Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 113. SUY YẾU QUÁ TRÌNH CẦM MÁU

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 113. SUY YẾU QUÁ TRÌNH CẦM MÁU

Haemostatic failure
James Winearls; Zoe McQuilten; Charithani Bhagya Keragala

Oh’s Intensive Care Manual, 113, 1267-1285

Quá trình Cầm Máu Bình Thường (Normal Haemostasis)

Cơ thể kiểm soát chặt chẽ hệ thống cầm máu (haemostatic system) để khởi phát sự hình thành cục máu đông tại đúng vị trí và đúng thời điểm cần thiết với một lượng vừa đủ, tránh tình trạng hoạt hóa quá mức. Sự hiểu biết của chúng ta về hệ thống cầm máu đã có một bước chuyển mình, từ việc xem đây đơn thuần là một hệ thống các yếu tố đông máu lưu thông trong máu sang một quá trình phức tạp hơn xảy ra ngay trên bề mặt của các tế bào bị hoạt hóa hoặc bị tổn thương.

Bộ ba gồm co mạch (vascular constriction), tạo nút tiểu cầu (platelet plugging), và hình thành cục máu đông fibrin (fibrin clot formation) tạo nên bộ khung cơ bản cho quá trình cầm máu. Fibrinogen là protein khối yếu của hệ thống đông máu và fibrin là sản phẩm cuối cùng của dòng thác phản ứng phân giải protein. Qua dòng thác này, các protein đông máu tiền chất được hoạt hoá trở thành các enzyme phân giải protein mạnh mẽ, cuối cùng góp phần tạo ra thrombin. Thrombin chuyển đổi fibrinogen thành các monomer fibrin hòa tan; các monomer này sau đó trùng hợp để tạo thành cục máu đông fibrin và tiếp tục được ổn định nhờ yếu tố XIII (factor XIII). Quá trình tạo ra một lượng nhỏ thrombin ban đầu xảy ra trong mối liên quan mật thiết với các tế bào mang yếu tố mô (tissue-factor-bearing cells). Quá trình này sau đó được chuyển đến bề mặt tiểu cầu đã hoạt hóa, nơi xảy ra sự khuếch đại dòng thác đông máu.

Sau chấn thương, hiện tượng co mạch giúp làm giảm chảy máu và câu giờ để cơ thể khởi động quá trình cầm máu. Quá trình này được tăng cường nhờ các chất co mạch giải phóng trong lúc hình thành nút tiểu cầu. Tế bào nội mạc mạch máu (vascular endothelial cells) đóng vai trò tích cực trong quá trình cầm máu bằng cách tổng hợp các chất hoạt động tại bề mặt màng tế bào và/hoặc tương tác với tiểu cầu cùng hệ thống đông máu (ví dụ: prostacyclin, antithrombin, chất hoạt hóa plasminogen, yếu tố von Willebrand (von Willebrand factor – vWF), thrombomodulin, đồng yếu tố heparin II (heparin cofactor II) và nitric oxide).

Hệ thống đông máu theo truyền thống thường được đơn giản hóa thành con đường đông máu ‘ngoại sinh’ (extrinsic) và ‘nội sinh’ (intrinsic), mặc dù thực tế quá trình này phức tạp và đan xen với nhau nhiều hơn. Người ta cho rằng quá trình đông máu chủ yếu được kích hoạt thông qua con đường ngoại sinh trong cơ thể sống (in vivo), nơi các mô bị tổn thương bộc lộ yếu tố mô (tissue factor – TF) – một protein liên kết màng hiện diện trong các tế bào bao quanh giường mạch máu. Yếu tố (Factor – F) VII và VIIa sau đó liên kết với TF để hoạt hoá FX. FXa tương tác với đồng yếu tố FVa để tạo thành các phức hợp prothrombinase, từ đó tạo ra một lượng nhỏ thrombin trên bề mặt tế bào. FIX cũng được hoạt hóa bởi phức hợp TF/VIIa; nó không đóng vai trò đáng kể trong giai đoạn khởi phát đông máu nhưng sẽ khuếch tán qua các tiểu cầu ở vùng lân cận đã kết dính gần vị trí của các tế bào mang TF. FIXa liên kết với một thụ thể đặc hiệu trên bề mặt tiểu cầu và tương tác với đồng yếu tố FVIIIa, dẫn đến việc hoạt hoá trực tiếp FX ngay trên bề mặt tiểu cầu, từ đó khuếch đại và lan truyền quá trình đông máu.

