CÁC NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CỦA Y HỌC GIẤC NGỦ, ẤN BẢN THỨ 2 (2026). CHƯƠNG 26. Điều trị Ngoại khoa Hội chứng Ngưng thở khi ngủ Tắc nghẽn 

CÁC NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CỦA Y HỌC GIẤC NGỦ, ẤN BẢN THỨ 2 (2026)
(Fundamentals of Sleep Medicine, 2nd Edition)
Tác giả: Richard B. Berry, Mary H. Wagner và Scott M. Ryals. Dịch & chú giải: BS. LÊ ĐÌNH SÁNG.
Bản dịch được chia sẻ vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận. Nghiêm cấm thương mại hoá bản dịch này dưới bất kỳ hình thức nào.

CHƯƠNG 26. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA HỘI CHỨNG NGƯNG THỞ KHI NGỦ TẮC NGHẼN

Surgical treatment for obstructive sleep apnea
Richard B. Berry, MD, FAASM; Mary H. Wagner, MD, FAASM; Scott M. Ryals, MD, FAASM

Fundamentals of Sleep Medicine, Chapter 26, 538-556

GIỚI THIỆU

Mở khí quản (Tracheostomy) là phương pháp điều trị đầu tiên (và cũng là phương pháp phẫu thuật đầu tiên) được áp dụng cho hội chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn (obstructive sleep apnea – OSA). Hiện nay, y học đã phát triển rất nhiều quy trình phẫu thuật đa dạng để điều trị bệnh lý OSA ở người lớn. Các phương pháp phẫu thuật mới này dễ dàng được bệnh nhân chấp nhận hơn và ít gây ra biến chứng hơn. Tuy nhiên, tính đến nay vẫn chưa có phương pháp mới nào đạt được hiệu quả tuyệt đối như mở khí quản. Bảng 26-1 liệt kê các lựa chọn phẫu thuật chính. Nội dung dưới đây sẽ thảo luận ngắn gọn về từng phương pháp.

Phẫu thuật điều trị tắc nghẽn mũi (nasal obstruction) được xem là phương pháp điều trị hỗ trợ; trong khi đó, phẫu thuật tạo hình lưỡi gà bằng laser (laser-assisted uvuloplasty – LAUP) và cấy ghép khẩu cái (palatal implants) chủ yếu được khuyến cáo để điều trị chứng ngủ ngáy. Việc sử dụng phẫu thuật cắt amidan và nạo VA (tonsillectomy and adenoidectomy) để điều trị bệnh lý OSA ở trẻ em sẽ được thảo luận chi tiết trong Chương 27. Cuối cùng, chương này cũng sẽ trình bày về phương pháp kích thích thần kinh hạ thiệt (hypoglossal nerve stimulation – HNS) trong điều trị OSA.

Bảng 26-1 Các Lựa chọn Điều trị Ngoại khoa Hội chứng Ngưng thở khi ngủ Tắc nghẽn (OSA) ở Người lớn

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA 

Vào năm 2010, Viện Hàn lâm Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (American Academy of Sleep Medicine – AASM) đã công bố bản cập nhật các thông số thực hành về điều trị phẫu thuật OSA kèm theo một bài đánh giá chuyên sâu (Bảng 26-2). Gần đây hơn vào năm 2021, một hướng dẫn thực hành lâm sàng về việc chuyển tuyến bệnh nhân người lớn mắc OSA để hội chẩn phẫu thuật đã được xuất bản cùng với một bài tổng quan về các phương pháp điều trị phẫu thuật OSA. Phần này sẽ thảo luận chi tiết về các hướng dẫn đó, đồng thời cung cấp một cái nhìn tổng quan về các lựa chọn phẫu thuật.

Hướng dẫn năm 2010 phân loại các mức độ khuyến cáo theo thứ tự: tiêu chuẩn (standard) > hướng dẫn (guideline) > tùy chọn (option). Các thông số thực hành nhấn mạnh rằng bác sĩ phải xác định rõ sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của hội chứng OSA trước khi bắt đầu bất kỳ liệu pháp phẫu thuật nào. Bác sĩ nên tư vấn kỹ lưỡng cho bệnh nhân về tỷ lệ thành công của các quy trình phẫu thuật, các tác dụng phụ tiềm ẩn cũng như hiệu quả của các phương pháp điều trị thay thế. Hướng dẫn chỉ định rằng liệu pháp áp lực đường thở dương (positive airway pressure – PAP) nên là lựa chọn đầu tay cho bệnh nhân mắc OSA mức độ nặng; trong khi đó, đối với bệnh nhân mắc OSA mức độ trung bình, bác sĩ nên đề xuất sử dụng liệu pháp PAP hoặc dùng khí cụ trong miệng (oral appliance – OA) trước tiên.

Đối với các trường hợp có khả năng phải áp dụng phương pháp phẫu thuật theo từng giai đoạn (stepped surgical procedure approach), bác sĩ cần thông báo trước cho bệnh nhân rằng họ có thể sẽ phải trải qua nhiều cuộc phẫu thuật khác nhau. Xin lưu ý, những hướng dẫn này được ban hành trước khi phương pháp kích thích thần kinh hạ thiệt ra đời. Các hướng dẫn mới hơn của Kent và cộng sự khuyến cáo bác sĩ lâm sàng nên thảo luận về việc chuyển tuyến đến bác sĩ phẫu thuật giấc ngủ đối với những bệnh nhân người lớn mắc OSA có chỉ số khối cơ thể (BMI) < 40 kg/m² không thể dung nạp hoặc không chấp nhận liệu pháp PAP, và xem đây là một phần trong cuộc thảo luận hướng tới bệnh nhân về các lựa chọn điều trị thay thế. Một khuyến cáo khác cũng đề nghị bác sĩ lâm sàng nên chuyển tuyến hội chẩn phẫu thuật cho bệnh nhân người lớn mắc OSA, có BMI < 40 kg/m² và liên tục không tuân thủ PAP do gặp phải các tác dụng phụ liên quan đến áp lực máy thở. Đôi khi, các thủ thuật phẫu thuật, dù không thể chữa khỏi bệnh hoàn toàn, vẫn có thể giúp bệnh nhân dung nạp được liệu pháp PAP ở các mức áp lực thấp hơn.

ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA (EVALUATION FOR POSSIBLE SURGICAL TREATMENT)

Các thông số thực hành của AASM bắt buộc tất cả bệnh nhân có kế hoạch phẫu thuật điều trị ngáy hoặc OSA phải trải qua đo đa ký giấc ngủ (polysomnography – PSG) nhằm mục đích chẩn đoán chính xác và đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh. Nếu bác sĩ dự định chỉ phẫu thuật để chữa ngáy, kết quả PSG đôi khi lại tiết lộ tình trạng OSA nghiêm trọng tiềm ẩn, từ đó bắt buộc phải thay đổi hướng tiếp cận phẫu thuật.

Quá trình đánh giá bổ sung nhằm xem xét khả năng phẫu thuật đường thở trên bao gồm nội soi ống mềm qua mũi, họng và hạ họng nhằm đánh giá các bất thường về giải phẫu cũng như vị trí hẹp hoặc tắc nghẽn. Trong quá trình nội soi ống mềm, bác sĩ sẽ yêu cầu bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp Müller (Müller maneuver – hít vào mạnh trong khi bịt kín mũi). Nghiệm pháp này giúp xác định vị trí đường thở bị xẹp rõ rệt nhất (có thể ở vùng sau khẩu cái hoặc vùng sau lưỡi/hạ họng). Động tác đẩy hàm dưới ra trước (jaw thrust) trong lúc nội soi cũng cung cấp thông tin hữu ích về sự ổn định của đường thở trên khi xương hàm dưới thay đổi vị trí.

Một hạn chế của phương pháp nội soi mũi họng là thủ thuật này thường được thực hiện lúc bệnh nhân đang thức và ở tư thế ngồi thẳng, do đó kết quả quan sát được có thể không phản ánh chính xác những gì thực sự diễn ra trong đường thở vào lúc bệnh nhân đang ngủ ở tư thế nằm ngửa.

Bảng 26-2 Tóm tắt Thông số Thực hành về Điều trị Ngoại khoa OSA của Viện Hàn lâm Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (AASM) năm 2010

Chụp X-quang sọ mặt tư thế nghiêng (Lateral cephalometric radiographs) cũng là một tiêu chuẩn thăm khám giúp bác sĩ hình dung rõ các bất thường về cấu trúc xương và không gian khí đạo phía sau. Các bệnh nhân mắc hội chứng OSA thường có khẩu cái mềm thon dài, không gian khí đạo phía sau bị thu hẹp (< 10 mm tính từ phía sau lưỡi), thiểu sản xương hàm dưới (mandibular deficiency), và khoảng cách từ hàm dưới đến xương móng bị kéo dài (Hình 26-1).

Hình 26-1 Minh họa các thông số sọ mặt (cephalometric parameters). Bệnh nhân mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn (OSA) có khoảng cách từ xương móng đến mặt phẳng hàm dưới (HMP) dài hơn, khẩu cái dài hơn, khoang khí đạo phía sau (PAS) nhỏ hơn, và góc phản ánh mối tương quan giữa xương hàm trên và xương hàm dưới (ANB) lớn hơn. PNS: gai mũi sau; ANS: gai mũi trước; S: hố yên; H: xương móng; MP: mặt phẳng hàm dưới; HMP: khoảng cách từ xương móng đến MP; P: bờ tự do khẩu cái mềm; PAS: khoang khí đạo phía sau. (A) Điểm sâu nhất trên đường viền xương hàm trên nằm giữa điểm ANS và đỉnh răng cửa. (B) Điểm sâu nhất trên đường viền xương hàm dưới nằm giữa răng cửa và ụ cằm xương. (Nguồn: Hình ảnh được phỏng theo Li KK, Powell NB, Riley RW. Surgical Management of Obstructive Sleep Apnea. Trong: Lee-Chiong TL, Sateia MJ, Carskadon MA, biên tập. Sleep Medicine. Philadelphia: Hanly & Belfus; 2002:437)

Friedman và cộng sự đã đề xuất một hệ thống phân loại nhằm đánh giá trước phẫu thuật dựa trên vị trí khẩu cái, kích thước amidan, và chỉ số BMI (Bảng 26-3). Bệnh nhân thuộc Giai đoạn I là những người có khả năng hưởng lợi nhiều nhất từ phẫu thuật can thiệp đơn độc vào vùng khẩu cái. Bệnh nhân thuộc Giai đoạn II và Giai đoạn III sẽ cần thực hiện phẫu thuật đa tầng, trong khi bệnh nhân thuộc Giai đoạn IV không phải là ứng cử viên phù hợp cho phẫu thuật khẩu cái. Đối với nhóm bệnh nhân Giai đoạn I, phẫu thuật UPPP mang lại tỷ lệ thành công đạt 80% (trong đó thành công được định nghĩa là giảm chỉ số AHI từ 50% trở lên và đưa AHI về mức < 20 sự kiện/giờ).

Bảng 26-3 Hệ thống Phân loại Friedman (Friedman Staging Systems)

Nội soi giấc ngủ có dùng thuốc an thần (Drug-induced sleep endoscopy – DISE) là một phương pháp tiếp cận tương đối mới cho phép bác sĩ đánh giá động học, không gian ba chiều của các kiểu rung và xẹp đường thở trên ở những bệnh nhân mắc chứng rối loạn nhịp thở khi ngủ. Một số hệ thống phân loại đã được giới thiệu để mô tả đặc điểm của các phát hiện thông qua DISE. Trong đó, hệ thống phân loại VOTE, xem xét các cấu trúc Màn hầu (Velum), Thành bên họng (Oropharyngeal), Lưỡi (Tongue), và Nắp thanh môn (Epiglottis), hiện đang được sử dụng rộng rãi để chấm điểm DISE (Bảng 26-4).