Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 120 (HẾT). AN THẦN VÀ QUẢN LÝ ĐAU TRONG CHĂM SÓC TÍCH CỰC

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG CUỐI (120). AN THẦN VÀ QUẢN LÝ ĐAU TRONG CHĂM SÓC TÍCH CỰC

Sedation and pain management in intensive care
Luke Torre; Elizabeth T. Tran

Oh’s Intensive Care Manual, 120, 1356-1366

Mặc dù thuốc an thần và giảm đau được sử dụng rộng rãi tại đơn vị chăm sóc tích cực (Intensive Care Unit – ICU), mục tiêu của liệu pháp này vẫn chưa được thiết lập rõ ràng. Khởi nguồn từ chuyên ngành gây mê, các đơn vị ICU trước đây thường duy trì tình trạng gây mê toàn thân cho người bệnh, bao gồm việc làm liệt cơ vân và áp dụng các chế độ thông khí kiểm soát. Quá trình này được duy trì cho đến khi bệnh lý nền thuyên giảm. An thần và giảm đau từng được xem là liệu pháp hỗ trợ bắt buộc trong quá trình quản lý người bệnh nặng.

Việc kết hợp giữa các thuốc opioid và benzodiazepine thường được áp dụng nhằm mang lại hiệu quả “an thần” trong ICU. Vì bản thân thuốc giảm đau opioid liều cao có thể gây ra tác dụng an thần đáng kể và có tính hiệp đồng với các thuốc an thần khác, nên ranh giới phân biệt giữa an thần và giảm đau thường trở nên lu mờ.

An Thần

Tư duy về thực hành an thần tại các ICU đã có bước chuyển mình mang tính mô hình trong suốt 30 năm qua. Sự thay đổi này xuất phát từ một loạt các yếu tố, đáng chú ý nhất là:

• Sự cải tiến của công nghệ máy thở và các chế độ thông khí cho phép người bệnh hô hấp đồng thì và tự thở (synchronised and spontaneous respiration).
• Sự tiến bộ trong lĩnh vực phát triển thuốc, tạo ra những nhóm thuốc có đặc tính dược động học cho phép chuẩn độ liều (titration) nhanh chóng, đồng thời đặc tính dược lực học cũng ít gây tác dụng phụ hơn.
• Sự phát triển và việc đưa vào áp dụng các hệ thống chấm điểm an thần trong thực hành lâm sàng tại ICU.
• Việc ngày càng gia tăng sử dụng các kỹ thuật như mở khí quản qua da, thông khí nhân tạo không xâm nhập và liệu pháp oxy lưu lượng cao qua mũi cho những người bệnh cần hỗ trợ hô hấp.
• Nhận thức sâu sắc hơn về bệnh lý đa dây thần kinh và bệnh lý cơ do bệnh nặng (critical illness polyneuropathy and myopathy) cùng với các yếu tố nguy cơ liên quan.
• Sự tách biệt và phát triển chuyên sâu của đội ngũ bác sĩ hồi sức tích cực so với các chuyên ngành y khoa khác.
• Những bằng chứng nghiên cứu chất lượng cao đang ngày càng củng cố nền tảng thực hành trong lĩnh vực an thần và giảm đau tại ICU.
• Áp lực kinh tế và nhu cầu ngày càng gia tăng đối với các nguồn lực chăm sóc tích cực vốn luôn hữu hạn.

Hiện nay, việc chỉ định thuốc an thần cho người bệnh nặng cần hướng tới một hoặc nhiều mục đích sau:

• Đóng vai trò như một phương pháp điều trị cho các bệnh lý như co giật, tăng áp lực nội sọ, hội chứng serotonin (serotonin syndrome) và hội chứng cai rượu (alcohol withdrawal).
• Giúp người bệnh dung nạp tốt hơn với các can thiệp hồi sức như đặt ống nội khí quản, thông khí cơ học và hạ thân nhiệt chủ động.
• Làm giảm mức tiêu thụ oxy của cơ thể thông qua việc giảm sự thức tỉnh, giảm hoạt động và giảm lo âu ở người bệnh.
• Đảm bảo an toàn cho chính người bệnh và nhân viên y tế khi xử trí các trường hợp sảng kích động (hyperactive delirium).
• An thần phục vụ các thủ thuật y khoa.
• Chăm sóc giảm nhẹ (palliation).

Đối với nhân viên y tế, việc an thần cho người bệnh tại ICU là một phần không thể thiếu, thể hiện sự quan tâm và lòng trắc ẩn dành cho những trường hợp bệnh nặng. Lợi ích dự kiến của các thuốc an thần bao gồm:

• Giảm bớt sự lo âu của người bệnh về căn bệnh hiện tại, về tình trạng sức khỏe của người thân hoặc nỗi sợ tử vong.
• Mang lại cho người bệnh khoảng thời gian nghỉ ngơi đầy đủ.
• Xoa dịu sự stress từ các cảm giác khó chịu, các phương pháp điều trị xâm lấn và hệ thống theo dõi liên tục.
• Làm dịu nhận thức của người bệnh về môi trường xung quanh, nơi họ có rất ít khả năng kiểm soát và thậm chí có thể không có khả năng giao tiếp.

Bác sĩ nên ưu tiên áp dụng các phương pháp không dùng thuốc để xử lý những vấn đề này. Việc tránh các tình huống có khả năng gây stress, tạo điều kiện cho người nhà thăm nuôi phù hợp, duy trì sự giao tiếp tốt với người bệnh và thể hiện thái độ tích cực của nhân viên y tế sẽ giúp đạt được nhiều mục tiêu trong số đó. Những biện pháp mang lại sự thoải mái nhỏ bé, chẳng hạn như cho ngậm đá vụn, sử dụng một tấm nệm êm ái, phát nhạc thư giãn và duy trì rõ rệt nhịp sinh học ngày/đêm đều đóng góp tích cực vào quá trình này.

Mức Độ Và Đánh Giá An Thần

Việc sử dụng một công cụ đánh giá an thần chính xác đóng vai trò quyết định trong việc đảm bảo hiệu quả của liệu pháp an thần. Các hệ thống chấm điểm an thần lần đầu tiên được giới thiệu vào những năm 1970. Kể từ đó, nhiều hệ thống chấm điểm đã được chuẩn hóa dành riêng cho người bệnh nặng và trở nên phổ biến. Thang điểm An thần Ramsay (Ramsay Sedation Scale – RSS) và Thang điểm An thần Kích động Richmond (Richmond Agitation Sedation Scale – RASS) là hai trong số những công cụ được ứng dụng rộng rãi nhất trên toàn cầu (Bảng 120.1 và 120.2). Mặc dù có tính khả thi cao, đã được xác nhận tính hợp lệ và có nền tảng bằng chứng vững chắc, việc tích hợp các thang điểm này vào quy trình quản lý thường quy người bệnh ICU vẫn còn ở mức thấp.

Điện não đồ (Electroencephalography – EEG), dưới dạng bản ghi “thô” hoặc “đã qua xử lý”, cung cấp thước đo trực tiếp về hoạt động của não bộ. Thiết bị theo dõi này phù hợp hơn để đánh giá độ sâu của quá trình gây mê, nhưng lại gây khó khăn trong việc phân tích đối với những người bệnh có bệnh lý não (encephalopathic). Các thiết bị tích hợp công nghệ EEG (ví dụ: chỉ số lưỡng phổ [Bispectral index – BIS]) hiện đã có mặt trên thị trường, nhưng y học cần thêm nhiều nghiên cứu để xác định vai trò thực sự của chúng trong ICU.

Bảng 120.1 Thang điểm an thần Ramsay

Bảng 120.2 Thang điểm an thần kích động Richmond

(Nguồn: Siegel MD. Management of agitation in the intensive care unit. Clin Chest Med. 2003;24(4):713-722.)

Các Chiến Lược An Thần

Mặc dù việc lựa chọn thuốc an thần phải là một quyết định cẩn trọng dựa trên các yếu tố dược động học và dược lực học của người bệnh nặng, nhưng việc quyết định áp dụng chiến lược an thần nào lại mang ý nghĩa quan trọng hơn.