CÁC NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CỦA Y HỌC GIẤC NGỦ, ẤN BẢN THỨ 2 (2026)
(Fundamentals of Sleep Medicine, 2nd Edition)
Tác giả: Richard B. Berry, Mary H. Wagner và Scott M. Ryals. Dịch & chú giải: BS. LÊ ĐÌNH SÁNG.
Bản dịch được chia sẻ vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận. Nghiêm cấm thương mại hoá bản dịch này dưới bất kỳ hình thức nào.

Chương 15. Theo dõi các Cử động Chi và các Cử động Khác Trong Giấc ngủ

Monitoring of limb movements and other movements during sleep
Richard B. Berry, MD, FAASM; Mary H. Wagner, MD, FAASM; Scott M. Ryals, MD, FAASM

Fundamentals of Sleep Medicine, Chapter 15, 240-256 

CÁC TỪ VIẾT TẮT

• PLMSI: Chỉ số cử động chi có chu kỳ trong giấc ngủ (Periodic limb movements in sleep index)
• PLMSAI: Chỉ số vi thức giấc do cử động chi có chu kỳ trong giấc ngủ (Periodic limb movements in sleep arousal index)

GIỚI THIỆU

Bảng Phân loại Quốc tế về Rối loạn Giấc ngủ, phiên bản thứ 3 (ICSD-3)-TR¹ liệt kê các rối loạn cử động liên quan đến giấc ngủ (Sleep-related movement disorders) bao gồm:

• Hội chứng chân không yên (Restless legs syndrome)
• Rối loạn cử động chi có chu kỳ (Periodic limb movement disorder)
• Chuột rút cơ về đêm (Nocturnal muscle cramps)
• Nghiến răng liên quan đến giấc ngủ (Sleep-related bruxism)
• Rối loạn cử động nhịp nhàng liên quan đến giấc ngủ (Sleep-related rhythmic movement disorder)
• Giật cơ lành tính khi ngủ ở trẻ nhỏ (Benign sleep myoclonus of infancy)
• Giật cơ tủy sống lúc ru ngủ (Propriospinal myoclonus at sleep onset)
• Rối loạn cử động liên quan đến giấc ngủ do bệnh lý nội khoa
• Rối loạn cử động liên quan đến giấc ngủ do thuốc hoặc chất

Chương 31 sẽ thảo luận chi tiết về hội chứng chân không yên (Restless legs syndrome – RLS) và rối loạn cử động chi có chu kỳ (Periodic limb movement disorder – PLMD). Chương này tập trung bàn về kỹ thuật theo dõi các cử động chi (Limb movements – LMs) và các quy tắc chấm điểm đối với cử động chi có chu kỳ trong giấc ngủ (Periodic limb movements in sleep – PLMS), chứng nghiến răng (Bruxism), rối loạn cử động nhịp nhàng (Rhythmic movement disorder – RMD) liên quan đến giấc ngủ, cũng như cách chấm điểm giấc ngủ REM không có mất trương lực cơ (REM sleep without atonia – RWA). Tác giả cũng sẽ đề cập ngắn gọn về chứng giật cơ tủy sống lúc ru ngủ (Propriospinal myoclonus at sleep onset) và chứng giật cơ lành tính ở trẻ nhỏ (Benign infantile spasms).

Bên cạnh đó, chương này còn cung cấp các quy tắc chấm điểm cho ba kiểu cử động chi vốn thuộc nhóm các tình trạng lành tính: hoạt hóa cử động chân luân phiên (Alternating leg movement activation – ALMA), run bàn chân lúc ru ngủ (Hypnagogic foot tremor – HFT), và giật cơ cục bộ quá mức (Excessive fragmentary myoclonus – EFM). ICSD-3-TR liệt kê ba kiểu cử động chi này trong mục “Các triệu chứng đơn độc và Biến thể bình thường”. Trong thực hành lâm sàng, việc phát hiện PLMS trên đa ký giấc ngủ (Polysomnography – PSG) diễn ra rất phổ biến và thường không đi kèm với các triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên, phần lớn người bệnh mắc RLS đều biểu hiện PLMS trong quá trình đo đa ký giấc ngủ, và PLMS có thể dẫn đến tình trạng xáo trộn giấc ngủ hoặc gây ra các triệu chứng ban ngày ngay cả khi người bệnh không mắc RLS (lúc này gọi là bệnh lý PLMD).

