảm thở vẫn tiếp diễn tại thời điểm viết cuốn sách này. CMS và hầu hết các công ty bảo hiểm tư nhân vẫn bắt buộc sử dụng định nghĩa giảm thở H4. Vào năm 2018, AASM đã đưa ra một bản tuyên bố quan điểm nêu rõ rằng việc chấm điểm giảm thở dựa trên vi thức nên được đưa vào khi thực hiện đo đa ký giấc ngủ (PSG) để chẩn đoán OSA. Thực sự, ý định của hội đồng quản trị AASM là muốn cẩm nang chấm điểm AASM có một định nghĩa giảm thở được khuyến nghị (H3A) bắt buộc phải báo cáo với tùy chọn báo cáo thêm các trường hợp giảm thở được chấm điểm dựa trên mức giảm bão hòa oxy ≥ 4% (H4). Người ta nhận thấy rằng nhiều trung tâm giấc ngủ sẽ cần phải báo cáo AHI dựa trên định nghĩa H3A cũng như AHI dựa trên định nghĩa H4. Hội đồng quản trị của AASM đã bổ nhiệm một nhóm đặc nhiệm về quy tắc chấm điểm giảm thở với nhiệm vụ tạo ra một chiến lược nhằm áp dụng và thực thi tiêu chuẩn chấm điểm giảm thở ở người lớn (H3A) được AASM khuyến nghị cho các thành viên, các tổ chức chi trả và các nhà sản xuất thiết bị trước sự thay đổi dự kiến trong cẩm nang chấm điểm AASM. Nhóm đặc nhiệm đã xác định nhóm bệnh nhân được chẩn đoán mắc OSA theo tiêu chuẩn AH3AI nhưng không đáp ứng tiêu chuẩn AH4I (gọi là nhóm H4NOSA) là nhóm đối tượng quan trọng để hỗ trợ cho việc sử dụng AH3AI. Có rất ít dữ liệu về nhóm này, nhưng một nghiên cứu đã gợi ý rằng họ cũng bị buồn ngủ nhiều như các bệnh nhân OSA khác và có thể hưởng lợi từ việc điều trị. Trong nghiên cứu này, việc chẩn đoán dựa trên vi thức ở khoảng một phần ba nhóm H4NOSA là yếu tố bắt buộc. Trong nghiên cứu này, thiết bị kiểm tra ngưng thở khi ngủ tại nhà với thuật toán trí tuệ nhân tạo để phát hiện vi thức là phương pháp để chẩn đoán OSA. Các nhà nghiên cứu phân bệnh nhân ngẫu nhiên vào nhóm điều trị bằng thiết bị áp lực đường thở dương tự điều chỉnh (auto-adjusting positive airway pressure – APAP) kết hợp với Chăm sóc Tiêu chuẩn (giáo dục vệ sinh giấc ngủ cộng với một cuộc gọi điện thoại theo dõi để kiểm tra tiến trình cải thiện các hành vi giấc ngủ) so với nhóm chỉ nhận Chăm sóc Tiêu chuẩn. Sự cải thiện về tình trạng buồn ngủ chủ quan và thang đo sức sống đã được chứng minh ở nhóm APAP nhưng không có ở nhóm chỉ nhận Chăm sóc Tiêu chuẩn. Y học giấc ngủ cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa về tác động của điều trị PAP đối với nhóm H4NOSA. Nhóm đặc nhiệm về giảm thở đã thảo luận với các nhà cung cấp phần mềm đa ký giấc ngủ về nhu cầu của nhiều trung tâm giấc ngủ trong việc phải báo cáo hai giá trị AHI khác nhau. Họ xác định rằng điều này đòi hỏi thời gian chấm điểm bổ sung rất ít vì phần mềm có thể tự động xác định các sự kiện H4 từ những sự kiện H3A đã được chấm điểm. Phiên bản 3.0 mới được xuất bản của Cẩm nang chấm điểm AASM bắt buộc phải sử dụng định nghĩa H3A được khuyến nghị (và số lượng sự kiện H3A cũng như AH3AI phải được báo cáo). Đồng thời có thêm tùy chọn báo cáo số lượng sự kiện H4 và chỉ số AH4I dẫn xuất nếu bảo hiểm yêu cầu.

CÁC ĐỊNH NGHĨA SỰ KIỆN HÔ HẤP (RESPIRATORY EVENT DEFINITIONS)

Chương này thảo luận về việc chấm điểm các sự kiện hô hấp từ các tín hiệu được ghi lại bằng cách sử dụng phương pháp đo đa ký giấc ngủ (polysomnography). Các quy tắc chấm điểm sự kiện hô hấp ở thiết bị đo giấc ngủ tại nhà bằng cách sử dụng luồng khí thở cũng tương tự, nhưng thông thường thiết bị sẽ ghi lại ít tín hiệu hô hấp hơn. Việc đo ngưng thở khi ngủ tại nhà và các quy tắc chấm điểm các sự kiện hô hấp trong kiểu theo dõi này được thảo luận ở Chương 16.

Ngưng thở (Apnea)

Cẩm nang chấm điểm AASM định nghĩa ngưng thở (apnea) là sự sụt giảm ≥ 90% biên độ tín hiệu đỉnh so với mức nền trước sự kiện kéo dài ≥ 10 giây, sử dụng cảm biến nhiệt miệng mũi (đối với nghiên cứu chẩn đoán), cảm biến luồng khí của thiết bị PAP (đối với nghiên cứu chuẩn độ), hoặc cảm biến ngưng thở thay thế (nghiên cứu chẩn đoán). Cảm biến ngưng thở được khuyến nghị là cảm biến nhiệt miệng mũi (oronasal thermal sensor) chứ không phải cảm biến áp lực mũi (ống thông mũi kết nối với bộ chuyển đổi áp suất). Các cảm biến áp lực mũi có thể không phát hiện được luồng khí thở qua miệng, và một sự kiện có vẻ giống như ngưng thở (nếu dùng áp lực mũi) lại có thể chỉ là một đợt giảm thở (luồng khí giảm nhưng không ngưng hẳn khi sử dụng cảm biến nhiệt miệng mũi) (Hình 11-1). Nếu cảm biến miệng mũi không hoạt động hoặc tín hiệu không đáng tin cậy, các kỹ thuật viên phải sử dụng các cảm biến ngưng thở thay thế.