vWF là một glycoprotein (GP) đa phân tử đóng vai trò trung gian giúp tiểu cầu kết dính vào lớp dưới nội mạc bị bộc lộ, đồng thời liên kết giai đoạn mạch máu/tiểu cầu nguyên phát với quá trình đông máu bằng cách làm protein mang cho FVIII. FVIII tách khỏi vWF, kết hợp với FIXa trên bề mặt tiểu cầu đã hoạt hóa để tạo thành phức hợp tenase (tenase complex) nhằm hoạt hóa FX thành FXa. Tiểu cầu tương tác với vWF thông qua các phức hợp GP Ib-IX-V. Điều này làm giảm tốc độ di chuyển của tiểu cầu dọc theo lớp dưới nội mạc, cho phép các thụ thể của tiểu cầu liên kết với collagen. Quá trình kết dính với collagen và hoạt hóa tiểu cầu sau đó đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong việc cầm máu, được hỗ trợ bởi các thụ thể GPVI và GPIa-IIa của tiểu cầu. GPIb-IX-V và GPVI có thể hoạt động phối hợp để làm trung gian hoạt hóa tiểu cầu, đỉnh điểm là sự kết tập tiểu cầu ổn định thông qua việc hoạt hóa GPIIb-IIIa.

Sự kết dính tiểu cầu tạo ra một lớp đơn tiểu cầu bao phủ lớp dưới nội mạc bị tổn thương, hình thành nên một bề mặt tiền đông máu. Sự hoạt hóa của dòng thác đông máu dẫn đến việc tạo ra thrombin tại chỗ; thrombin liên kết với các thụ thể kích hoạt protease (protease-activated receptors – PARs) của tiểu cầu, tăng cường huy động canxi nội bào và kết tập tiểu cầu, dẫn đến việc hình thành nút cầm máu và tạo điều kiện thuận lợi hơn cho quá trình đông máu. Cục máu đông tiếp tục lan rộng nhờ việc huy động thêm tiểu cầu bởi các chất chủ vận tiểu cầu, chẳng hạn như thrombin, adenosine 5-diphosphate (ADP) và thromboxane A2 – những chất được giải phóng trực tiếp từ tiểu cầu. P-selectin được biểu hiện trong quá trình hoạt hóa và đóng vai trò quan trọng trong các tương tác giữa tiểu cầu-tiểu cầu và tiểu cầu-bạch cầu.

Song song và ngay bên trong hệ thống đông máu là các cơ chế phản hồi phức tạp nhằm bảo vệ cơ thể khỏi sự hoạt hóa không phù hợp và quá mức. Một số protein ức chế, bao gồm antithrombin, thrombomodulin, protein C và S, các chất ức chế con đường TF, cùng với hệ thống tiêu sợi huyết (fibrinolytic system), mang lại vai trò rất quan trọng trong vấn đề này. Tùy thuộc vào bối cảnh, bản thân thrombin có thể hoạt động như một chất tiền đông máu hoặc thuốc chống đông máu để điều chỉnh dòng thác đông máu ở mỗi bước. Bất kỳ sự nhiễu loạn nào trong hệ thống phức tạp này đều có thể gây ra một loạt các rối loạn lâm sàng, từ huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch cho đến chảy máu nghiêm trọng.

Hình 113.1 Mô hình đông máu (Model of Coagulation).

