Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 12. ĐẠO ĐỨC Y KHOA

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 12. ĐẠO ĐỨC Y KHOA (Y ĐỨC)

Ethics
Victoria Metaxa
Oh’s Intensive Care Manual, 12, 99-102

Vai Trò Của Y Đức Trong Hồi Sức Tích Cực

Đạo đức là một khái niệm rộng bao hàm việc nghiên cứu bản chất của các chuẩn mực đạo đức và những lựa chọn đạo đức cụ thể cần được đưa ra. Đạo đức chuẩn tắc (normative ethics) nỗ lực trả lời câu hỏi: “Chúng ta nên chấp nhận những chuẩn mực đạo đức chung nào để hướng dẫn và đánh giá hành vi, và tại sao?” Nói một cách đơn giản hơn, đạo đức chuẩn tắc đặt ra câu hỏi “Điều gì là đúng hay sai về mặt đạo đức?” và khám phá một loạt các vấn đề nảy sinh khi chúng ta xem xét một quá trình hành động dưới góc độ đạo đức (trái ngược với siêu đạo đức học (metaethics), tức là việc nghiên cứu nguồn gốc và ý nghĩa của các khái niệm đạo đức, vốn đặt ra câu hỏi “Đạo đức là gì?”).

Y đức (medical ethics) là một phần vốn có và không thể tách rời của y học lâm sàng, bởi vì bác sĩ có nghĩa vụ đạo đức phải (1) mang lại lợi ích cho người bệnh, (2) tránh hoặc giảm thiểu tổn hại và (3) tôn trọng các giá trị cũng như sở thích của người bệnh. Khoa Hồi sức tích cực (intensive care unit – ICU) là một môi trường làm việc áp lực cao và mang nhiều cảm xúc, nơi đội ngũ nhân viên trình độ cao cung cấp dịch vụ chăm sóc đắt tiền cho những bệnh nhân mắc các bệnh lý đe dọa tính mạng. Khoa ICU cũng là nơi chứa đựng nhiều vấn đề đạo đức: số lượng giường bệnh hạn chế, do đó việc đảm bảo lưu lượng bệnh nhân ra vào khoa rất quan trọng; các chuyên gia y tế bắt buộc phải đưa ra những quyết định giới hạn điều trị mang tính khẩn cấp về thời gian, thường diễn ra trong bối cảnh tiên lượng không chắc chắn và không thể xác định được mong muốn thực sự của người bệnh. Khi chỉ dựa vào các tiêu chuẩn y khoa là không đủ để quyết định đâu là việc làm đúng đắn, nhân viên y tế phải đối mặt với những thách thức đạo đức có thể dẫn đến sự dằn vặt đạo đức (moral distress), đặc biệt là xung quanh vấn đề chăm sóc giai đoạn cuối đời (end-of-life care).

Trong chương này, chúng ta sẽ khám phá các cách tiếp cận phổ biến nhất đối với đạo đức sinh học (bioethics), mô tả những thách thức mà các bác sĩ chuyên khoa hồi sức tích cực phải đối mặt và cung cấp một công cụ hỗ trợ ra quyết định mang tính đạo đức.

Các Học Thuyết Về Đạo Đức

Cách tiếp cận đạo đức có ảnh hưởng nhất được biết đến là “chủ nghĩa nguyên tắc” (principlism), với việc Beauchamp và Childress đã cung cấp cho lĩnh vực đạo đức sinh học non trẻ một phương pháp chung để giải quyết các thách thức trong suốt những năm 1970 và 1980. Họ ủng hộ một cách tiếp cận dựa trên bốn nguyên tắc:

1. Tôn trọng quyền tự chủ (respect for autonomy – quyền tự quyết của người bệnh)
2. Lòng vị tha/Làm việc thiện (beneficence – nghĩa vụ đạo đức nhằm thúc đẩy phúc lợi của người bệnh)
3. Không gây hại (non-maleficence – tránh gây tổn hại cho người bệnh)
4. Công bằng (justice – phân bổ các nguồn lực y tế trong xã hội một cách công bằng, bình đẳng và phù hợp).

Bốn nguyên tắc này đại diện cho một “đạo đức chung” (common morality) theo nghĩa là xã hội trên toàn thế giới thường tôn trọng chúng. Chúng đề xuất một cách thức mạch lạc, nhất quán để giải quyết các vấn đề nảy sinh trong chăm sóc sức khỏe bằng cách cung cấp một “ngôn ngữ đạo đức cơ bản và một khuôn khổ phân tích nền tảng mà tất cả những ai quan tâm đến y đức đều có thể chia sẻ”. Chủ nghĩa nguyên tắc chủ yếu bị chỉ trích do những khó khăn gặp phải khi áp dụng vào thực tiễn, thường dẫn đến sự mâu thuẫn: việc chấp thuận yêu cầu của một bệnh nhân về một phương pháp điều trị không chính thống có thể tôn trọng quyền tự chủ của họ nhưng cũng có thể gây ra tổn hại (mâu thuẫn với nguyên tắc không gây hại) và lấy đi thời gian hoặc nguồn lực của các bệnh nhân khác (mâu thuẫn với nguyên tắc công bằng). Một sự phản đối khác là khi bốn nguyên tắc này xung đột với nhau, chúng ta không có một hướng dẫn rõ ràng nào về cách cân bằng chúng. Mặc dù Beauchamp và Childress khẳng định rằng bốn nguyên tắc này có giá trị ngang nhau, nhưng quyền tự chủ đã chiếm một vị trí trung tâm trong chủ nghĩa nguyên tắc, một lập trường bị chỉ trích là quá mang đậm nét văn hóa phương Tây và không thể áp dụng cho các nền văn hóa chú trọng vào gia đình khác. Dù sao đi nữa, chúng vẫn cung cấp một tài liệu tham khảo hữu ích trong bất kỳ cuộc thảo luận đạo đức nào, nhưng chúng ta không nên xem chúng là phán quyết cuối cùng mà đúng hơn là một điểm khởi đầu.

Chúng ta có những cách tiếp cận khác đối với các vấn đề đạo đức nảy sinh trong y học, trong đó “đạo đức chăm sóc” (ethics of care) nhận được sự chú ý đáng kể trong những năm gần đây. Đạo đức chăm sóc chỉ trích đạo đức sinh học truyền thống vì quá tập trung vào quyền cá nhân và quyền tự chủ của mỗi người; thay vào đó, nó đặt các mối quan hệ, sự phụ thuộc lẫn nhau và sự chăm sóc làm trung tâm. Mặc dù vẫn vấp phải những ý kiến chỉ trích, đạo đức chăm sóc thúc đẩy các mối quan hệ chăm sóc, và do đó dường như nằm ở cốt lõi của mối quan hệ giữa bệnh nhân và bác sĩ, nhưng chủ yếu là trong mối quan hệ giữa điều dưỡng và bệnh nhân. Với trọng tâm vào sự ân cần, niềm tin và sự đáp ứng các nhu cầu, thay vì sự công bằng và quyền cá nhân, đây là một học thuyết đạo đức tương đối mới có thể dùng để bổ sung cho bốn nguyên tắc cốt lõi.

Ra Quyết Định

Bác sĩ tại Khoa ICU rất thường xuyên đưa ra các quyết định về điều trị, đặc biệt là các quyết định về việc giới hạn điều trị duy trì sự sống (limiting life-sustaining treatment), và thường liên quan đến những bệnh nhân bị suy giảm năng lực lý luận. Việc đánh giá năng lực (capacity assessment) là trọng tâm của thực hành y khoa chuẩn mực và dựa trên nguyên tắc tự chủ, đảm bảo rằng mọi người có thể tự đưa ra những lựa chọn về việc có chấp nhận các can thiệp y tế hay không. Bốn khả năng sau đây là cần thiết khi bác sĩ đánh giá năng lực ra quyết định của một bệnh nhân:

1. Khả năng truyền đạt sự lựa chọn
2. Khả năng hiểu thông tin liên quan
3. Khả năng nhận thức được thông tin này áp dụng như thế nào đối với tình trạng hiện tại và tương lai của bản thân
4. Khả năng đưa ra những lý do dễ hiểu cho quyết định đó.

Các bác sĩ lâm sàng nên đánh giá năng lực ra quyết định trong bối cảnh của phương pháp điều trị cụ thể đang được thảo luận tại thời điểm đó, và phải coi tất cả bệnh nhân là có đủ năng lực để tự đưa ra quyết định trừ khi có bằng chứng chứng minh điều ngược lại.

Khi bệnh tật, chấn thương hoặc thuốc men cản trở khả năng tự đưa ra lựa chọn của bệnh nhân, một người khác sẽ đảm nhận trách nhiệm đưa ra quyết định y khoa. Trong những trường hợp như vậy, bác sĩ có thể sử dụng việc lập kế hoạch chăm sóc trước (advance care planning – ACP), tiêu chuẩn đánh giá thay thế (substituted judgement) và tiêu chuẩn vì lợi ích tốt nhất (best interest standards). Hai tiêu chuẩn sau nằm ngoài phạm vi của chương này.

Môi Trường Đạo Đức

Victor và Cullen định nghĩa môi trường đạo đức (ethical climate) là “những nhận thức chung về thế nào là hành vi chuẩn mực về mặt đạo đức và cách thức xử lý các vấn đề đạo đức”. Trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, giới chuyên môn diễn giải khái niệm này là “các giá trị tiềm ẩn và rõ ràng thúc đẩy việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và định hình môi trường làm việc nơi dịch vụ chăm sóc được cung cấp”. Môi trường đạo đức có ảnh hưởng đến sự an toàn của người bệnh, sự hài lòng trong công việc, mức độ hỗ trợ tại nơi làm việc được cảm nhận, sự gắn kết và ý định nghỉ việc. Vì các quyết định tại ICU, đặc biệt là vào thời điểm cuối đời, ở một mức độ nào đó đều mang nặng giá trị cá nhân chứ không hoàn toàn dựa trên kiến thức và sự thật, nên việc tạo ra một môi trường dựa trên sự tôn trọng lẫn nhau, khuyến khích các bác sĩ lâm sàng bày tỏ ý kiến, giá trị và niềm tin của họ là điều có tầm quan trọng tối thượng. Tuy nhiên, việc tạo ra một môi trường như vậy là một thách thức không hề nhỏ, phần lớn do chúng ta thiếu các công cụ đo lường toàn diện và chuyên dụng. Các nghiên cứu gần đây về môi trường ra quyết định đạo đức tại ICU tập trung vào ba lĩnh vực chính: (1) sự giao tiếp và hợp tác liên chuyên khoa trên tinh thần tôn trọng; (2) sự lãnh đạo đích thực của các bác sĩ; (3) một môi trường làm việc đạo đức tốt, và đã đề xuất một công cụ đo lường được xác chuẩn để đánh giá vấn đề này.

Nhận thức về môi trường đạo đức dường như chịu ảnh hưởng nhiều hơn bởi các yếu tố tại địa phương và bối cảnh cụ thể, thay vì quốc gia (ví dụ: các quốc gia có thu nhập thấp hoặc cao) hoặc quần thể nghiên cứu cụ thể (nghĩa là ICU so với các bối cảnh y tế khác). Tuy nhiên, các bác sĩ và điều dưỡng luôn có những quan điểm khác nhau về quá trình ra quyết định đạo đức và sự hợp tác liên chuyên khoa, có lẽ do vai trò khác nhau của họ trong các quyết định liên quan đến điều trị tại ICU. Các bác sĩ đánh giá sự hợp tác trong việc ra quyết định một cách tích cực hơn so với điều dưỡng ICU và sự khác biệt này vẫn tồn tại, nếu không muốn nói là tồi tệ hơn, kể từ sau đại dịch COVID-19. Do chất lượng của môi trường đạo đức tại ICU có liên quan đến ý định nghỉ việc, xu hướng đánh giá quá cao môi trường này của các bác sĩ có thể góp phần làm trầm trọng thêm cuộc khủng hoảng nguồn nhân lực điều dưỡng hồi sức cấp cứu. Việc cải thiện môi trường ra quyết định đạo đức bằng cách nhắm vào thái độ, niềm tin và văn hóa giữa các nhân viên thay vì chỉ chú trọng vào chính các quy trình thực hành có thể đóng vai trò then chốt trong việc ngăn ngừa, giảm thiểu tình trạng thiếu hụt nhân sự, và hậu quả là cải thiện kết cục của người bệnh.

Ra Quyết Định Chung

Ra quyết định chung (shared decision-making – SDM) được định nghĩa là một quá trình hợp tác giữa các bác sĩ lâm sàng và người bệnh và, thường xuyên tại ICU, là người đại diện (surrogates) của họ. Quá trình này tạo điều kiện thuận lợi cho các quyết định điều trị bằng cách kết hợp kiến thức và chuyên môn của bác sĩ lâm sàng với các giá trị và mục tiêu sống của người bệnh. Nhiều tổ chức chuyên môn về hồi sức cấp cứu khuyến nghị ra quyết định chung là một thành phần cốt lõi của việc chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm tại ICU và đề xuất rằng các bác sĩ lâm sàng nên (1) tham gia vào quá trình ra quyết định chung với bệnh nhân và gia đình để xác định các mục tiêu chăm sóc tổng thể (bao gồm cả các quyết định liên quan đến việc giới hạn hoặc rút bỏ các can thiệp kéo dài sự sống) cũng như khi đưa ra các quyết định điều trị lớn có thể bị ảnh hưởng bởi các giá trị, mục tiêu và sở thích cá nhân; (2) sử dụng như một phương pháp tiếp cận “mặc định” của họ một quá trình ra quyết định chung bao gồm ba yếu tố chính: trao đổi thông tin, cân nhắc và đưa ra quyết định điều trị; (3) điều chỉnh quá trình ra quyết định dựa trên sở thích của bệnh nhân hoặc người đại diện; (4) được đào tạo về các kỹ năng giao tiếp.