Cách xác định hồi lưu tĩnh mạch

• Tác giả:THS. BS HỒ HOÀNG KIM (DỊCH)
• Chuyên ngành:HỒI SỨC CẤP CỨU
• Nhà xuất bản:BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG
• Năm xuất bản:2020

GIỚI THIỆU

Suy tim mạch là một trong những lý do phổ biến nhất nhập viện vào các đơn vị chăm sóc đặc biệt. Chức năng chính của hệ thống tim mạch là vận chuyển oxy (O₂) đến các mô. Nếu nồng độ của hemoglobin ổn định, yếu tố chính quyết định sự vận chuyển O₂ là cung lượng tim (CO).

CO là tổng thể tích máu được huy động bởi tim trên một đơn vị thời gian và được đo bằng đơn vị lưu lượng (L/phút). Trong điều kiện ổn định, hệ thống tim mạch là một hệ thống vòng kín và tim chỉ có thể đẩy ra lượng máu mà nó nhận được. Do đó, tổng thể tích đẩy ra trong một khoảng thời gian sẽ bằng tổng thể tích máu trở về từ hệ thống tĩnh mạch. Do đó, hồi lưu tĩnh mạch bằng cung lượng tim.

Trong chương này, chúng ta sẽ phân tích các yếu tố quyết định hồi lưu tĩnh mạch, tác động của chúng đối với sinh lý tim mạch và ý nghĩa thực tế rằng những yếu tố này có thể đóng vai trò trong điều trị bệnh nhân nguy kịch. Các yếu tố chính quyết định sự hồi lưu tĩnh mạch của tim từ tuần hoàn hệ thống là:

Mức độ đổ đầy của tuần hoàn

Khả năng của tim duy trì áp lực nhĩ phải thấp

Sức cản của dòng máu giữa các mạch ngoại vi và tâm nhĩ phải

Sức cản dòng máu giữa tim và mao mạch

THỂ TÍCH MÁU VÀ ÁP LỰC ĐỔ ĐẦY TRUNG BÌNH HỆ THỐNG 

Hình 4.1 Áp lực và diện tích mặt cắt ngang trên hệ thống tim mạch. Pmsf có nghĩa là áp suất làm đầy hệ thống. Đây là áp lực tại tất cả các điểm trong hệ thống tim mạch khi tim ngừng đập (giả định). Trong quá trình lưu thông bình thường, có một điểm (điểm mấu chốt) trong đó áp suất bằng với Pmsf. Tại thời điểm đó, áp lực không phụ thuộc vào dòng chảy và theo lý thuyết cục bộ tại khu vực tĩnh mạch. Sự sụt giảm áp lực chủ yếu liên quan đến sự gia tăng tổng diện tích mặt cắt ngang và compliance của thành mạch máu.

Hệ thống tĩnh mạch chứa khoảng 70% tổng lượng máu, trong khi đó hệ thống động mạch chỉ chứa 13 – 18% và mao mạch là 7% [1, 2]. Hệ thống tĩnh mạch là một bể chứa máu, có thể điều chỉnh khả năng của mình theo các điều kiện huyết động. Thành tĩnh mạch mỏng hơn nhiều so với thành động mạch, vì máu lưu thông ở áp suất thấp, nhưng nó vẫn chứa các sợi cơ trơn, có thể co lại và giãn ra theo tình trạng huyết động. Trong quá trình giảm thể tích máu, các phản xạ thần kinh giao cảm gây ra chứng co thắt tĩnh mạch, đưa máu trở lại tuần hoàn trung tâm, tăng tiền tải và tăng cung lượng tim. Trên thực tế, ngay cả sau khi 20% tổng lượng máu đã bị mất, hệ thống tuần hoàn hoạt động gần như bình thường do chức năng biến đổi hồ chứa các tĩnh mạch này [1].

Tim bơm máu liên tục vào động mạch chủ giữ áp suất động mạch trung bình cao, trung bình 80 – 100 mmHg. Áp lực này giảm dần khi máu chảy vào tuần hoàn hệ thống, thấp bằng mức áp suất nhĩ phải (Pra). Sự suy giảm áp lực này chủ yếu được gây ra bởi tổng diện tích mặt cắt ngang tăng lên trong mỗi cấp độ của cây mạch máu (Hình 4.1). Khi tim ngừng đập, áp lực động mạch giảm và RAP tăng dần. Tại một số điểm nhất định, máu sẽ không chảy và nếu các tiểu động mạch không sụp xẹp tạo thành bẫy máu trong không gian động mạch, áp lực sẽ giống nhau trong tất cả các khu vực của hệ thống tuần hoàn. Áp suất này là áp suất đổ đầy hệ thống trung bình (Pmsf). Áp lực này được mô tả bởi Bayliss và Starling [3], và họ đoán rằng ở đâu đó trong tuần hoàn, phải có một điểm mà áp lực không thay đổi khi tim ngừng đập. Trên thực tế, trong khi ngừng tim, áp lực trong các tĩnh mạch nhỏ (< 1 mm) và tĩnh mạch không thay đổi đáng kể; chúng là “điểm xoay” của hệ thống (Hình 4.1) [4]. Áp suất này nhỏ hơn áp lực mao quản, gần với áp lực tĩnh mạch cửa và lớn hơn RAP. Vị trí giải phẫu của nó không nhất thiết phải ở cùng một nhánh phân nhánh tĩnh mạch trong mỗi cơ quan. Tầm quan trọng của áp lực này, thay vì vị trí giải phẫu của nó, là nó cung cấp một phép đo định lượng về tình trạng đổ đầy nội mạch độc lập với chức năng tim: giá trị của nó bằng Pmsf.