CÁC KỸ THUẬT THEO DÕI CHI

Các chuyên gia ghi nhận sự hiện diện và tần suất của các cử động chi trong giấc ngủ thông qua việc đo hoạt động điện cơ đồ (Electromyography – EMG) của các cơ tham gia tạo ra cử động đó. Trong thường quy, kỹ thuật viên sẽ theo dõi hoạt động điện cơ của cơ chày trước (Anterior tibialis muscles) ở cả hai bên phải và trái. Cẩm nang Chấm điểm Giấc ngủ và Các Sự kiện Liên quan, Quy tắc, và Thông số Kỹ thuật của Viện Hàn lâm Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (American Academy of Sleep Medicine – AASM), sau đây gọi tắt là cẩm nang chấm điểm AASM, cung cấp các khuyến nghị chi tiết về cách theo dõi và chấm điểm các cử động liên quan đến giấc ngủ.

Một cử động chân có chu kỳ kinh điển bao gồm động tác duỗi ngón chân cái, gập mu bàn chân ở khớp cổ chân, và đôi khi kèm theo gập ở đầu gối và hông, tương tự như cử động chân trong phản xạ Babinski (xem Video 15.1). Tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đoán rối loạn hành vi giấc ngủ REM (REM sleep behavior disorder – RBD)¹ là kỹ thuật viên phải phát hiện được sự gia tăng hoạt động cơ trong giấc ngủ REM trên PSG (tức là giấc ngủ REM không có mất trương lực cơ). Các trung tâm giấc ngủ thường ghi lại hoạt động EMG của cơ tay (Hình 15-1) nếu bác sĩ đang cân nhắc chẩn đoán RBD cho người bệnh. Ở một số người bệnh mắc RBD, hoạt động EMG bất thường trong giấc ngủ REM biểu hiện rõ rệt ở cơ tay hơn là cơ chân. Một số bác sĩ lâm sàng đánh giá hoạt động ở cơ tay mang tính đặc hiệu cao hơn đối với RBD. Do đó, cẩm nang chấm điểm AASM khuyến cáo theo dõi EMG ở cả tay trái và tay phải để phục vụ chẩn đoán rối loạn hành vi giấc ngủ REM.

Hệ thống ghi lại hoạt động EMG ở chân thông qua các bộ khuếch đại dòng điện xoay chiều (Alternating current – AC) lưỡng cực với các điện cực bề mặt, sử dụng phương pháp tương tự như khi ghi EMG vùng cằm. Các điện cực cần có mức trở kháng dưới 10 kilo-ohm (kΩ), mặc dù mức trở kháng <= 5 kΩ luôn được ưu tiên hơn. Cài đặt hiển thị bộ lọc tần số thấp và cao theo khuyến nghị lần lượt là 10 Hertz (Hz) và 100 Hertz (Hz). Các chuyên gia không khuyến cáo việc sử dụng bộ lọc triệt tiêu băng tần hẹp 60-Hz (Notch filter).

Như sẽ thảo luận ở phần sau, do AASM sử dụng các tiêu chí về biên độ điện thế để xác định các cử động chi ứng viên, nên hoạt động EMG của chân lúc thư giãn phải nhỏ hơn +/- 5 microvolt (µV) (nghĩa là không lớn hơn 10 µV khi đo khoảng cách giữa các sóng lệch âm và dương). Yêu cầu này đòi hỏi điện cực phải đạt trở kháng thấp. Vì hệ thống cài đặt bộ lọc tần số cao ở mức 100 Hz, việc tắt bộ lọc notch 60-Hz sẽ làm cho nhiễu sóng 60-Hz trở nên rất rõ rệt trừ khi trở kháng của điện cực thấp. Kỹ thuật viên đặt các điện cực EMG chân dọc theo trục dài và đối xứng ở ngay giữa cơ chày trước (Hình 15-1). Cẩm nang chấm điểm AASM khuyến nghị đặt các điện cực cách nhau từ 2 đến 3 centimet (cm) hoặc bằng một phần ba chiều dài của cơ chày trước, tùy theo mức nào ngắn hơn. Cần theo dõi cả hai chân để phát hiện chính xác sự hiện diện của các cử động chân. AASM đặc biệt khuyến cáo sử dụng một kênh (đường ghi) riêng biệt cho mỗi chân. Tuy nhiên, cẩm nang chấm điểm AASM cũng lưu ý rằng “việc kết hợp các điện cực từ hai chân để tạo thành một kênh ghi duy nhất có thể đáp ứng yêu cầu trong một số bối cảnh lâm sàng, mặc dù người đọc kết quả cần nhận thức rằng chiến lược này có thể làm giảm số lượng các cử động chi được phát hiện”.