Đánh Giá Cầm Máu (Haemostatic Assessment)

Các biểu hiện lâm sàng có thể giúp định khu bệnh lý là do bất thường ở các yếu tố đông máu hay do tiểu cầu. Bệnh sử lâm sàng rất quan trọng, đặc biệt là tiền sử chảy máu trước đó, tiền sử gia đình, các bệnh lý nội khoa đi kèm và các thuốc đang sử dụng.

Bác sĩ có thể đánh giá hệ thống cầm máu bằng cách sử dụng các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy kết hợp với các xét nghiệm chuyên sâu, đặc hiệu hơn. Các xét nghiệm độ nhớt đàn hồi cục máu đông (Viscoelastic haemostatic assays – VHA) ngày càng được sử dụng rộng rãi, đặc biệt trong việc đánh giá nguy cơ chảy máu liên quan đến phẫu thuật, bệnh lý ở giai đoạn chăm sóc tích cực, cũng như theo dõi tác dụng của thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu.

Đánh Giá Tiểu Cầu (Evaluation Of Platelets)

Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu có thể phát hiện tình trạng giảm tiểu cầu (thrombocytopaenia). Mặc dù số lượng tiểu cầu thấp (dưới 50 x 10^9/L – Đơn vị SI) có thể góp phần gây suy yếu cầm máu, nhưng số lượng tiểu cầu bình thường cũng không loại trừ được nguyên nhân chảy máu do rối loạn chức năng tiểu cầu. Các xét nghiệm chức năng tiểu cầu có thể được sử dụng để chẩn đoán các rối loạn tiểu cầu và theo dõi liệu pháp chống kết tập tiểu cầu, nhưng thường không được chỉ định phổ biến trong môi trường hồi sức tích cực nếu không có sự tham vấn của chuyên khoa huyết học.

Phân tích chức năng tiểu cầu chuyên sâu tại phòng xét nghiệm có thể được dùng làm xét nghiệm tầm soát các khiếm khuyết cầm máu nguyên phát. Kết quả bình thường có giá trị dự đoán âm tính cao, và xét nghiệm này cũng rất nhạy cảm với các rối loạn chảy máu lớn như bệnh von Willebrand (von Willebrand disease – vWD), suy nhược tiểu cầu Glanzmann (Glanzmann thrombasthenia) và ảnh hưởng của việc sử dụng aspirin. Sự phát triển của máy đo độ ngưng tập tiểu cầu đa điện cực trên máu toàn phần (whole blood multiple electrode platelet aggregometry – WBA) và máy đo độ ngưng tập truyền ánh sáng (light transmission aggregometry – LTA) mang lại nhiều hứa hẹn trong việc đánh giá chức năng tiểu cầu. Những thiết bị này tương đối dễ sử dụng với nhiều bộ xét nghiệm có sẵn để đánh giá các khía cạnh khác nhau của chức năng tiểu cầu. Nguyên lý hoạt động dựa trên việc đo lường những thay đổi về trở kháng điện hoặc độ truyền ánh sáng gây ra bởi sự kết tập tiểu cầu khi có mặt các chất chủ vận khác nhau (những chất gây ra sự hoạt hóa và kết tập tiểu cầu). Tốc độ ngưng tập cung cấp thông tin về chức năng tiểu cầu và mức độ đáp ứng với các thuốc chống kết tập tiểu cầu. Việc sử dụng các thiết bị này để đánh giá phản ứng của tiểu cầu với aspirin, clopidogrel và thuốc ức chế GPIIb/IIIa đã được công bố, cho thấy kết quả tương quan tốt với các phương pháp đo lường chức năng tiểu cầu chuẩn tại phòng xét nghiệm. Ở những người bệnh trải qua các thủ thuật đặt stent động mạch vành và can thiệp điện quang thần kinh, việc đánh giá đáp ứng với thuốc chống kết tập tiểu cầu và phân tầng nguy cơ đối với các biến chứng huyết khối (ở người bệnh không đáp ứng với thuốc) và xuất huyết (ở người bệnh phản ứng quá mức với thuốc) mang lại giá trị lâm sàng rất hữu ích.