Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 20. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VI SINH VẬT TRONG ICU

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 20. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VI SINH VẬT TRONG ICU

Principles of antimicrobial use in the intensive care unit
Marta Ulldemolins; Jason A. Roberts; Jeffrey Lipman
Oh’s Intensive Care Manual, 20, 162-168

GIỚI THIỆU

Khoa điều trị tích cực (Intensive Care Unit – ICU) luôn là khu vực trong bất kỳ bệnh viện nào có tỷ lệ sử dụng thuốc kháng vi sinh vật (antimicrobials) cao nhất. Báo cáo ghi nhận rằng tại bất kỳ thời điểm nào, có hơn hai phần ba số người bệnh trong ICU đang nhận thuốc kháng vi sinh vật. Do đó, phần lớn người bệnh sẽ trải qua ít nhất một đợt điều trị kháng vi sinh vật trong suốt thời gian nằm viện. Hầu hết các chỉ định này là không thể tránh khỏi, vì liệu pháp kháng vi sinh vật sớm và phù hợp là yếu tố quyết định chính đến kết cục lâm sàng của tình trạng sốc nhiễm khuẩn (septic shock) và, nếu bác sĩ có nghi ngờ trên lâm sàng, liệu pháp này phải được bắt đầu mà không có bất kỳ sự chậm trễ nào. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng làm việc tại ICU phải nhận thức được một hệ quả tất yếu của việc sử dụng thuốc; việc dùng thuốc kháng vi sinh vật sẽ chọn lọc sự phát triển của các vi sinh vật không nhạy cảm khác, đặc biệt là vi khuẩn và vi nấm kháng thuốc (antimicrobial-resistant bacteria and fungi), chúng sẽ tập trung ở những nơi có điều kiện thuận lợi nhất cho sự phát triển của chúng. Các biến cố bất lợi, tình trạng kháng thuốc và sự thay đổi hệ vi khuẩn chí (patient flora) của người bệnh là những tổn thất phụ trợ (collateral damage) liên quan trực tiếp đến mọi trường hợp sử dụng thuốc kháng vi sinh vật. Do đó, bác sĩ lâm sàng cần tránh mọi liệu trình dùng thuốc kháng vi sinh vật không phù hợp nhằm giúp giảm bớt gánh nặng kháng thuốc, điều vốn có tác động trực tiếp đến hệ sinh thái của ICU và tình trạng nhiễm vi khuẩn kháng thuốc ở những người bệnh khác.

Các nguyên tắc của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (Antimicrobial Stewardship – AMS) bao gồm việc lựa chọn một loại thuốc phù hợp, tối ưu hóa liều lượng và thời gian để điều trị nhiễm khuẩn. Quá trình này phải có sự tham gia của một nhóm đa chuyên khoa bao gồm các bác sĩ điều trị, bác sĩ vi sinh, dược sĩ và các chuyên gia kiểm soát nhiễm khuẩn. Chúng ta không chỉ xem chương trình quản lý sử dụng kháng sinh như một công cụ sinh thái học nhằm hạn chế sự lây lan của tình trạng kháng thuốc mà còn là một phương pháp để cá thể hóa liệu pháp kháng vi sinh vật và giảm thiểu tối đa những tổn thất phụ trợ.

Để sử dụng tối ưu các thuốc kháng vi sinh vật, bác sĩ lâm sàng không chỉ cần hiểu biết về dược lý học của thuốc kháng vi sinh vật (antimicrobial pharmacology) mà còn phải nắm vững các nguyên tắc rõ ràng và hợp lý làm nền tảng cho mỗi đơn thuốc kháng vi sinh vật cụ thể được kê trong ICU.

Chương này nhằm mục đích cung cấp các nguyên tắc chung về việc sử dụng các thuốc kháng vi sinh vật trong ICU. Mặc dù chương sẽ điểm qua các đặc tính chính của hầu hết các nhóm thuốc kháng vi sinh vật thường được kê đơn trong ICU, nhưng việc đi sâu vào chi tiết của từng phân tử thuốc cụ thể lại nằm ngoài phạm vi của tài liệu này; người đọc nên tra cứu các thông tin chi tiết hơn trong các tài liệu chuyên sâu.

CÁC NGUYÊN TẮC CHUNG

• Bác sĩ lâm sàng cần nỗ lực hết sức để chẩn đoán đúng và xác định rõ đặc điểm của tình trạng nhiễm khuẩn. Nhân viên y tế phải lấy mẫu vi sinh phù hợp, luôn phải bao gồm cấy máu (blood cultures), càng sớm càng tốt và trước khi bắt đầu liệu pháp kháng vi sinh vật. Các công cụ chẩn đoán nhanh bao gồm các panel xét nghiệm phản ứng chuỗi đa mồi polymerase (multiplex polymerase-chain reaction – PCR) đối với các mẫu sinh học khác nhau có thể hỗ trợ chẩn đoán căn nguyên và điều trị đích, đồng thời bác sĩ phải xem xét chỉ định ngay lúc nhập viện nếu nghi ngờ người bệnh mắc các bệnh lý nhiễm trùng nghiêm trọng như viêm não màng não (meningoencephalitis) hoặc viêm phổi mắc phải tại cộng đồng mức độ nặng (severe community-acquired pneumonia).

• Nhân viên y tế phải lấy mẫu cấy máu từ vị trí chọc tĩnh mạch, sau khi đã sát khuẩn da đúng cách. Cần thu thập hai bộ mẫu riêng biệt với thể tích 20-30 mL (đối với người lớn, cấy vi khuẩn ưa khí và kỵ khí). Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter (catheter-related sepsis), điều dưỡng phải lấy một trong hai bộ mẫu từ catheter đồng thời với bộ mẫu ngoại vi để bác sĩ đánh giá sự chênh lệch thời gian dương tính (differential time to positivity) (nếu chênh lệch ≥ 2 giờ là rất có ý nghĩa gợi ý).

• Một khi bác sĩ đã đưa ra chẩn đoán giả định về nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn và quyết định sử dụng thuốc kháng vi sinh vật, điều dưỡng phải thực hiện y lệnh ngay lập tức, vì sự chậm trễ khởi trị bằng thuốc kháng vi sinh vật (thậm chí là liệu pháp đúng nhưng bị chậm trễ) trong bối cảnh này có liên quan đến tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh cao hơn.

• Việc kê đơn thuốc kháng vi sinh vật không phù hợp trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng cũng đã được chứng minh là dẫn đến kết cục lâm sàng tồi tệ hơn. Do đó, liệu pháp điều trị phù hợp thường đòi hỏi bác sĩ phải bắt đầu bằng các thuốc kháng vi sinh vật phổ rộng theo kinh nghiệm (empirical broad-spectrum antimicrobials), thậm chí là điều trị phối hợp, để bao phủ các mầm bệnh có khả năng mắc phải cao nhất (Bảng 20.1). Kết quả nhuộm Gram (Gram-stained report) trả về ngay lập tức có thể hướng dẫn (dù có những hạn chế nhất định) cho việc lựa chọn thuốc kháng vi sinh vật theo kinh nghiệm, nếu không thì bác sĩ phải đưa ra một quyết định “dự đoán tốt nhất” (best guess) dựa trên thông tin sẵn có tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng. Quyết định này nên xem xét các yếu tố khác nhau như các mầm bệnh thường gặp liên quan đến từng nguồn nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn mắc phải tại cộng đồng so với nhiễm khuẩn liên quan đến bệnh viện, tiền sử suy giảm miễn dịch (immunosuppression), các đơn thuốc kháng vi sinh vật người bệnh sử dụng gần đây, nhiễm khuẩn mắc phải tại khoa phòng so với tại ICU, tiền sử du lịch, tình trạng quần cư vi khuẩn (colonisation) đã biết hoặc có khả năng xảy ra bởi các vi sinh vật kháng thuốc, và kiến thức về dịch tễ học tại địa phương. Những điểm sau cùng này chính là lúc công tác giám sát tại khoa/đơn vị trở nên quan trọng.

Bảng 20.1 Mô thức hiện đại trong điều trị nhiễm khuẩn huyết liên quan đến chăm sóc y tế (Healthcare-associated sepsis)

Nguồn: Sửa đổi từ Lipman J, Boots R. A new paradigm for treating infections: “go hard and go home”. Crit Care Resusc. 2009; 11 (4):276-281.

• Khi có kết quả vi sinh, bác sĩ lâm sàng phải tiến hành xuống thang liệu pháp điều trị (therapy de-escalation) sớm. Xuống thang bao gồm việc đơn giản hóa các thành phần của một phác đồ phối hợp kháng vi sinh vật và thu hẹp phổ kháng vi sinh vật để nhắm vào vi sinh vật đã được phân lập. Các chuyên gia khuyến cáo bác sĩ nên thực hiện việc này trong vòng 24 giờ sau khi có kết quả nuôi cấy xác định và kháng sinh đồ (antibiogram), đây là một chiến lược nhằm giảm thiểu tổng thời gian phơi nhiễm với các thuốc phổ rộng để giảm tác động sinh thái (Bảng 20.1). Những lợi ích của việc xuống thang rất khó định lượng trong các nghiên cứu lâm sàng do tính không đồng nhất cao của quần thể người bệnh nặng bị nhiễm khuẩn nghiêm trọng, nhưng chúng bao gồm khả năng giảm tình trạng kháng thuốc kháng vi sinh vật mà không gây tác động tiêu cực đến tỷ lệ sống còn và thời gian nằm viện.

• Bác sĩ nên xem xét liệu pháp chống nấm theo kinh nghiệm (empirical antifungal therapy) trong tình trạng nhiễm khuẩn huyết ở những người bệnh có nguy cơ nhiễm nấm Candida lan tỏa (disseminated candidiasis), nghĩa là những người bệnh bị nhiễm khuẩn ổ bụng phức tạp, những người đang nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch (parenteral nutrition), người bệnh giảm bạch cầu hạt (neutropenic) hoặc suy giảm miễn dịch, người tiêm chích ma túy đường tĩnh mạch (TM) hoặc những người bệnh có các yếu tố nguy cơ bị sốc kháng trị (refractory shock) bất chấp đã dùng thuốc kháng vi sinh vật phổ rộng và đã kiểm soát tốt nguồn lây. Trong những trường hợp này, tùy thuộc vào dịch tễ học địa phương, bác sĩ có thể cân nhắc dùng một thuốc nhóm echinocandin hoặc amphotericin B dạng lipid làm liệu pháp theo kinh nghiệm cho đến khi có kết quả cấy. Nếu nghi ngờ nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn (invasive Aspergillus sp infection) ở vật chủ nhạy cảm (đặc biệt là suy giảm miễn dịch nặng/giảm bạch cầu hạt, ngay cả khi người bệnh đang dùng thuốc dự phòng), bác sĩ cần chỉ định sớm và đầy đủ các xét nghiệm chẩn đoán thích hợp, bao gồm chẩn đoán hình ảnh độ phân giải cao, nuôi cấy, giải phẫu bệnh, các xét nghiệm sinh học phân tử và dấu ấn sinh học (biomarkers) (ví dụ: phát hiện kháng nguyên galactomannan và xét nghiệm PCR đặc hiệu cho Aspergillus sp) trong dịch rửa phế quản phế nang và máu. Các hướng dẫn đã thiết kế nhiều phương pháp tiếp cận khác nhau (theo kinh nghiệm, đón đầu và nhắm trúng đích) để giúp bác sĩ quyết định bắt đầu liệu pháp đặc hiệu tùy thuộc vào tình trạng cụ thể của người bệnh; sự phối hợp đánh giá cùng với bác sĩ chuyên khoa bệnh truyền nhiễm là bắt buộc trong tình huống này.