Nhiều nghiên cứu đánh giá những người bệnh nghi ngờ mắc RBD đã tiến hành ghi lại hoạt động EMG của một số cơ chi trên. Trong một nghiên cứu, các nhà khoa học tìm thấy tỷ lệ hoạt động EMG dạng pha (Phasic EMG activity) cao nhất nằm ở cơ cằm (Mentalis muscles), cơ gấp các ngón nông (Flexor digitorum superficialis – FDS) (một cơ ở cẳng tay), và cơ duỗi các ngón ngắn (Extensor digitorum brevis – EDB) trên mu bàn chân. Hình 15-1 minh họa vị trí của cơ FDS. Cơ EDB là một cơ nằm trên bề mặt mu bàn chân có chức năng giúp duỗi các ngón từ ngón thứ hai đến ngón thứ tư. Cơ duỗi các ngón chung (Extensor digitorum communis – EDC) là một cơ khác ở chi trên thường xuyên thể hiện các hoạt động bất thường trong giấc ngủ REM ở những người bệnh mắc RBD.

Cẩm nang chấm điểm AASM cung cấp chi tiết các vị trí đặt điện cực cho cơ FDS và cơ EDC. Các chuyên gia cũng khuyến nghị sử dụng các cài đặt bộ lọc tương tự như dùng cho EMG cơ chày trước để theo dõi EMG chi trên. Việc đặt các điện cực FDS và EDC sẽ đạt độ chính xác cao hơn nếu người bệnh kích hoạt cơ để kỹ thuật viên có thể dễ dàng sờ thấy. Cơ FDS nằm ở mặt trong của phần bụng cẳng tay (Hình 15-1). Đối với cơ FDS, động tác gập ở gốc các ngón tay (khớp bàn ngón) (lưu ý tránh uốn cong các đốt ngón tay) sẽ kích hoạt cơ này. Cơ EDC nằm ở mặt bên/mặt lưng của cẳng tay và đóng vai trò là cơ duỗi các ngón (xem Hình 15-1). Kỹ thuật viên đặt các điện cực theo dõi cơ duỗi các ngón dọc theo trục dài của bụng cơ, cách nhau vài centimet. Người bệnh thực hiện động tác duỗi các ngón tay về phía sau mà không di chuyển cổ tay để kích hoạt cơ, thao tác này nhằm hỗ trợ việc đặt điện cực và xác minh chất lượng tín hiệu trong quá trình hiệu chuẩn sinh học (Biocalibration).

Hình 15-1 Sơ đồ minh họa các vị trí đặt điện cực nhằm theo dõi hoạt động EMG ở chân của cơ chày trước trái và phải (LAT và RAT) cũng như hoạt động EMG ở tay của cơ duỗi các ngón chung (EDC) và cơ gấp các ngón nông (FDS). Việc xác định cơ FDS trở nên dễ dàng hơn khi người bệnh kích hoạt cơ (thực hiện gập ở gốc các ngón tay [khớp bàn ngón tay] trong khi tránh uốn cong các đốt ngón tay). Đối với cơ EDC, người bệnh thực hiện động tác duỗi các ngón tay về phía sau mà không di chuyển cổ tay để kích hoạt cơ. Kỹ thuật viên đặt các điện cực song song với trục dài của các cơ, cách nhau 2 đến 3 cm. (Nguồn: Trích từ Berry RB, Wagner MH. Sleep Medicine Pearls. Tái bản lần 3. Elsevier; 2015:166).

CÁC TIÊU CHÍ CHẤM ĐIỂM CỬ ĐỘNG CHÂN VÀ CỬ ĐỘNG CHI CÓ CHU KỲ

Độc giả cần lưu ý rằng các quy tắc chấm điểm đối với cử động chân trong cẩm nang chấm điểm AASM có sự khác biệt so với các quy tắc do Hiệp hội Y học Giấc ngủ Thế giới (World Association of Sleep Medicine – WASM) phối hợp cùng Nhóm Nghiên cứu Hội chứng Chân không yên Quốc tế (International Restless Legs Syndrome Study Group – IRLSSG) ban hành. Các nhà khoa học thường sử dụng tập hợp các quy tắc chấm điểm thay thế này trong các ấn phẩm nghiên cứu về cử động chân trong giấc ngủ. Trong phần thảo luận dưới đây, tác giả ký hiệu các cử động chân (chi) đơn lẻ là LM, các cử động chân có chu kỳ đơn lẻ là PLM, và kết quả đa ký giấc ngủ ghi nhận các cử động chi có chu kỳ trong giấc ngủ là PLMS. Mặc dù các trung tâm chủ yếu theo dõi các cử động chân, y văn vẫn sử dụng thuật ngữ “cử động chi có chu kỳ” nhằm mang tính bao quát hơn (bởi vì các cử động tay có chu kỳ cũng xuất hiện ở một số người bệnh).

Chấm điểm PLMS

Các tiêu chí hiện tại để xác định một sự kiện LM ứng viên (đủ điều kiện để đưa vào một chuỗi PLMS) bao gồm khoảng thời lượng từ 0,5 đến 10 giây (s) với biên độ tối thiểu là mức tăng 8 microvolt (µV) so với EMG chân lúc nghỉ, kéo dài trong ít nhất 0,5 giây. Thời điểm khởi phát (Onset) chính là lúc biên độ tăng đạt đến 8 µV so với hoạt động nghỉ nền, và thời điểm kết thúc (Offset) của LM được định nghĩa là sự BẮT ĐẦU của một khoảng thời gian kéo dài ít nhất 0,5 giây mà trong đó biên độ EMG không vượt quá 2 µV so với EMG lúc nghỉ (Hình 15-2). Một phần hoặc toàn bộ sự kiện LM bắt buộc phải xảy ra trong một thời đoạn (Epoch) mà người đọc ghi nhận là giấc ngủ. Như đã lưu ý trước đó, việc áp dụng tiêu chí điện thế dựa trên mức tăng tuyệt đối tính bằng microvolt so với đường nền lúc nghỉ đòi hỏi EMG lúc nghỉ của cơ chày trước phải thật sự ổn định.

Cẩm nang chấm điểm AASM cung cấp các quy tắc để xác định một chuỗi PLMS, nghĩa là các tiêu chí để quyết định xem người chấm điểm có thể gộp một LM ứng viên vào chuỗi PLMS hay không. Chuỗi PLM đòi hỏi số lượng tối thiểu là bốn LM ứng viên liên tiếp. Khoảng thời gian tính từ lúc khởi phát một LM đến lúc khởi phát LM tiếp theo nằm trong khoảng từ 5 đến 90 giây. Nếu các LM xuất hiện trên các chân khác nhau nhưng có điểm khởi phát cách nhau dưới 5 giây, người chấm điểm sẽ tính chúng là một LM duy nhất (Hình 15-3). Kỹ thuật viên đo độ dài chu kỳ tới LM tiếp theo sau nhóm các LM kết hợp này bằng cách tính từ thời điểm khởi phát của LM đầu tiên trong nhóm đến thời điểm khởi phát của cử động chân tiếp theo (không thuộc nhóm đó). Hình 15-4 trình bày một đoạn ghi 90 giây của các kênh EMG cơ chày trước bên trái và bên phải. Có năm LM xuất hiện trong chuỗi PLMS này. Hai LM tại vị trí A và C, mỗi cử động được coi là một PLM, nhưng tại vị trí D có hai LM riêng biệt vì khoảng thời gian từ điểm khởi phát này tới điểm khởi phát kia lớn hơn 5 giây.