Các rối loạn nước, điện giải và kiềm toan ở trẻ em – Tiếp cận dựa trên tình huống. Chương 8. Tăng Canxi Máu

Các rối loạn nước, điện giải và cân bằng kiềm toan ở trẻ em – Tiếp cận dựa trên tình huống
Pediatric Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders – A Case-Based Approach (C) 2024 Elsevier Inc
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên)

CHƯƠNG 8: TĂNG CANXI MÁU

Hypercalcemia
Farahnak Assadi, MD
Pediatric Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders, Chapter 8, 135-159

Tình huống lâm sàng 1

Đáp án đúng là D

Bình luận: Ở bệnh nhân này, có một số chẩn đoán đe dọa tính mạng cần được loại trừ, bao gồm quá liều thuốc, hạ đường huyết (hypoglycemia), nhiễm toan ceton đái tháo đường (diabetic ketoacidosis), co giật và chấn thương đầu. Với đánh giá sơ bộ hoàn toàn âm tính cho các tình trạng này, tăng canxi máu (hypercalcemia) là nguyên nhân có khả năng nhất.

Nồng độ canxi huyết thanh được điều hòa bởi hormon cận giáp (PTH (parathyroid hormone)), hormon này cảm nhận nồng độ canxi huyết thanh thông qua các thụ thể cảm ứng canxi (calcium-sensing receptors). PTH điều hòa nồng độ canxi huyết thanh thông qua sự hấp thụ canxi qua trung gian vitamin D ở ruột, tái hấp thu canxi từ xương và hấp thu canxi ở thận. Do đó, bước chẩn đoán đầu tiên là kiểm tra nồng độ PTH huyết thanh. Nếu nồng độ PTH tăng, có khả năng là cường cận giáp nguyên phát (PHP (primary hyperparathyroidism)). Nếu nồng độ PTH thấp/bình thường thấp, tăng canxi máu có thể là do peptide liên quan đến PTH (PTHrp (PTH-related peptide)) hoặc các chất chuyển hóa của vitamin D. Tăng canxi máu do PTHrp xảy ra ở bệnh ác tính giai đoạn cuối, thường có di căn lan rộng. Do đó, việc đo lường PTHrp khi không có bệnh ác tính rõ ràng chỉ nên được thực hiện khi các nguyên nhân khác gây tăng canxi máu đã được loại trừ. Các bệnh lý u hạt (Granulomatous diseases) thường sẽ gây tăng nồng độ 1,25-dihydroxyvitamin D, trong khi ngộ độc vitamin D (vitamin D intoxication) biểu hiện bằng nồng độ 25-hydroxyvitamin D tăng cao. Tăng canxi máu phụ thuộc PTH có thể liên quan đến nhiễm toan chuyển hóa tăng clo máu (hyperchloremic metabolic acidosis) mức độ nhẹ, trong khi tăng canxi máu do các chất chuyển hóa vitamin D hoặc dùng quá nhiều canxi có thể liên quan đến nhiễm kiềm chuyển hóa (metabolic alkalosis) nhẹ. Nếu nồng độ chất chuyển hóa vitamin D và PTH bình thường, cần loại trừ tăng canxi máu do đa u tủy. Ở những bệnh nhân có tiền sử cá nhân và gia đình về tăng canxi máu lành tính, cần xem xét tăng canxi máu giảm canxi niệu gia đình (FHH (familial hypocalciuric hypercalcemia)). Bệnh nhân này không có tiền sử gia đình hoặc cá nhân về tăng canxi máu. Hiếm khi, tăng canxi máu gia đình có thể do khiếm khuyết trong việc chuyển đổi 1,25-dihydroxyvitamin D thành các dạng không hoạt động. Cuối cùng, cần xem xét các nguyên nhân khác như hội chứng sữa-kiềm (milk-alkali syndrome).

Bệnh nhân có biểu hiện tăng canxi máu (canxi 13,4 mg/dL [3,35 mmol/L]), tổn thương thận cấp (AKI (acute kidney injury); creatinin 1,3 mg/dL [115 µmol/L]) và nhiễm kiềm chuyển hóa (tổng carbon dioxide 34 mmol/L). Kết quả xét nghiệm ban đầu ủng hộ chẩn đoán hội chứng sữa-kiềm. Hỏi thêm bệnh sử cho thấy anh ta đang uống ít nhất một chai Tums (canxi cacbonat) mỗi ngày.

Ở ruột, cả con đường xuyên tế bào (transcellular) và con đường cạnh tế bào (paracellular) đều hấp thụ canxi. Canxi sẽ được hấp thu kém ở ruột nếu nó tạo thành các muối không hòa tan hoặc không có đủ vitamin D hoạt hóa, nhưng lượng canxi rất lớn có thể được hấp thụ ngay cả khi không có vitamin D thông qua con đường cạnh tế bào. Nhiều thập kỷ trước, hội chứng này được thấy ở những bệnh nhân dùng liều cao natri bicarbonate và magnesia nung (Sippy Powder) để điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng, nhưng hiện nay thường là thứ phát sau khi tự ý dùng quá nhiều canxi và vitamin D. Những chất bổ sung này được sử dụng rộng rãi để điều trị loãng xương. Một thuật ngữ chính xác hơn, như đã đề xuất, là hội chứng canxi-kiềm (calcium-alkali syndrome). Vì canxi cacbonat thường là tác nhân gây ra hội chứng canxi-kiềm, nồng độ phốt pho huyết thanh thường bình thường, trái ngược với hội chứng sữa-kiềm cổ điển, vốn liên quan đến tăng phốt pho máu (hyperphosphatemia). Hội chứng canxi-kiềm hiện là nguyên nhân phổ biến thứ ba gây nhập viện vì tăng canxi máu. Tính chất cấp tính trong biểu hiện của bệnh nhân có thể là do tăng canxi máu tạo ra một vòng xoắn bệnh lý dẫn đến thận giữ lại canxi. Canxi gây co mạch (vasoconstriction) ở các giường mạch, bao gồm cả thận, dẫn đến giảm mức lọc canxi. Ngoài ra, tăng canxi máu ức chế chất đồng vận chuyển natri/kali/clorua (Na+/K+/2Cl–) và biểu hiện của aquaporin, dẫn đến mất thể tích nhiều hơn, AKI, và tăng hấp thu canxi ở ống lượn gần và ống lượn xa. Cuối cùng, việc uống chất kiềm dẫn đến sản xuất nước tiểu kiềm, điều này càng thúc đẩy tái hấp thu canxi.

Tóm lại, việc bệnh nhân uống quá nhiều canxi cacbonat dẫn đến tăng canxi máu, AKI và nhiễm kiềm chuyển hóa, một bộ ba là dấu hiệu đặc trưng của hội chứng canxi-kiềm.

Tình huống lâm sàng 2

Đáp án đúng là B

(Chú thích của người dịch: Mặc dù đáp án được cung cấp là B, phần bình luận chỉ ra rằng điều trị ban đầu nên bao gồm cả ba yếu tố: dung dịch muối (B), calcitonin (A), và bisphosphonate (E). Việc bắt đầu với dung dịch muối là quan trọng nhất và ngay lập tức.)

Bình luận: Điều trị ban đầu cho tăng canxi máu có triệu chứng nên bao gồm ba yếu tố để cung cấp một số hiệu quả, cả ban đầu và vài ngày sau đó. Hầu như tất cả các bệnh nhân bị tăng canxi máu đáng kể đều có yếu tố giảm thể tích dịch ngoại bào (extracellular fluid volume contraction). Vì lý do này, điều quan trọng là bắt đầu điều trị bằng dung dịch muối tiêm tĩnh mạch. Calcitonin có hiệu quả ở khoảng 70% bệnh nhân. Nó an toàn và tương đối không độc hại, và nó có tác dụng hạ canxi huyết thanh trong vòng vài giờ. Vì lý do này, nó nên là tác nhân được lựa chọn ban đầu để cung cấp một số lợi ích trước khi các bisphosphonate mạnh hơn có hiệu quả tối đa. Nó thường mất hiệu lực trong vòng 48 giờ ở hầu hết các bệnh nhân. Vì lý do này, điều quan trọng là bắt đầu điều trị bằng bisphosphonate tại thời điểm này.

Bisphosphonates ức chế tác dụng giảm canxi niệu của PTH. (Chú thích của người dịch: Câu này trong văn bản gốc có thể gây nhầm lẫn. Cơ chế chính của bisphosphonates, như được giải thích trong câu tiếp theo, là ức chế hoạt động của hủy cốt bào (osteoclasts) và sự tái hấp thu xương, chứ không phải ức chế trực tiếp tác dụng của PTH trên thận). Chúng hoạt động bằng cách can thiệp vào hoạt động trao đổi chất của hủy cốt bào (osteoclasts); chúng gây độc tế bào cho hủy cốt bào. Pamidronate, acid zoledronic và etidronate là các tác nhân hiện có được khuyến nghị để điều trị tăng canxi máu liên quan đến bệnh ác tính. Zoledronate dường như là thuốc có hiệu quả nhất với tác dụng tối đa xảy ra sau 48 đến 72 giờ.

Tình huống lâm sàng 3

Đáp án đúng là A, C, D, E, và G

Bình luận: Tăng canxi máu mạn tính dẫn đến khiếm khuyết khả năng cô đặc nước tiểu, có thể gây đa niệu và uống nhiều (polydipsia) ở tối đa 20% bệnh nhân. Điều này là do sự điều hòa giảm (down regulation) của các kênh nước aquaporin-2 và sự kích hoạt của thụ thể cảm ứng canxi bình thường ở quai Henle, làm giảm tái hấp thu natri clorua ở đoạn này và do đó làm suy giảm gradient thẩm thấu ở mô kẽ.

Tăng canxi máu trực tiếp rút ngắn điện thế hoạt động của cơ tim, được phản ánh bằng khoảng QT rút ngắn. Bệnh lý giác mạc dải (Band keratopathy), một biểu hiện của sự lắng đọng canxi phốt phát dưới biểu mô ở giác mạc, là một phát hiện rất hiếm ở bệnh nhân tăng canxi máu. Nó kéo dài, như một dải ngang qua giác mạc ở khu vực tiếp xúc giữa hai mi mắt. Muối canxi có lẽ kết tủa ở vị trí đó do độ pH tại chỗ cao hơn gây ra bởi sự bay hơi của CO₂.

Táo bón là triệu chứng tiêu hóa phổ biến nhất ở bệnh nhân tăng canxi niệu (hypercalciuria). Nó có khả năng liên quan đến việc giảm trương lực cơ trơn. Thay đổi nhân cách và các rối loạn cảm xúc đã được mô tả ở nồng độ canxi huyết thanh trên 12 mg/dL (3,0 mmol/L). Lú lẫn, rối loạn tâm thần thực thể, ảo giác, ngủ gà và hôn mê được thấy cho đến khi nồng độ canxi huyết thanh trên 16 mg/dL (4,0 mmol/L).

Tình huống lâm sàng 4

Đáp án đúng là A, B, C, và D

Bình luận: Tăng canxi máu nhẹ hiếm khi liên quan đến suy thận. Mức tăng canxi huyết thanh cao hơn (12 đến 15 mg/dL [3,0 đến 3,75 mmol/L]) có thể dẫn đến giảm mức lọc cầu thận (glomerular filtration rate) có thể hồi phục, qua trung gian là co mạch thận trực tiếp và giảm thể tích do tăng thải natri niệu.

Tăng canxi máu và tăng canxi niệu kéo dài dẫn đến sự phát triển của bệnh thận mạn tính do tăng canxi máu (chronic hypercalcemic nephropathy), có thể không hồi phục và tiếp tục tiến triển mặc dù đã chữa khỏi các tình trạng cơ bản như cường cận giáp. Vôi hóa, thoái hóa và hoại tử các tế bào ống thận dẫn đến bong tróc tế bào và cuối cùng là teo ống thận cũng như xơ hóa và vôi hóa mô kẽ. Những thay đổi này nổi bật nhất ở tủy thận nhưng cũng có thể thấy ở vỏ thận. Lắng đọng canxi ở mô kẽ có thể được phát hiện bằng các nghiên cứu hình ảnh X-quang. Nhiễm canxi thận (Nephrocalcinosis) có thể được phát hiện bằng X-quang bụng thường đã ở giai đoạn tiến triển và phản ánh sự liên quan nghiêm trọng của nhu mô thận. Siêu âm hoặc CT có thể phát hiện các giai đoạn sớm hơn của bệnh. Viêm thận kẽ (interstitial nephritis) với sự hình thành u hạt là phổ biến trong bệnh sarcoidosis, nhưng sự phát triển của bệnh trên lâm sàng biểu hiện bằng suy thận là không phổ biến.

Tình huống lâm sàng 5

Đáp án đúng là A, B, và F

Bình luận: Chẩn đoán PHP luôn đứng đầu danh sách ở một bệnh nhân ngoại trú có biểu hiện tăng canxi máu. Bệnh lý u hạt chắc chắn là một khả năng do có bệnh lý hạch ở rốn phổi và tăng canxi máu kéo dài vài năm. Do đó, đo nồng độ calcitriol là một ý kiến hay. Chụp X-quang bụng không chuẩn bị để tìm nhiễm canxi thận là hợp lý trong trường hợp có tiền sử suy thận.

Tình huống lâm sàng 6

Đáp án đúng là A, D, và F

Bình luận: Nồng độ calcitriol tăng cao và PTH thấp phù hợp với bệnh lý u hạt. Có bệnh lý hạch ở rốn phổi trên hình ảnh X-quang, điều này làm cho chẩn đoán sarcoidosis rất có khả năng. Rất khó có khả năng chỉ riêng việc tiếp xúc với tiệm nhuộm da lại dẫn đến tăng nồng độ calcitriol do việc sản xuất calcitriol thường được điều hòa ngược. Tuy nhiên, ở một bệnh nhân bị bệnh lý u hạt nơi sản xuất calcitriol không được điều hòa ngược, việc tăng sản xuất calcidiol, 25-hydroxyvitamin D, sẽ làm nặng thêm tình trạng tăng canxi máu.

Tình huống lâm sàng 7

Đáp án đúng là A, B, D, và E

Bình luận: Điều trị tăng canxi máu hoặc tăng canxi niệu nhằm mục đích giảm hấp thu canxi ở ruột và tổng hợp calcitriol. Điều này có thể đạt được bằng cách giảm lượng canxi ăn vào (không quá 400 mg/ngày), giảm lượng oxalate ăn vào, loại bỏ các chất bổ sung vitamin D trong chế độ ăn, tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt trời và liệu pháp glucocorticoid liều thấp (prednisone, 10 đến 30 mg/ngày). Nồng độ canxi huyết thanh thường bắt đầu giảm sau 2 ngày, nhưng đáp ứng hạ canxi máu hoàn toàn có thể mất 7 đến 10 ngày tùy thuộc vào liều prednisone. Sự ức chế tổng hợp calcitriol bởi các tế bào đơn nhân được hoạt hóa được cho là đóng một vai trò quan trọng trong đáp ứng này, mặc dù sự ức chế hấp thu canxi ở ruột và ức chế hủy cốt bào cũng có thể đóng góp tích cực.

Việc hạn chế đồng thời oxalate trong chế độ ăn là cần thiết để ngăn ngừa sự gia tăng đáng kể hấp thu oxalate và tăng oxalate niệu (hyperoxaluria). Tăng oxalate niệu có thể làm tăng nguy cơ hình thành sỏi thận, mặc dù bài tiết canxi qua nước tiểu đã giảm.

Sự hấp thu oxalate thường bị hạn chế bởi sự hình thành các muối canxi oxalate không hòa tan trong lòng ruột. Hạn chế canxi trong chế độ ăn dẫn đến nhiều oxalate tự do hơn, sau đó có thể được hấp thụ nếu lượng oxalate ăn vào không thay đổi.

Tình huống lâm sàng 8

Đáp án đúng là B

Bình luận: Nồng độ PTH trong khoảng bình thường cao là không phù hợp ở bệnh nhân tăng canxi máu và cho thấy sự hiện diện của PHP. Điều này xảy ra ở 5% đến 20% bệnh nhân mắc bệnh này.

Tình huống lâm sàng 9

Đáp án đúng là B

Bình luận: Bệnh nhân này bị PHP và đủ tiêu chuẩn để phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp, vì bài tiết canxi qua nước tiểu 24 giờ của cô ấy lớn hơn 250 mg và canxi huyết thanh của cô ấy cao hơn 1 mg/dL (0,25 mmol/L) so với mức bình thường. Các chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân cường cận giáp bao gồm (1) nồng độ canxi huyết thanh từ 1,0 mg/dL (0,25 mmol/L) trở lên so với giới hạn trên của mức bình thường, (2) tăng canxi niệu (bài tiết canxi qua nước tiểu > 400 mg/ngày) khi đang có chế độ ăn bình thường, (3) độ thanh thải creatinin thấp hơn 30% hoặc nhiều hơn so với mức bình thường theo tuổi, (4) mật độ xương ở hông, cột sống thắt lưng hoặc đầu xa xương quay thấp hơn 2,5 độ lệch chuẩn so với khối lượng xương đỉnh (điểm T < -2,5), (5) tuổi dưới 50 tuổi, và (6) vấn đề với việc theo dõi định kỳ.

Tình huống lâm sàng 10

Đáp án đúng là B, E, và F

Bình luận: Foscarnet (trisodium phosphonoformate) đã được chứng minh là có khả năng tạo phức chelat (chelate) với canxi. Canxi ion hóa trong huyết tương thường giảm 0,4 mg/dL (0,1 mmol/L) với liều 120 mg/kg. Những thay đổi này có ý nghĩa lâm sàng và có thể liên quan đến dị cảm (paresthesia) và co giật. Nhiễm kiềm hô hấp cấp (respiratory alkalosis) liên quan đến tăng thông khí do đau hoặc lo lắng cũng có thể làm giảm nồng độ canxi ion hóa. Điều này là do sự gắn kết của canxi với protein phụ thuộc vào pH.