Chúng ta hãy tưởng tượng hồ chứa máu là một khoang có thể mở rộng. Thể tích cần thiết để đổ đầy một ống có thể mở rộng, chẳng hạn như lốp xe hoặc mạch máu, không tăng áp suất được gọi là “thể tích không tạo ra áp lực – unstress volume” (Vo). Mở rộng thể tích hơn nữa sẽ có nghĩa là nhất thiết phải tăng áp lực và độ co giãn đàn hồi của thành ống, phụ thuộc vào compliance (C) của thành tĩnh mạch. Thể tích này là “thể tích tạo ra áp lực – stress volume” (Vs) và có liên quan đến áp lực trong phương trình tiếp theo:

Pmsf =V/Cs

ÁP LỰC NHĨ PHẢI

Để di chuyển một chất dịch trên một ống hay hệ thống ống, các biến số được mô tả trong định luật Poiseuille. Do đó, đó là độ chênh của áp suất giữa hai điểm trong hệ thống, không phải bất kỳ áp suất đơn lẻ nào tại bất kỳ điểm cụ thể nào, điều này quyết định tốc độ dòng chảy [5, 6]. Cho rằng phần lớn máu nằm trong bể chứa tĩnh mạch, áp lực tại thời điểm này đặc biệt thú vị. Theo phương trình định luật Poiseuille, Guyton chỉ ra rằng hồi lưu tĩnh mạch có thể được xác định bởi ba tham số: áp lực đổ đầy hệ thống trung bình (Pmsf), Pra và kháng trở của hồi lưu tĩnh mạch (RVR). Điều này cũng có thể được biểu diễn bằng phương trình toán học như sau:

VR = (Pmsf – Pra)/RVR

Guyton [7] đã vẽ các đường cong hồi lưu tĩnh mạch ở những con chó vừa mới chết. Trái tim đã được thay thế bằng một máy bơm và Pra được điều khiển bằng cách tăng hoặc giảm công suất phút của máy bơm. Tăng hoặc giảm tổng lượng máu đã kiểm soát được áp lực đổ đầy tuần hoàn trung bình. Từ những đường cong này (Hình 4.2), người ta có thể thấy rằng đối với một Pra nhất định, Pmsf càng lớn, thể tích hồi lưu tĩnh mạch càng lớn. Điều quan trọng, trong điều kiện thể tích tuần hoàn đủ và ổn định, Pra càng lớn, hồi lưu tĩnh mạch càng thấp. Do đó, với mối quan hệ tuyến tính này, nếu có thể đo và thay đổi hồi lưu tĩnh mạch mà không thay đổi tình trạng thể tích, độ dốc của đường có thể được tính toán (RVR) và Pmsf có thể được ước tính. Trong điều đẳng thể tích, Pra phụ thuộc chủ yếu vào chức năng thất phải và khả năng tích chứa và bơm máu đến tuần hoàn phổi. Bất kỳ sự suy giảm chức năng tim nào sẽ làm tăng Pra và do đó tạo ra “sung huyết” trong tuần hoàn tĩnh mạch.

Hình 4.2. Hồi lưu tĩnh mạch và đường cong Frank-Starling. Pmsf có nghĩa là áp lực đổ đầy hệ thống, Pra áp lực nhĩ phải. Mỗi đường cong hồi lưu tĩnh mạch đại diện cho các mức độ khác nhau của tình trạng thể tích. Để di chuyển qua đường cong hồi lưu tĩnh mạch, cần phải thay đổi chức năng tim, không thay đổi trạng thái thể tích. Đường màu đen đại diện cho đường cong Frank-Starling cho một mức độ cụ thể của chức năng tim. Để chuyển từ đường cong màu xanh sang màu đỏ, Pmsf phải thay đổi từ a sang c mà không thay đổi kháng trở.

Một yếu tố thứ hai ảnh hưởng đến Pra là áp lực bên trong lồng ngực và áp lực màng ngoài tim. Trong trường hợp bình thường, áp suất trong khoang ngực là âm hoặc bằng áp suất khí quyển. Bất kỳ sự gia tăng áp lực nào có nghĩa là tăng Pra sẽ dẫn đến giảm hồi lưu tĩnh mạch. Hiện tượng tương tự được quan sát thấy nếu có sự gia tăng áp lực màng ngoài tim, sẽ làm tăng Pra, và sẽ dẫn đến giảm thể tích hồi lưu tĩnh mạch

KHÁNG TRỞ TIỂU ĐỘNG MẠCH VÀ NHU CẦU CHUYỂN HÓA

Vì hệ thống tĩnh mạch chỉ có thể vận chuyển lượng thể tích đến từ hệ thống mao mạch, nên sự điều hòa lưu thông mao mạch cũng sẽ quyết định sự hồi lưu của máu tĩnh mạch. Mỗi mô trong cơ thể có khả năng kiểm soát lưu lượng máu cục bộ tương ứng với nhu cầu trao đổi chất của nó. Những thay đổi nhanh chóng trong co mạch hoặc giãn mạch của tiểu động mạch, siêu tiểu động mạch và cơ vòng tiền mao mạch có thể xảy ra trong vòng vài giây để cung cấp lưu lượng máu đầy đủ cho  mô cục bộ. Các yếu tố chính liên quan đến việc kiểm soát cấp tính lưu lượng máu cục bộ là: