Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 15. NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 15. NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG

Sepsis and septic shock
Jonathan Edward Millar; Manu Shankar-Hari
Oh’s Intensive Care Manual, 15, 119-126

GIỚI THIỆU

Nhiễm trùng huyết (sepsis) là một chẩn đoán nội khoa, xác định ở người bệnh thông qua các tiêu chuẩn lâm sàng (bao gồm bệnh sử, các rối loạn sinh lý khi thăm khám) và các thông số cận lâm sàng. Mặc dù nhiễm trùng huyết thường là hậu quả của nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc virus (một ví dụ gần đây là bệnh COVID-19), nhưng các tình trạng nhiễm nấm, động vật nguyên sinh, ký sinh trùng hoặc sự kết hợp của nhiều mầm bệnh (chẳng hạn như đồng nhiễm vi khuẩn với cúm, đồng nhiễm vi khuẩn với bệnh sốt rét) đều có khả năng dẫn đến nhiễm trùng huyết. Bất chấp nhiều thập kỷ nghiên cứu với trọng tâm là điều trị nhanh chóng và điều biến các đáp ứng của vật chủ đối với tình trạng nhiễm trùng, nền y học hiện tại vẫn chưa có một phương pháp điều trị điều hòa miễn dịch (immunomodulatory treatment) hay bất kỳ liệu pháp đơn lẻ nào đặc hiệu cho nhiễm trùng huyết. Do đó, quy trình quản lý nhiễm trùng huyết hiện nay vẫn chủ yếu tập trung vào các phương pháp tiếp cận cải tiến chất lượng nhằm nghi ngờ bệnh sớm, tiến hành liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm kịp thời, bù dịch hồi sức, kiểm soát nguồn nhiễm và hỗ trợ các hệ cơ quan đang suy yếu.

CÁC ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHUẨN LÂM SÀNG THEO SEPSIS-3

Các định nghĩa hiện tại về nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng (septic shock) bắt nguồn từ đợt sửa đổi gần nhất vào năm 2016, hay còn gọi là Sepsis-3. Trong Sepsis-3, định nghĩa mô tả khái niệm bệnh lý, trong khi các tiêu chuẩn đóng vai trò như những biến số lâm sàng dùng để xác định xem một người bệnh có đáp ứng khái niệm bệnh lý đó hay không.

Nhiễm Trùng Huyết

Nhiễm trùng huyết là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng mất điều hòa của vật chủ đối với tình trạng nhiễm trùng. Tiêu chuẩn lâm sàng của nhiễm trùng huyết biểu hiện bằng sự gia tăng Điểm Đánh giá Suy tạng Tuần tự (liên quan đến nhiễm trùng huyết) (Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment – SOFA) từ 2 điểm trở lên đi kèm với tình trạng nhiễm trùng đã chứng minh hoặc nghi ngờ trên lâm sàng (Bảng 15.1). Thông qua cách vận hành này, tỷ lệ tử vong dự kiến trong bệnh viện đối với một người bệnh mắc nhiễm trùng huyết có khả năng vượt mức 10%. Các bác sĩ lâm sàng cần lưu ý rằng thang điểm SOFA hiện tại tồn tại khá nhiều hạn chế, bao gồm việc thiếu đi tiêu chí đánh giá cho hệ miễn dịch và hệ tiêu hóa, do đó hệ thống này hiện đang trong quá trình cập nhật.

Bảng 15.1 Điểm Đánh giá Suy tạng Tuần tự (liên quan đến nhiễm trùng huyết) (Sequential [sepsis-related] organ failure assessment score)

Ghi chú: Liều lượng catecholamine tính bằng microgam/kg/phút duy trì trong ít nhất 1 giờ. FiO2: Phân suất oxy hít vào; GCS: Điểm hôn mê Glasgow; MAP: Huyết áp động mạch trung bình; PaO2: Phân áp oxy máu động mạch. Nguồn: Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. Các định nghĩa đồng thuận quốc tế lần thứ ba về nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng (Sepsis-3). JAMA. 2016;315:801-810.

Sốc Nhiễm Trùng

Sốc nhiễm trùng là một phân nhóm của nhiễm trùng huyết, trong đó các bất thường đặc biệt nghiêm trọng về hệ tuần hoàn, tế bào và chuyển hóa kéo theo nguy cơ tử vong cao hơn so với chỉ mắc nhiễm trùng huyết đơn thuần. Tiêu chuẩn lâm sàng của sốc nhiễm trùng bao gồm nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (mean arterial pressure – MAP) từ 65 mm Hg trở lên và nồng độ lactate huyết thanh lớn hơn 2 mmol/L (lớn hơn 18 mg/dL) trong điều kiện không có tình trạng giảm thể tích tuần hoàn. Tình trạng tụt huyết áp đòi hỏi phải dùng liệu pháp vận mạch sau khi đã bù dịch hồi sức đóng vai trò như một biểu hiện bất thường tuần hoàn sâu sắc. Các bác sĩ sử dụng nồng độ lactate trong máu như một dấu ấn đại diện cho các bất thường về tế bào và chuyển hóa. Thông qua cách vận hành này, tỷ lệ tử vong dự kiến trong bệnh viện đối với một người bệnh mắc sốc nhiễm trùng có khả năng lên tới hơn 40%.

qSOFA

Các định nghĩa đồng thuận Sepsis-3 không định nghĩa lại thuật ngữ ‘nhiễm trùng’. Thay vào đó, Sepsis-3 tạo ra một bộ tiêu chuẩn lâm sàng giúp nhanh chóng xác định, trong số những người bệnh người lớn đang mắc bệnh cấp tính, ai đang nghi ngờ hoặc đã xác định nhiễm trùng có nhiều khả năng gặp phải các kết cục xấu điển hình của nhiễm trùng huyết. Bộ tiêu chuẩn này mang tên điểm SOFA nhanh (quick SOFA – qSOFA), bao gồm ba biến số lâm sàng có thể đo lường nhanh chóng: nhịp thở, sự thay đổi trạng thái tâm thần và huyết áp tâm thu. Người bệnh là người lớn nghi ngờ hoặc đã xác nhận nhiễm trùng mà có ít nhất hai trong số các tiêu chuẩn lâm sàng sau đây: nhịp thở từ 22 lần/phút trở lên, thay đổi trạng thái tâm thần hoặc huyết áp tâm thu từ 100 mm Hg trở xuống; sẽ có nhiều khả năng gặp phải các kết cục xấu điển hình của nhiễm trùng huyết. Đáng chú ý, y giới thường hiểu sai thang điểm qSOFA như một công cụ sàng lọc. Việc người bệnh không đạt từ 2 tiêu chuẩn qSOFA trở lên tuyệt đối không dẫn đến quyết định trì hoãn thăm dò hoặc điều trị tình trạng nhiễm trùng đang nghi ngờ, cũng như không làm chậm trễ bất kỳ khía cạnh nào khác trong quá trình quản lý nhiễm trùng huyết, bao gồm cả việc đánh giá chính thức tình trạng rối loạn chức năng cơ quan nếu có chỉ định lâm sàng.

DỊCH TỄ HỌC

Vào năm 2017, Hội đồng Y tế Thế giới (World Health Assembly) đã công nhận nhiễm trùng huyết là một ưu tiên sức khỏe toàn cầu. Ở nhiều quốc gia, tỷ lệ mắc mới nhiễm trùng huyết hiện nay đã vượt xa bệnh lý nhồi máu cơ tim cấp. Mặc dù việc thấu hiểu bức tranh dịch tễ học toàn cầu thực sự của nhiễm trùng huyết vẫn là một thách thức, phần thảo luận sau đây sẽ làm nổi bật khía cạnh dịch tễ học nhằm cung cấp cái nhìn tổng quan về vấn đề này.

Tỷ Lệ Mắc Mới Và Tỷ Lệ Tử Vong Ngắn Hạn

Rudd và các cộng sự đã báo cáo tỷ lệ mắc mới toàn cầu và tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết thông qua phép ngoại suy từ các ước tính nguyên nhân tử vong và bệnh tật của Nghiên cứu Gánh nặng Bệnh tật, Thương tích và Yếu tố Nguy cơ Toàn cầu (Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study – GBD) năm 2017. Dựa trên các phép ngoại suy này, số ca mắc nhiễm trùng huyết trên toàn thế giới vào năm 2017 ở mức 48.9 triệu ca (khoảng không chắc chắn [UI] 95 phần trăm: 38.9 đến 62.9). Tỷ lệ mắc mới chuẩn hóa theo độ tuổi trên toàn cầu tương ứng trong năm 2017 là 677.5 (UI 95 phần trăm: 5357 đến 8761) ca trên 100.000 dân. Tỷ lệ mắc mới được điều trị tại bệnh viện và tỷ lệ mắc mới được điều trị tại phòng chăm sóc tích cực (ICU) ước tính lần lượt là 189 (khoảng tin cậy [CI] 95 phần trăm: 133 đến 267) ca trên 100.000 người-năm và 58 (CI 95 phần trăm: 42 đến 81) ca trên 100.000 người-năm. Các mô hình tỷ lệ mắc mới nhiễm trùng huyết bộc lộ hai đỉnh điểm: đỉnh thứ nhất vào thời thơ ấu (trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ) và đỉnh thứ hai ở người lớn tuổi (khoảng 70 tuổi trở lên). Nhiễm trùng huyết xuất hiện phổ biến hơn ở những khu vực có chỉ số nhân khẩu học-xã hội thấp. Các ước tính ngoại suy toàn cầu về số ca tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết đạt mức 11.0 triệu ca (UI 95 phần trăm: 10.1 đến 12.0). Nhiễm trùng huyết ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi. Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở các ca nhiễm trùng huyết điều trị thông thường và điều trị ICU ước tính lần lượt là 26.7 phần trăm (CI 95 phần trăm: 22.9 đến 30.7) và 41.9 phần trăm (CI 95 phần trăm: 36.2 đến 47.7). Tuy nhiên, gánh nặng thực sự vẫn chưa phơi bày hoàn toàn. Hầu hết các trường hợp xảy ra ở các nước thu nhập thấp và trung bình, nơi sở hữu nguồn dữ liệu hạn chế, tỷ lệ kháng kháng sinh cao và tỷ lệ tử vong trên số ca mắc cũng cao hơn hẳn.

Phần Phân Bổ Nguy Cơ Và Nhiễm Trùng Huyết