Tình huống lâm sàng 11

Đáp án đúng là C

Bình luận: Sinh lý bệnh cơ bản của tăng canxi máu do bệnh ác tính có thể được so sánh với đối tác của nó – cường cận giáp nguyên phát. Cả hai hội chứng đều có bản chất thể dịch, một do PTH và một do PTHrp. Cả hai đều liên quan đến tăng canxi máu, tăng tốc độ tái hấp thu xương do hủy cốt bào, và giảm tái hấp thu phốt phát ở thận; cả hai đều cho thấy sự gia tăng bài tiết cyclic adenosine monophosphate (cAMP) qua thận do sự tương tác của PTH hoặc PTHrp với phức hợp thụ thể/adenyl cyclase của PTH/PTHrp ở ống lượn gần.

Tình huống lâm sàng 12

Đáp án đúng là B

Bình luận: Nhiều rối loạn lâm sàng có liên quan đến tăng canxi máu bao gồm cường cận giáp, các bệnh ác tính, bệnh lý u hạt, viêm thận-ống kẽ với viêm màng bồ đào (TINU (tubulointerstitial nephritis with uveitis)), ngộ độc vitamin A và vitamin D, sử dụng lợi tiểu thiazide, bổ sung canxi quá mức dẫn đến hội chứng sữa-kiềm, bất động kéo dài và đột biến thụ thể cảm ứng canxi.

Ở bệnh nhân của chúng ta, chẩn đoán cường cận giáp đã được loại trừ vì nồng độ PTH trong máu bị ức chế. Mặc dù bệnh nhân của chúng ta bị thiếu máu đẳng bào và giảm bạch cầu, nhưng kết quả chọc hút tủy xương và hình ảnh ngực bình thường đã làm cho chẩn đoán bệnh ác tính không có khả năng. Trong trường hợp của chúng ta, không có tiền sử bổ sung vitamin D quá mức và nồng độ 25(OH)-vitamin D và 1,25(OH)₂-vitamin D bình thường, do đó loại trừ đây là nguyên nhân. Tương tự, không có tiền sử sử dụng acid retinoic ở bệnh nhân của chúng ta, do đó điều này đã được loại trừ. Không có tiền sử sử dụng lợi tiểu. Bệnh nhân của chúng ta khá năng động khi đến khám, không có báo cáo về chấn thương gây suy nhược, do đó nguyên nhân bất động cũng được loại trừ. Đột biến thụ thể cảm ứng canxi đã được loại trừ, vì đột biến này liên quan đến tăng canxi máu gia đình và bệnh nhân của chúng ta có tăng canxi niệu phù hợp.

Tại thời điểm này, TINU và sarcoidosis vẫn nằm trong chẩn đoán phân biệt của chúng ta.

Để phân biệt TINU và các bệnh lý u hạt khác nhau như lao (tuberculosis), bệnh mèo cào (cat-scratch disease) và bệnh berylliosis, các xét nghiệm sau đây đã được thực hiện: xét nghiệm men chuyển angiotensin (ACE), sinh thiết kết mạc, sinh thiết thận, xét nghiệm Mantoux tìm lao và huyết thanh học Bartonella henselae. Kết quả dẫn đến chẩn đoán cuối cùng là sarcoidosis.

Sarcoidosis là một bệnh lý u hạt đa hệ thống không rõ nguyên nhân, hiếm khi xuất hiện ở trẻ em. Cổ điển, các đặc điểm lâm sàng của sarcoidosis ở trẻ lớn bao gồm thâm nhiễm phổi và bệnh lý hạch. Tuy nhiên, như đã nêu ở trên, bệnh nhân của chúng ta có biểu hiện thận bao gồm tăng creatinin, tăng huyết áp, và liên quan đến tăng canxi máu, tăng canxi niệu và nhiễm canxi thận. Sự liên quan đến thận xảy ra ở khoảng 10% đến 20% bệnh nhân người lớn mắc sarcoidosis, và suy giảm chức năng thận thường là kết quả của các rối loạn cân bằng canxi, dẫn đến nhiễm canxi thận và sỏi thận (nephrolithiasis). Ở trẻ em, bệnh thận liên quan đến sarcoidosis xảy ra với tần suất tương đương (11%) và có thể biểu hiện bằng nhiều cách tương tự. Giống như ở người lớn, nhiễm canxi thận và sỏi thận dẫn đến bệnh lý tắc nghẽn đường tiết niệu (obstructive uropathy) là những nguyên nhân phổ biến nhất gây tổn thương thận trong bệnh ở trẻ em.

Sarcoidosis cũng có thể ảnh hưởng trực tiếp đến thận thông qua các quá trình viêm nhắm vào ống kẽ và cầu thận, dẫn đến viêm thận kẽ u hạt (GIN (granulomatous interstitial nephritis)), tổn thương thận phổ biến nhất trên sinh thiết, và một loạt các bệnh lý cầu thận. Viêm cầu thận màng (GN (glomerulonephritis)) là bệnh lý cầu thận thường gặp nhất được báo cáo trong bối cảnh sarcoidosis và đã được liên kết một cách kỳ lạ với các kháng thể kháng thụ thể phospholipase A2 (anti-PLA2R), cho thấy rằng có lẽ GN màng nguyên phát và thứ phát chia sẻ quá trình sinh lý bệnh cụ thể này. Các biến chứng thận khác được báo cáo của sarcoidosis bao gồm GN tăng sinh hoặc hình liềm, xơ cứng cầu thận ổ-đoạn (focal segmental glomerulosclerosis), và bệnh thận Immunoglobulin A (IgA).

Điều trị là cần thiết khi có các biểu hiện thận của sarcoidosis do nguy cơ đáng kể tiến triển đến suy thận. Để nhắm vào quá trình bệnh, phương pháp điều trị chính là corticosteroid. Steroid không chỉ làm giảm viêm, chúng còn làm giảm hấp thu canxi từ ruột và Tác động của 1-alpha hydroxylase trong các đại thực bào, do đó ức chế sản xuất vitamin D 1,25 và làm giảm 24-vitamin D hydroxylase. Không có phác đồ chuẩn nào về liều lượng và thời gian điều trị corticosteroid; tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu khuyến nghị liều khởi đầu từ 0,5 đến 1,0 mg/kg, nên được duy trì trong ít nhất 4 tuần. Cả bù dịch tích cực và điều trị bằng steroid đều được sử dụng như các liệu pháp ban đầu ở bệnh nhân của chúng ta và đã có hiệu quả trong việc cải thiện cả tăng canxi máu và chức năng thận.

Mycophenolate mofetil (MMF) có thể được sử dụng như một liệu pháp tiết kiệm steroid. Mặc dù bằng chứng về việc sử dụng MMF còn hạn chế, một số báo cáo ca và loạt ca đã chứng minh lợi ích. Thường thì MMF được bắt đầu sau khoảng 4 tuần điều trị bằng steroid.

Methotrexate đã được sử dụng để điều trị một số biểu hiện ngoài thận của sarcoidosis; tuy nhiên, điều quan trọng là nó không được khuyến nghị để điều trị sarcoidosis ở thận do nó được bài tiết độc quyền qua thận.

Yếu tố hoại tử khối u α (TNF-α) được cho là đóng một vai trò quan trọng trong việc hình thành và duy trì u hạt trong sarcoidosis; do đó, liệu pháp kháng TNF từ lâu đã là một mục tiêu được đề xuất để điều trị. Hiệu quả của điều trị bằng infliximab (một kháng thể đơn dòng kháng TNF-α) đã được chứng minh (mặc dù bằng chứng chỉ được hỗ trợ bởi các báo cáo ca) và đã được chứng minh là cải thiện chức năng thận trong bối cảnh bệnh kháng steroid. Ngược lại, etanercept (một thuốc chẹn thụ thể TNF-α hòa tan) lại gây ra sarcoidosis. Mặc dù sinh bệnh học của sarcoidosis do etanercept vẫn chưa rõ ràng, nhiều cơ chế có thể góp phần hình thành u hạt, bao gồm không có khả năng gây ly giải tế bào qua trung gian bổ thể, như được thực hiện với các kháng thể kháng TNF-α (infliximab) ức chế cả hai dạng TNF-α hòa tan và màng.

Tình huống lâm sàng 13

Đáp án đúng là C

Bình luận: Đứa trẻ này có biểu hiện không phát triển, cáu kỉnh quá mức, đa niệu, uống nhiều và tăng canxi máu nghiêm trọng. PHP đã được loại trừ vì đứa trẻ có PTH không thể phát hiện được và nồng độ phốt pho huyết thanh bình thường. Bệnh ác tính là nguyên nhân gây tăng canxi máu ít có khả năng hơn vì nồng độ phosphatase kiềm huyết thanh ở giới hạn trên của mức bình thường và không phát hiện thấy gan lách to hay khối u bụng khi khám lâm sàng hoặc siêu âm bụng. Không có tiền sử tiếp xúc với bệnh lao, và X-quang ngực không cho thấy bất kỳ bằng chứng nào về sarcoidosis hoặc lao. Đột biến CASR đã được loại trừ, vì tình trạng này liên quan đến bài tiết canxi qua nước tiểu thấp và nồng độ PTH huyết thanh bình thường đến cao.

Cuối cùng, nồng độ vitamin D 25(OH) trong huyết thanh tăng cao (> 450 ng/mL) đã xác lập chẩn đoán ngộ độc vitamin D là nguyên nhân gây tăng canxi máu. Tăng canxi niệu ở bệnh nhân này là nguyên nhân gây ra đái tháo nhạt (diabetes insipidus) (đa niệu). Tăng canxi niệu có thể gây đa niệu bằng cách làm suy yếu các thụ thể cảm ứng canxi trên màng đỉnh của các tế bào ống góp, dẫn đến ức chế biểu hiện aquaporin-2 trong ống góp.

Vitamin D là một loại vitamin tan trong chất béo, có thể được hấp thụ từ bên ngoài từ cá, hàu và các sản phẩm sữa tăng cường hoặc có thể được tổng hợp ở da từ 7-dehydrocholesterol sau khi tiếp xúc với bức xạ tia cực tím. Theo Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ, khuyến nghị bổ sung 200 IU/ngày vitamin D cho tất cả trẻ sơ sinh bú mẹ hoặc trẻ sơ sinh không bú mẹ dùng sữa công thức tăng cường < 500 mL/ngày. Có rất ít dữ liệu về giới hạn trên an toàn có thể dung nạp của vitamin D ở trẻ em. Giới hạn trên an toàn đã nêu của vitamin D là 4000 IU/ngày ở người lớn nhưng thay đổi từ 2500 đến 4000 IU/ngày ở trẻ nhỏ.

Ngộ độc vitamin D đã được báo cáo ở trẻ sơ sinh/trẻ em tiêu thụ các sản phẩm sữa tăng cường và ngay cả ở trẻ em nhận liều vitamin D dược lý để điều trị còi xương do thiếu vitamin D đã được ghi nhận hoặc nghi ngờ. Vitamin D tương tác với PTH để duy trì nồng độ canxi huyết thanh bình thường. Cả PTH và calcitriol đều làm tăng nồng độ canxi huyết thanh bằng cách kích hoạt tái hấp thu xương do hủy cốt bào và tăng tái hấp thu canxi đã lọc ở thận. Calcitriol cũng gây tăng hấp thu canxi từ ruột. Nồng độ canxi huyết thanh bình thường là 8,8 đến 10,3 mg/dL (2,2 đến 2,58 mmol/L) trong thời thơ ấu. Quá liều vitamin D dẫn đến tăng canxi máu, tăng phốt pho máu (hyperphosphatemia) và các biến chứng liên quan đến tích số canxi/phốt pho cao. Sau khi sử dụng quá liều vitamin D, vitamin này có thể được tìm thấy trong tuần hoàn trong vài tháng, vì nó được lưu trữ trong các mô mỡ.

Điều trị ngộ độc vitamin D bao gồm loại bỏ nguồn ngoại sinh, lợi tiểu cưỡng bức bằng cách bù nước đầy đủ và lợi tiểu quai cũng như sử dụng glucocorticoid, làm giảm sản xuất 1,25 (OH)₂-vitamin D3 và do đó làm giảm tái hấp thu canxi ở ruột. Ở những bệnh nhân có nồng độ cao đáng báo động hoặc tăng canxi máu kháng trị với liệu pháp thông thường, pamidronate tiêm tĩnh mạch ở liều 0,5 đến 1 mg/kg hoặc thậm chí liều thấp hơn 0,35 mg/kg được sử dụng.

Tình huống lâm sàng 14

Đáp án đúng là D

Bình luận: Tăng canxi máu xảy ra khi lượng canxi đi vào tuần hoàn vượt quá sự bài tiết của nó vào nước tiểu hoặc lắng đọng vào xương. Điều này có thể xảy ra khi có sự tái hấp thu xương tăng tốc, hấp thu qua đường tiêu hóa quá mức, giảm bài tiết canxi qua thận, hoặc trong một số rối loạn, là sự kết hợp. Nó thường là một manh mối cho một quá trình bệnh lý cơ bản. Chẩn đoán phân biệt cho tăng canxi máu ở trẻ em rất rộng, bao gồm PHP, FHH, tăng canxi máu do bệnh ác tính, ngộ độc vitamin D, các rối loạn u hạt mạn tính như lao và sarcoidosis, tăng canxi máu do thuốc (lợi tiểu thiazide, lithium, theophylline), bất động kéo dài, hội chứng sữa-kiềm, và các tình trạng khác như cường giáp (hyperthyroidism), suy thượng thận (adrenal insufficiency), u tủy thượng thận (pheochromocytoma).

Ở bệnh nhân 12 tuổi của chúng ta với bệnh lý hạch và gan lách to, tăng canxi máu có khả năng là thứ phát sau bệnh ác tính hoặc bệnh lý u hạt mạn tính. Chẩn đoán sarcoidosis đã được xác nhận với kết quả sinh thiết tủy xương bình thường, kết hợp với nồng độ ACE huyết thanh tăng và sinh thiết hạch bạch huyết cho thấy nhiều u hạt tế bào biểu mô không hoại tử (noncaseating epithelioid cell granulomata). Hỗ trợ điều này là thực tế là tăng canxi máu ở bệnh nhân của chúng ta có liên quan đến PTH và PTHrp huyết thanh bị ức chế, tăng phân suất thải canxi, và nồng độ 1,25-dihydroxycholecalciferol cao. Biểu hiện đa niệu của cậu bé là do khiếm khuyết cô đặc thứ phát sau tăng canxi máu, điều này dẫn đến tăng cảm giác khát.

Sarcoidosis có triệu chứng hiếm gặp ở trẻ em. Ở trẻ sơ sinh và trẻ em dưới 4 tuổi, biểu hiện phổ biến nhất là với bộ ba triệu chứng ở da, khớp và mắt mà không có bệnh phổi điển hình, trong khi ở trẻ lớn hơn, sự liên quan của phổi, hạch bạch huyết và mắt chiếm ưu thế. Trong một loạt trẻ em Đan Mạch mắc sarcoidosis, các đặc điểm biểu hiện phổ biến nhất là hồng ban nút (erythema nodosum) và viêm mống mắt-thể mi (iridocyclitis). Các đặc điểm khác của sarcoidosis bao gồm mệt mỏi, khó chịu, sốt và sụt cân. Trẻ em người Mỹ gốc Phi có xu hướng có tỷ lệ liên quan đến hạch bạch huyết, tăng globulin máu (hyperglobulinemia) và tăng canxi máu cao hơn. Mặc dù phổi là cơ quan bị ảnh hưởng thường xuyên nhất, bệnh có thể ảnh hưởng đến bất kỳ hệ cơ quan nào trong cơ thể. Lên đến 30% bệnh nhân có biểu hiện bệnh ngoài phổi; các vị trí nổi bật nhất liên quan đến da, mắt, hệ thống lưới nội mô, hệ cơ xương khớp, các tuyến ngoại tiết, tim, thận và hệ thần kinh trung ương.

Tình huống lâm sàng 15

Đáp án đúng là B

(Chú thích của người dịch: Văn bản gốc ghi đáp án đúng là B (Tuberculosis). Tuy nhiên, toàn bộ bệnh sử (uống 400.000 IU vitamin D/tuần) và phần bình luận, đặc biệt là câu “Vitamin D huyết thanh tăng (160 ng/mL) và PTH huyết thanh bị ức chế (< 4 pg/mL)… đã xác lập chẩn đoán ngộ độc vitamin D”, rõ ràng chỉ ra rằng chẩn đoán chính xác phải là D (Ngộ độc vitamin D). Đây rất có thể là một lỗi đánh máy nghiêm trọng trong văn bản gốc).

Bình luận: Bệnh nhân này đã được cho 400.000 IU/tuần vitamin D trong 3 tháng (Chú thích của người dịch: Văn bản gốc ở đây ghi 3 tháng, trong khi bệnh sử ghi 10 tháng, càng làm tăng sự không nhất quán), cho tổng liều là 4.800.000 IU. Nồng độ canxi và vitamin D huyết thanh tăng cao cùng với tăng canxi niệu và nồng độ PTH thấp, sau khi loại trừ các nguyên nhân khác gây tăng canxi niệu, đã ủng hộ chẩn đoán ngộ độc vitamin D.

Bù dịch bằng dung dịch muối (saline), sử dụng lợi tiểu quai và corticosteroid, theo sau là pamidronate (1 mg/kg) là phương pháp điều trị chính. Mặc dù bisphosphonate thường được sử dụng để điều trị tăng canxi máu ở trẻ em do các bệnh ác tính, bệnh xương thủy tinh (osteogenesis imperfecta) và loãng xương (osteoporosis), việc sử dụng nó trong ngộ độc vitamin D rất hạn chế. Các bisphosphonate chứa nitơ, bao gồm alendronate, ibandronate, pamidronate disodium, risedronate, và acid zoledronic, gây ra quá trình chết theo lập trình (apoptosis) của hủy cốt bào và là những chất ức chế mạnh mẽ sự tái hấp thu xương. Calcitonin (2 đến 4 U/kg hai lần mỗi ngày) tiêm dưới da có hiệu quả khi được sử dụng sớm trong quá trình bệnh. Tuy nhiên, do tình trạng kháng thuốc (resistance) với hormone xảy ra khá nhanh, nó hiếm khi được sử dụng. Cả pamidronate disodium và acid zoledronic đều có thể làm giảm nhanh nồng độ canxi huyết thanh và nước tiểu ở những bệnh nhân tăng canxi máu do nhiều nguyên nhân khác nhau, và tác dụng có thể kéo dài hàng tuần.

Tình huống lâm sàng 16

Đáp án đúng là B

Bình luận: Bệnh nhân là một bé gái 10 tháng tuổi có biểu hiện cáu kỉnh, đầu to (macrocephaly), mất các mốc phát triển, gan to, thiếu máu, giảm tiểu cầu, bệnh lý đông máu (coagulopathy) và tăng canxi máu nghiêm trọng không rõ nguyên nhân gây tăng huyết áp và suy thận. Cô bé đã trải qua một cuộc thăm dò sâu rộng để xác định nguyên nhân của tăng canxi máu. Cô bé có PTH thấp phù hợp với mức độ tăng canxi máu và phốt pho huyết thanh bình thường, điều này đã loại trừ PHP. Nồng độ vitamin D 25-hydroxy của cô bé bình thường, loại trừ ngộ độc vitamin D (hypervitaminosis D). Nồng độ 1,25-dihydroxyvitamin D của cô bé cũng bình thường, điều này không nhất quán với tăng canxi máu thoáng qua. Tăng canxi máu thoáng qua là một bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường với đột biến gen CYP24A1, sản phẩm của gen này tham gia vào quá trình phân hủy 1,25-dihydroxyvitamin D. X-quang ngực không cho thấy bằng chứng về bệnh lý u hạt (sarcoidosis hoặc lao). Dựa trên các kết quả xét nghiệm và X-quang khác, hội chứng cận ung thư (paraneoplastic syndrome) liên quan đến bệnh ác tính cũng là một nguyên nhân ít có khả năng gây tăng canxi máu. FHH cũng đã được xem xét. Tình trạng này được di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường và là kết quả của các đột biến dị hợp tử trong gen CASR gây giảm canxi niệu và tăng canxi máu với nồng độ PTH bình thường không phù hợp. Bệnh nhân có tỷ lệ canxi/creatinin nước tiểu thấp so với tuổi, nhưng không có tiền sử gia đình về tăng canxi máu và PTH thấp, FHH là một chẩn đoán ít có khả năng. Một bệnh xương hiếm gặp khác là bệnh giảm phosphatase máu (hypophosphatasia), có thể dẫn đến tăng canxi máu với loạn sản hành xương và những thay đổi còi xương nghiêm trọng tương tự như những phát hiện ở bệnh nhân của chúng ta. Bệnh giảm phosphatase máu được di truyền theo kiểu trội hoặc lặn trên nhiễm sắc thể thường. Tình trạng sau là do đột biến gen phosphatase kiềm, gan/xương/thận (ALPL), dẫn đến giảm phosphatase kiềm không đặc hiệu mô (TNSALP) trong tế bào xương và tế bào sụn, làm suy yếu quá trình khoáng hóa xương dẫn đến còi xương. Tăng canxi máu được giả thuyết là có liên quan đến tái hấp thu xương kết hợp với suy yếu khoáng hóa xương. Pyridoxal 5′-phosphate huyết tương và phosphoethanolamine nước tiểu tăng cao trong các trường hợp như vậy. Bệnh nhân của chúng ta có nồng độ phosphatase kiềm huyết thanh rất thấp, điều này đã loại trừ bệnh giảm phosphatase máu.

Trong vòng 4 ngày nhập viện, kết quả nồng độ vitamin A và E đã có: nồng độ vitamin A là retinol 1,48 mg/L (0,2 đến 0,5 mg/L), retinyl palmitate 2,71 mg/L (0 đến 0,1 mg/L); nồng độ vitamin E là alpha tocopherol 12 mg/L (3,5 đến 8 mg/L). Dựa trên tiền sử, bằng chứng lâm sàng, sinh hóa và X-quang, đứa trẻ được chẩn đoán mắc bệnh ngộ độc vitamin (hypervitaminosis) thứ phát sau khi uống quá nhiều vitamin A mạn tính. Người mẹ đã bổ sung khoảng 10 giọt vitamin A vào mỗi bình sữa dê. Trẻ sơ sinh nhận 40 đến 50 oz (khoảng 1180 – 1480 mL) sữa dê mỗi ngày. Điều này dẫn đến việc uống 20.100 IU/ngày vitamin A từ một chất bổ sung y tế; Lượng Khuyến nghị Hàng ngày (RDA) cho 1 đến 3 tuổi là 1000 IU/ngày. Điều này còn cộng thêm ước tính 1936 IU từ sữa dê mỗi ngày, làm cho tổng lượng uống hàng ngày là 22.000 U.

Điều trị ngộ độc vitamin A chủ yếu là hỗ trợ. Tất cả các nguồn cung cấp vitamin A phải được loại bỏ khỏi chế độ ăn. Intralipids đã được sử dụng cho các ngộ độc thuốc tan trong lipid gây độc cho tim nhưng không có lợi ích đã được chứng minh trong ngộ độc vitamin A.

Tình huống lâm sàng 17

Đáp án đúng là B

Bình luận: Bệnh nhân này bị PHP và đủ tiêu chuẩn để phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp vì bài tiết canxi qua nước tiểu 24 giờ của cậu bé lớn hơn 250 mg, và canxi huyết thanh của cậu bé cao hơn 1 mg/dL (0,25 mmol/L) so với mức bình thường.

Tình huống lâm sàng 18

Đáp án đúng là A

Bình luận: Trong nghiên cứu được trích dẫn, chế độ ăn ít protein có liên quan đến cường cận giáp thứ phát vì nó dẫn đến giảm hấp thu canxi trong chế độ ăn. Dữ liệu gần đây cũng cho thấy rằng ăn nhiều protein trong chế độ ăn không liên quan đến việc giảm hàm lượng khoáng của xương – trên thực tế, điều ngược lại đã được tìm thấy.

Tình huống lâm sàng 19

Đáp án đúng là E

Bình luận: Bisphosphonate không gây tăng canxi niệu. Acid zoledronic (bisphosphonate) mạnh hơn 100 lần so với pamidronate. Bisphosphonate có hiệu quả nhất khi điều trị ban đầu cho tăng canxi máu. Tăng canxi niệu do PTHrp không bị ảnh hưởng bởi bisphosphonate.

Tình huống lâm sàng 20

Đáp án đúng là A, C, và E

(Chú thích của người dịch: Có sự mâu thuẫn trong văn bản gốc. Đáp án lựa chọn là E (Calcidiol cao), nhưng phần bình luận bên dưới lại giải thích là “calcitriol” (chất chuyển hóa hoạt động, 1,25-(OH)2D, tức là đáp án G) tăng cao. Bệnh nhân này thực tế bị hạ canxi máu (hypocalcemia), không phải tăng canxi máu).

Bình luận: Nguyên nhân có khả năng nhất của hạ canxi máu là sự lắng đọng canxi trong di căn tạo xương (osteoblastic metastasis) từ bệnh bạch cầu cấp. Nồng độ PTH, phosphatase kiềm và calcitriol tăng cao là đặc điểm của tình trạng này.

Tình huống lâm sàng 21

Đáp án đúng là A, C, D, E, và G

Bình luận: Tăng canxi máu mạn tính dẫn đến khiếm khuyết khả năng cô đặc nước tiểu, có thể gây đa niệu và uống nhiều ở tối đa 20% bệnh nhân. Điều này là do sự điều hòa giảm của các kênh nước aquaporin-2 và sự kích hoạt của thụ thể cảm ứng canxi bình thường ở quai Henle, làm giảm tái hấp thu natri clorua ở đoạn này và do đó làm suy giảm gradient thẩm thấu ở mô kẽ.

Tăng canxi máu trực tiếp rút ngắn điện thế hoạt động của cơ tim, được phản ánh bằng khoảng QT rút ngắn. Bệnh lý giác mạc dải, một biểu hiện của sự lắng đọng canxi phốt phát dưới biểu mô ở giác mạc, là một phát hiện rất hiếm ở bệnh nhân tăng canxi máu. Nó kéo dài, như một dải ngang qua giác mạc ở khu vực tiếp xúc giữa hai mi mắt. Muối canxi có lẽ kết tủa ở vị trí đó do độ pH tại chỗ cao hơn gây ra bởi sự bay hơi của CO₂. Táo bón là triệu chứng tiêu hóa phổ biến nhất ở bệnh nhân tăng canxi máu. Nó có khả năng liên quan đến việc giảm trương lực cơ trơn. Thay đổi nhân cách và các rối loạn cảm xúc đã được mô tả ở nồng độ canxi huyết thanh trên 12 mg/dL (3,0 mmol/L) – lú lẫn, rối loạn tâm thần thực thể, ảo giác, ngủ gà và hôn mê hiếm gặp cho đến khi nồng độ canxi huyết thanh trên 16 mg/dL (4,0 mmol/L).

Tình huống lâm sàng 22

Đáp án đúng là A, B, C, và D

(Chú thích của người dịch: Đáp án B (Tăng thể tích dịch ECF) mâu thuẫn với đáp án A (Giảm thể tích dịch ECF) và phần bình luận, vốn chỉ hỗ trợ cho A, C và D. Giảm thể tích dịch do tăng thải natri niệu là cơ chế được mô tả, không phải tăng thể tích. Đây có thể là lỗi đánh máy trong văn bản gốc).

Bình luận: Tăng canxi máu nhẹ hiếm khi liên quan đến suy thận. Mức tăng canxi huyết thanh cao hơn (canxi huyết thanh 12 đến 15 mg/dL [3,0 đến 3,75 mmol/L]) có thể dẫn đến giảm mức lọc cầu thận có thể hồi phục, qua trung gian là co mạch thận trực tiếp và giảm thể tích do tăng thải natri niệu. Tăng canxi máu và tăng canxi niệu kéo dài dẫn đến sự phát triển của bệnh thận mạn tính do tăng canxi máu, có thể không hồi phục và tiếp tục tiến triển mặc dù đã chữa khỏi tình trạng cơ bản, chẳng hạn như cường cận giáp. Vôi hóa, thoái hóa và hoại tử các tế bào ống thận dẫn đến bong tróc tế bào và cuối cùng là teo ống thận cũng như xơ hóa và vôi hóa mô kẽ (nhiễm canxi thận).

Những thay đổi này nổi bật nhất ở tủy thận nhưng cũng có thể thấy ở vỏ thận. Lắng đọng canxi ở mô kẽ có thể được phát hiện bằng X-quang. Nhiễm canxi thận có thể được phát hiện bằng X-quang bụng không chuẩn bị đã ở giai đoạn tiến triển và phản ánh sự liên quan nghiêm trọng của nhu mô thận. Siêu âm hoặc CT có thể phát hiện các giai đoạn sớm hơn của bệnh. Viêm thận kẽ với sự hình thành u hạt là phổ biến trong sarcoidosis, nhưng sự phát triển của bệnh trên lâm sàng biểu hiện bằng suy thận là không phổ biến.

Trong khi bệnh nhân đang được điều trị, và bạn đang theo dõi canxi huyết thanh, đã đến lúc bắt đầu chỉ định các xét nghiệm chẩn đoán.

Tình huống lâm sàng 23

Đáp án đúng là A, B, và F

Bình luận: Chẩn đoán PHP luôn đứng đầu danh sách đầu tiên ở một bệnh nhân có biểu hiện tăng canxi máu.

Bệnh lý u hạt chắc chắn là một khả năng do có bệnh lý hạch ở rốn phổi và tăng canxi máu kéo dài vài năm. Do đó, đo nồng độ calcitriol là một ý kiến hay. Chụp X-quang bụng không chuẩn bị để tìm nhiễm canxi thận là hợp lý do có tiền sử suy thận.

Nồng độ PTH là 2 pg/mL (bình thường là 10 đến 65 pg/mL) và 1,25(OH)D (calcitriol) là 72 ng/mL (khoảng bình thường là 9 đến 47 ng/mL). X-quang bụng không chuẩn bị cho thấy nhiễm canxi thận hai bên.

Tình huống lâm sàng 24

Đáp án đúng là C, D, và F

Bình luận: Nồng độ calcitriol tăng cao và PTH thấp phù hợp với bệnh lý u hạt. Có bệnh lý hạch ở rốn phổi trên X-quang ngực, điều này làm cho chẩn đoán sarcoidosis rất có khả năng. Rất khó có khả năng chỉ riêng việc tiếp xúc với tiệm nhuộm da lại dẫn đến tăng sản xuất calcitriol, vốn thường được điều hòa ngược. Tuy nhiên, ở một bệnh nhân bị bệnh lý u hạt nơi sản xuất calcitriol không được điều hòa ngược, việc tăng sản xuất 25(OH)D sẽ làm nặng thêm tình trạng tăng canxi máu.

Tình huống lâm sàng 25

Đáp án đúng là A, B, D, và E

Bình luận: Điều trị tăng canxi máu và tăng canxi niệu nhằm mục đích giảm hấp thu canxi ở ruột và tổng hợp calcitriol.

Điều này có thể đạt được bằng cách giảm lượng canxi ăn vào (không quá 400 mg/ngày), giảm lượng oxalate ăn vào, loại bỏ các chất bổ sung vitamin D trong chế độ ăn, tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt trời và liệu pháp glucocorticoid liều thấp (10 đến 30 mg/ngày prednisone). Nồng độ canxi huyết thanh thường bắt đầu giảm sau 2 ngày, nhưng đáp ứng hạ canxi máu hoàn toàn có thể mất 7 đến 10 ngày, tùy thuộc vào liều prednisone. Sự ức chế tổng hợp calcitriol bởi các tế bào đơn nhân được hoạt hóa được cho là đóng một vai trò quan trọng trong đáp ứng này, mặc dù sự ức chế hấp thu ở ruột và hoạt động của hủy cốt bào cũng có thể đóng góp.

Việc hạn chế đồng thời oxalate trong chế độ ăn là cần thiết để ngăn ngừa sự gia tăng đáng kể hấp thu oxalate và tăng oxalate niệu. Tăng oxalate niệu có thể làm tăng nguy cơ hình thành sỏi thận, mặc dù bài tiết canxi qua nước tiểu đã giảm. Sự hấp thu oxalate thường bị hạn chế bởi sự hình thành các muối canxi oxalate không hòa tan trong lòng ruột. Hạn chế canxi trong chế độ ăn dẫn đến nhiều oxalate tự do hơn, sau đó có thể được hấp thụ nếu lượng oxalate ăn vào không thay đổi.

📚 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Case Study 1

1. Pecherstorfer M., Schilling T., Blind E.: Parathyroid hormone-related protein and life expectancy in hypercalcemic cancer patients . J Clin Endocrinol Metab. 1994; 78 (5): pp. 1268-1270.
2. Willis M.R.: Value of plasma chloride concentration and acid-base status in the differential diagnosis of hyperparathyroidism from other causes of hypercalcaemia . J ClinPathol. 1971; 24 (3): pp. 219-227.
3. Patel A., Adeseun G., Goldfarb S.: Calcium-alkali syndrome in the modern era . Nutrients. 2013; 5 (12): pp. 4880-4893.
4. Patel A., Goldfarb S.: Got calcium? Welcome to the calcium-alkali syndrome . J Am Soc Nephrol. 2010; 21 (9): pp. 1440-1443.
5. Assadi F.: Hypercalcemia: an evidence-based approach to clinical cases . Iran J Kidney Dis. 2009; 3 (2): pp. 71-79.

Case Study 2

1. Hosking D.J., Cowley A., Bucknall C.A.: Rehydration in the treatment of severe hypercalcaemia . Q J Med. 1981; 50: pp. 473-481.
2. Wisneski L.A.: Salmon calcitonin in the acute management of hypercalcemia . Calcif Tissue Int. 1990; 46 (suppl): pp. S26-S30.
3. Major P., Lortholary A., Hon J., et al.: Zoledronic acid is superior to pamidronate in the treatment of hypercalcemia of malignancy: a pooled analysis of two randomized, controlled clinical trials . J Clin Oncol. 2001; 19: pp. 558-567.4. Assadi F.: Hypercalcemia: an evidence-based approach to clinical cases . Iran J Kidney Dis. 2009; 3 (2): pp. 71-79.

Case Study 3

1. Berl T.: The cAMP system in vasopressin-sensitive nephron segments of the vitamin D-treated rat . Kidney Int. 1987; 31: pp. 1065-1071.2. Diercks D.B., Shumaik G.M., Harrigan R.A., et al.: Electrocardiographic manifestations: electrolyte abnormalities . J Emerg Med. 2004; 27: pp. 153-160.3. Wilson K.S., Alexander S., Chisholm I.A.: Band keratopathy in hypercalcemia of myeloma . Can Med Assoc J. 1982; 126: pp. 1314-1315.
2. Heath H.: Clinical spectrum of primary hyperparathyroidism: evolution with changes in medical practice and technology . J Bone Miner Res. 1991; 6 (suppl 2): pp. S63-S70. discussion S83–S84 .5. Inzucchi S.E.: Understanding hypercalcemia. Its metabolic basis, signs, and symptoms . Postgrad Med. 2004; 115: pp. 69-70.6. Assadi F.: Hypercalcemia: an evidence-based approach to clinical cases . Iran J Kidney Dis. 2009; 3 (2): pp. 71-79.

Case Study 4

1. Lins L.E.: Reversible renal failure caused by hypercalcemia. A retrospective study . Acta Med Scand. 1978; 203: pp. 309-314.2. Caruana R.J., Buckalew V.M.: The syndrome of distal (type 1) renal tubular acidosis. Clinical and laboratory findings in 58 cases . Medicine (Baltimore). 1988; 67: pp. 84-99.3. Assadi F.: Hypercalcemia: an evidence-based approach to clinical cases . Iran J Kidney Dis. 2009; 3 (2): pp. 71-79.

Case Study 5

1. Insogna K.L., Dreyer B.E., Mitnick M., et al.: Enhanced production rate of 1,25-dihydroxyvitamin D in sarcoidosis . J Clin Endocrinol Metab. 1988; 66: pp. 72-75.2. Heath H.: Clinical spectrum of primary hyperparathyroidism: evolution with changes in medical practice and technology . J Bone Miner Res. 1991; pp. S63-S70. discussion S83–S84 .
2. Assadi F.: Hypercalcemia: an evidence-based approach to clinical cases . Iran J Kidney Dis. 2009; 3 (2): pp. 71-79.

Case Study 6

1. Insogna K.L., Dreyer B.E., Mitnick M., et al.: Enhanced production rate of 1,25-dihydroxyvitamin D in sarcoidosis . J Clin Endocrinol Metab. 1988; 66: pp. 72-75.2. Inzucchi S.E.: Understanding hypercalcemia. Its metabolic basis, signs, and symptoms . Postgrad Med. 2004; 115: pp. 69-70.3. Assadi F.: Hypercalcemia: an evidence-based approach to clinical cases . Iran J Kidney Dis. 2009; 3 (2): pp. 71-79.

Case Study 7

1. Montoli A., Colussi G., Minetti L.: Hypercalcaemia in Addison’s disease: calciotropic hormone profile and bone histology . J Intern Med. 1992; 232: pp. 535-540.2. Akmal M., Bishop J.E., Telfer N., et al.: Hypocalcemia and hypercalcemia in patients with rhabdomyolysis with and without acute renal failure . J Clin Endocrinol Metab. 1986; 63: pp. 137-142.3. Bilezikian J.P.: Management of acute hypercalcemia . N Engl J Med. 1992; 326: pp. 1196-1203.4. Kogan B.A., Konnak J.W., Lau K.: Marked hyperoxaluria in sarcoidosis during orthophosphate therapy . J Urol. 1982; 127: pp. 339-340.
2. Assadi F.: Hypercalcemia: an evidence-based approach to clinical cases . Iran J Kidney Dis. 2009; 3 (2): pp. 71-79.

Case Study 8

1. Inzucchi S.E.: Understanding hypercalcemia. Its metabolic basis, signs, and symptoms . Postgrad Med. 2004; 115: pp. 69-70.2. Heath H.: Clinical spectrum of primary hyperparathyroidism: evolution with changes in medical practice and technology . J Bone Miner Res. 1991; 6 (suppl 2): pp. S63-S70. discussion S83–S84 .3. Assadi F.: Hypercalcemia: an evidence-based approach to clinical cases . Iran J Kidney Dis. 2009; 3 (2): pp. 71-79. Apr .

Case Study 9

1. Heath H.: Clinical spectrum of primary hyperparathyroidism: evolution with changes in medical practice and technology . J Bone Miner Res. 1991; 6 (suppl 2): pp. S63-S70. discussion S83–S84 .2. Kogan B.A., Konnak J.W., Lau K.: Marked hyperoxaluria in sarcoidosis during orthophosphate therapy . J Urol. 1982; 127: pp. 339-340.
2. Assadi F.: Hypercalcemia: an evidence-based approach to clinical cases . Iran J Kidney Dis. 2009; 3 (2): pp. 71-79.

Case Study 10

1. Jacobson M.A., Gambertoglio J.G., Aweeka F.T., et al.: Foscarnet-induced hypocalcemia and effects of foscarnet on calcium metabolism . J Clin Endocrinol Metab. 1991; 72: pp. 1130-1135.2. Inzucchi S.E.: Understanding hypercalcemia. Its metabolic basis, signs, and symptoms . Postgrad Med. 2004; 115: pp. 69-70.3. Assadi F.: Hypercalcemia: an evidence-based approach to clinical cases . Iran J Kidney Dis. 2009; 3 (2): pp. 71-79.

Case Study 11

1. Lafferty F.W.: Differential diagnosis of hypercalcemia . J Bone Miner Res. 1991; 6 (suppl 2): pp. S51-S59.2. Levi M., Ellis M.A., Berl T.: Control of renal hemodynamics and glomerular filtration rate in chronic hypercalcemia. Role of prostaglandins, renin-angiotensin system, and calcium . J Clin Invest. 1983; 71: pp. 1624-1632.3. Shane E., Dinaz I.: Hypercalcemia; pathogenesis, clinical manifestations, differential diagnosis, and management . In Favus M.J. (eds): Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism ., 6th ed. 2006. Lippincott Williams & Wilkins , Philadelphia pp. 176-189.
2. Ratcliffe W.A., Hutchesson A.C., Bundred N.J., et al.: Role of assays for parathyroid-hormone-related protein in investigation of hypercalcaemia . Lancet. 1992; 339: pp. 164-167.5. Assadi F.: Hypercalcemia: an evidence-based approach to clinical cases . Iran J Kidney Dis. 2009; 3 (2): pp. 71-79.

Case Study 12

1. Iannuzzi M.C., Rybicki B.A., Teirstein A.S.: Sarcoidosis . N Engl J Med. 2007; 357: pp. 2153-2165.2. Gedalia A., Khan T.A., Shetty A.K., et al.: Childhood sarcoidosis: Louisiana experience . Clin Rheumatol. 2016; 35: pp. 1879-1884.3. Falk S., Kratzsch J., Paschke R., et al.: Hypercalcemia as a result of sarcoidosis with normal serum concentrations of vitamin D . Med Sci Monit. 2007; 13: pp. CS133-CS136.4. Hilderson I., Van Laecke S., Wauters A., et al.: Treatment of renal sarcoidosis: is there a guideline? Overview of the different treatment options . Nephrol Dial Transplant. 2014; 29: pp. 1841-1847.5. Moudgil A., Przygodzki R.M., Kher K.K.: Successful steroid-sparing treatment of renal limited sarcoidosis with mycophenolate mofetil . Pediatr Nephrol. 2006; 21: pp. 281-285.6. Villemaire M., Cartier J.C., Mathieu N., et al.: Renal sarcoid-like granulomatosis during anti-TNF therapy . Kidney Int. 2014; 86: pp. 215.7. Löffler C., Löffler U., Tuleweit A., et al.: Renal sarcoidosis: epidemiological and follow-up data in a cohort of 27 patients . Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2015; 31: pp. 306-315.
2. Downie M.L., Mulder J., Schneider R., et al.: A curious case of growth failure and hypercalcemia: answers . Pediatr Nephrol 2018; 33: pp. 995-999.Case Study 13
3. Fuleihan G.-H.: Familial benign hypocalciuric hypercalcemia . J Bone Miner Res. 2002; 17: pp. 51-56.
4. Vanstone M.B., Oberfield S.E., Shader L., et al.: Hypercalcemia in children receiving pharmacologic doses of vitamin D . Pediatrics. 2012; 129: pp. e1060-e1063.3. Chatterjee M., Speiser P.W.: Pamidronate treatment of hypercalcemia caused by vitamin D toxicity . J Pediatr Endocrinol Metab. 2007; 20: pp. 1241-1248.
5. Khanna A.: Acquired nephogenic diabetets insipidus . Semin Nephrol. 2006; 26: pp. 244-246.5. Orbak Z., Doneray H., Keskin F., et al.: Vitamin D intoxication and therapy with alendronate (case report and review of literature) . Eur J Pediatr. 2006; 165: pp. 583-584.Case Study 14
6. Iannuzzi M.C., Rybicki B.A., Teirstein A.S.: Sarcoidosis . N Engl J Med. 2007; 357 (21): pp. 2153-2165.2. Milman N., Hoffmann A.L.: Childhood sarcoidosis: long-term follow-up . Eur Respir J. 2008; 31 (3): pp. 592-598.Case Study 15
7. Barrueto F., Wang-Flores H.H., Howland M.A., et al.: Acute vitamin D intoxication in a child . Pediatrics. 2005; 116: pp. e453-e456.2. Basso S.M., Lumachi F., Nascimben F., et al.: Treatment of acute hypercalcemia . Med Chem. 2012; 8: pp. 564-568.3. Ammenti A., Pelizzoni A., Cecconi M., et al.: Nephrocalcinosis in children: a retrospective multi-centre study . Acta Pediatr. 2009; 98: pp. 1628-1631.

Case Study 16

1. Vyas A.K., White N.H.: Case of hypercalcemia secondary to hypervitaminosis A in a 6-year old boy with autism . Case Rep Endocrinol. 2011; pp. 424712.
2. Doireau V., Macher M.A., Brun P., et al.: Vitamin A poisoning revealed by hypercalcemia in a child with kidney failure . Arch Pediatr. 1996; 3: pp. 888-890.

Case Study 17

1. Bilezikian J.P., Potts J.T., Gel-H F., et al.: Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 21st century . J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87: pp. 5353-5361.Case Study 18
2. Kerstetter J.E., O’Brian K.O., Insogna K.L.: Low protein intake: the impact on calcium and bone homeostasis in humans . J Nutr. 2003; 133: pp. 855S-861.Case Study 19
3. Berenson J.R.: Treatment of hypercalcemia of malignancy with bisphosphonates . Semin Oncol. 2002; 29 (6 suppl 21): pp. 8-12.

Case Study 20

1. Tommaso C.L., Tucci J.R.: Metabolic studies in a case of hypocalcemia and osteoblablastic metastases . Arch Intern Med. 1979; 139: pp. 238-241.Case Study 21
2. Berenson J.R.: Treatment of hypercalcemia of malignancy with bisphosphonates . Semin Oncol. 2009; 29 (6 suppl 21): pp. 8-12.
3. Fatemi S., Singer F.R., Rude R.K.: Effect of salmon calcitonin and etidronate on hypercalcemia of malignancy . Calcif Tissue Int. 1992; 50: pp. 107-109.
4. Frick T.W., Mithofer K., Fernandez-del Castillo C., et al.: Hypercalcemia causes acute pancreatitis by pancreatic secretory block, intracellular zymogen accumulation, and acinar cell injury . Am J Surg. 1995; 1: pp. 167-172.
5. Heath H.: Clinical spectrum of primary hyperparathyroidism. Evolution with changes in medical practice and technology . J Bone Miner Res. 1991; 6 (suppl 2): pp. S63-S70.5. Lins L.E.: Reversible renal failure caused by hypercalcemia. A retrospective study . Acta Med Scand. 1978; 203: pp. 309-314.6. Major P., Lortholary A., Hon J., et al.: Zolendronic acid is superior to pamidronate in the treatment of hypercalcemia of malignancy: a pooled analysis of two randomized, controlled clinical trials . J Clin Oncol. 2001; 19: pp. 558-567.7. Shek C.C., Natkunam A., Tsang V., et al.: Incidence, causes, and mechanism of hypercalcemia in a hospital population in Hong Kong . Q J Med. 1990; 77: pp. 1277-1285.
6. Suki W.N., Yium J.J., Von Minden M., et al.: Acute treatment of hypercalcemia with furosemide . N Engl J Med. 1970; 283: pp. 836-840.9. Wilson K.S., Alexander S., Chiaolm I.A.: Band keratopathy in hypercalcemia of myeloma . Can Med Ass J. 1982; 126: pp. 1314.
7. Winsneski L.A.: Salmon calcitonin in the acute management of hypercalcemia . Calcif Tissue Int. 1990; 46: pp. S26-S30.

Case Study 22

1. Berenson J.R.: Treatment of hypercalcemia of malignancy with bisphosphonates . Semin Oncol. 2009; 29 (6 suppl 21): pp. 8-12.
2. Fatemi S., Singer F.R., Rude R.K.: Effect of salmon calcitonin and etidronate on hypercalcemia of malignancy . Calcif Tissue Int. 1992; 50: pp. 107-109.
3. Frick T.W., Mithofer K., Fernandez-del Castillo C., et al.: Hypercalcemia causes acute pancreatitis by pancreatic secretory block, intracellular zymogen accumulation, and acinar cell injury . Am J Surg. 1995; 1: pp. 167-172.
4. Heath H.: Clinical spectrum of primary hyperparathyroidism. Evolution with changes in medical practice and technology . J Bone Miner Res. 1991; 6 (suppl 2): pp. S63-S70.5. Lins L.E.: Reversible renal failure caused by hypercalcemia. A retrospective study . Acta Med Scand. 1978; 203: pp. 309-314.6. Major P., Lortholary A., Hon J., et al.: Zolendronic acid is superior to pamidronate in the treatment of hypercalcemia of malignancy: a pooled analysis of two randomized, controlled clinical trials . J Clin Oncol. 2001; 19: pp. 558-567.7. Shek C.C., Natkunam A., Tsang V., et al.: Incidence, causes, and mechanism of hypercalcemia in a hospital population in Hong Kong . Q J Med. 1990; 77: pp. 1277-1285.
5. Suki W.N., Yium J.J., Von Minden M., et al.: Acute treatment of hypercalcemia with furosemide . N Engl J Med. 1970; 283: pp. 836-840.9. Wilson K.S., Alexander S., Chiaolm I.A.: Band keratopathy in hypercalcemia of myeloma . Can Med Ass J. 1982; 126: pp. 1314.
6. Winsneski L.A.: Salmon calcitonin in the acute management of hypercalcemia . Calcif Tissue Int. 1990; 46: pp. S26-S30.

Case Study 23

1. Berenson J.R.: Treatment of hypercalcemia of malignancy with bisphosphonates . Semin Oncol. 2009; 29 (6 suppl 21): pp. 8-12.
2. Fatemi S., Singer F.R., Rude R.K.: Effect of salmon calcitonin and etidronate on hypercalcemia of malignancy . Calcif Tissue Int. 1992; 50: pp. 107-109.
3. Frick T.W., Mithofer K., Fernandez-del Castillo C., et al.: Hypercalcemia causes acute pancreatitis by pancreatic secretory block, intracellular zymogen accumulation, and acinar cell injury . Am J Surg. 1995; 1: pp. 167-172.
4. Heath H.: Clinical spectrum of primary hyperparathyroidism. Evolution with changes in medical practice and technology . J Bone Miner Res. 1991; 6 (suppl 2): pp. S63-S70.5. Lins L.E.: Reversible renal failure caused by hypercalcemia. A retrospective study . Acta Med Scand. 1978; 203: pp. 309-314.6. Major P., Lortholary A., Hon J., et al.: Zolendronic acid is superior to pamidronate in the treatment of hypercalcemia of malignancy: a pooled analysis of two randomized, controlled clinical trials . J Clin Oncol. 2001; 19: pp. 558-567.7. Shek C.C., Natkunam A., Tsang V., et al.: Incidence, causes, and mechanism of hypercalcemia in a hospital population in Hong Kong . Q J Med. 1990; 77: pp. 1277-1285.
5. Suki W.N., Yium J.J., Von Minden M., et al.: Acute treatment of hypercalcemia with furosemide . N Engl J Med. 1970; 283: pp. 836-840.9. Wilson K.S., Alexander S., Chiaolm I.A.: Band keratopathy in hypercalcemia of myeloma . Can Med Ass J. 1982; 126: pp. 1314.
6. Winsneski L.A.: Salmon calcitonin in the acute management of hypercalcemia . Calcif Tissue Int. 1990; 46: pp. S26-S30.

Case Study 24

1. Berenson J.R.: Treatment of hypercalcemia of malignancy with bisphosphonates . Semin Oncol. 2009; 29 (6 suppl 21): pp. 8-12.
2. Fatemi S., Singer F.R., Rude R.K.: Effect of salmon calcitonin and etidronate on hypercalcemia of malignancy . Calcif Tissue Int. 1992; 50: pp. 107-109.
3. Frick T.W., Mithofer K., Fernandez-del Castillo C., et al.: Hypercalcemia causes acute pancreatitis by pancreatic secretory block, intracellular zymogen accumulation, and acinar cell injury . Am J Surg. 1995; 1: pp. 167-172.
4. Heath H.: Clinical spectrum of primary hyperparathyroidism. Evolution with changes in medical practice and technology . J Bone Miner Res. 1991; 6 (suppl 2): pp. S63-S70.5. Lins L.E.: Reversible renal failure caused by hypercalcemia. A retrospective study . Acta Med Scand. 1978; 203: pp. 309-314.6. Major P., Lortholary A., Hon J., et al.: Zolendronic acid is superior to pamidronate in the treatment of hypercalcemia of malignancy: a pooled analysis of two randomized, controlled clinical trials . J Clin Oncol. 2001; 19: pp. 558-567.7. Shek C.C., Natkunam A., Tsang V., et al.: Incidence, causes, and mechanism of hypercalcemia in a hospital population in Hong Kong . Q J Med. 1990; 77: pp. 1277-1285.
5. Suki W.N., Yium J.J., Von Minden M., et al.: Acute treatment of hypercalcemia with furosemide . N Engl J Med. 1970; 283: pp. 836-840.9. Wilson K.S., Alexander S., Chiaolm I.A.: Band keratopathy in hypercalcemia of myeloma . Can Med Ass J. 1982; 126: pp. 1314.
6. Winsneski L.A.: Salmon calcitonin in the acute management of hypercalcemia . Calcif Tissue Int. 1990; 46: pp. S26-S30.

Case Study 25

1. Berenson J.R.: Treatment of hypercalcemia of malignancy with bisphosphonates . Semin Oncol. 2009; 29 (6 suppl 21): pp. 8-12.
2. Fatemi S., Singer F.R., Rude R.K.: Effect of salmon calcitonin and etidronate on hypercalcemia of malignancy . Calcif Tissue Int. 1992; 50: pp. 107-109.
3. Frick T.W., Mithofer K., Fernandez-del Castillo C., et al.: Hypercalcemia causes acute pancreatitis by pancreatic secretory block, intracellular zymogen accumulation, and acinar cell injury . Am J Surg. 1995; 1: pp. 167-172.
4. Heath H.: Clinical spectrum of primary hyperparathyroidism. Evolution with changes in medical practice and technology . J Bone Miner Res. 1991; 6 (suppl 2): pp. S63-S70.5. Lins L.E.: Reversible renal failure caused by hypercalcemia. A retrospective study . Acta Med Scand. 1978; 203: pp. 309-314.6. Major P., Lortholary A., Hon J., et al.: Zolendronic acid is superior to pamidronate in the treatment of hypercalcemia of malignancy: a pooled analysis of two randomized, controlled clinical trials . J Clin Oncol. 2001; 19: pp. 558-567.7. Shek C.C., Natkunam A., Tsang V., et al.: Incidence, causes, and mechanism of hypercalcemia in a hospital population in Hong Kong . Q J Med. 1990; 77: pp. 1277-1285.
5. Suki W.N., Yium J.J., Von Minden M., et al.: Acute treatment of hypercalcemia with furosemide . N Engl J Med. 1970; 283: pp. 836-840.9. Wilson K.S., Alexander S., Chiaolm I.A.: Band keratopathy in hypercalcemia of myeloma . Can Med Ass J. 1982; 126: pp. 1314.
6. Winsneski L.A.: Salmon calcitonin in the acute management of hypercalcemia . Calcif Tissue Int. 1990; 46: pp. S26-S30.