• Bác sĩ nên xem xét liệu pháp kháng virus theo kinh nghiệm (empirical antiviral therapy) với acyclovir liều cao (10 mg/kg đường tĩnh mạch [TM] mỗi 8 giờ) ở những người bệnh nghi ngờ viêm não màng não do virus herpes (viral herpesvirus meningoencephalitis) cho đến khi có kết quả xét nghiệm chẩn đoán. Khi nghi ngờ có sự tái hoạt động của cytomegalovirus (cytomegalovirus reactivation) ở vật chủ phù hợp (chủ yếu là người bị suy giảm miễn dịch nặng), các chuyên gia khuyến cáo bác sĩ nên định lượng tải lượng virus trong huyết tương (plasma viral load) trước khi bắt đầu liệu pháp kháng virus do độc tính cao của các thuốc kháng virus hiện có. Bác sĩ có thể yêu cầu các xét nghiệm chẩn đoán khác để xác định chẩn đoán nhiễm cytomegalovirus ở cơ quan đặc hiệu, tình trạng này có thể xảy ra ngay cả khi tải lượng virus trong huyết tương thấp.

• Liệu pháp kháng vi sinh vật nhắm trúng đích phối hợp (combination targeted antimicrobial therapy) có thể mang lại lợi thế trong một số tình huống chọn lọc, trong khi lại có hại ở nhiều tình huống khác. Ví dụ, khi cần có cơ chế tác dụng kép, chẳng hạn như tác dụng kháng độc tố (anti-toxin effect) trong các bệnh lý nhiễm trùng hoại tử qua trung gian ngoại độc tố như viêm cân mạc do liên cầu (streptococcal fasciitis), liệu pháp phối hợp với một kháng sinh β-lactam và một kháng sinh kháng độc tố (như clindamycin hoặc linezolid) có liên quan đến kết cục lâm sàng tốt hơn. Hơn nữa, bác sĩ có thể cân nhắc liệu pháp phối hợp cho các bệnh lý nhiễm trùng có lượng vi khuẩn lớn (high inoculum) và/hoặc những bệnh do các chủng Pseudomonas aeruginosa kém nhạy cảm hơn gây ra (bao gồm cả đa kháng thuốc – multidrug resistant), cũng với mục đích ngăn ngừa sự xuất hiện của tình trạng kháng thuốc, mặc dù các bằng chứng lâm sàng hiện có vẫn chưa đưa ra kết luận chắc chắn. Nếu mong muốn sử dụng liệu pháp phối hợp, bác sĩ nên ưu tiên chọn các thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau.

• Nuôi cấy dương tính từ các mẫu lâm sàng (đặc biệt là các chủng phân lập từ nuôi cấy ngoài máu/các vị trí không vô trùng) không phải lúc nào cũng đồng nghĩa với nhiễm khuẩn, và về nguyên tắc bác sĩ không nên bắt đầu liệu pháp kháng vi sinh vật nếu không có nghi ngờ nhiễm khuẩn trên lâm sàng. Việc phân biệt giữa quần cư vi khuẩn (colonisation) và nhiễm khuẩn (infection) có thể là một thách thức nếu bác sĩ chỉ dựa vào kết quả vi sinh dương tính (như dịch hút nội khí quản ở người bệnh thở máy), và bác sĩ phải thiết lập chẩn đoán thông qua việc khám thực thể toàn diện và diễn giải chính xác các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm cả nuôi cấy (vị trí vô trùng so với không vô trùng, khả năng tạp nhiễm hoặc quần cư). Kiến thức về vi sinh vật học của các hội chứng nhiễm trùng khác nhau là cực kỳ quan trọng (ví dụ: viêm phổi do Candida sp là rất khó xảy ra, ngay cả khi có sự phát triển của Candida sp trong các mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới).