Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 27. THUỐC GIÃN MẠCH VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 27. THUỐC GIÃN MẠCH VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Vasodilators and antihypertensives
David O’Callaghan; David Benjamin Antcliffe
Oh’s Intensive Care Manual, 27, 241-252

Thuốc giãn mạch là một nhóm thuốc chung mà các bác sĩ chủ yếu sử dụng tại khoa điều trị tích cực (intensive care unit – ICU) để kiểm soát các tình trạng tăng huyết áp cấp tính và các trường hợp cấp cứu. Ngoài ra, nhóm thuốc này có vai trò quan trọng trong việc điều trị bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim (myocardial ischaemia), tăng huyết áp hệ thống, tăng áp động mạch phổi và suy tim (cardiac failure).

Sinh Lý Học

Hệ thống thần kinh – thể dịch sinh lý phức tạp liên quan đến tất cả các thành phần của hệ tim mạch đóng vai trò kiểm soát huyết áp. Thực hành lâm sàng thường tập trung vào tuần hoàn động mạch với tư cách là yếu tố điều hòa chính của huyết áp hệ thống. Tầm quan trọng của tuần hoàn tĩnh mạch trong việc quyết định huyết áp động mạch trung bình (mean arterial pressure – MAP) và cung lượng tim (cardiac output – CO) được thảo luận chi tiết ở Chương 23.

Chúng ta có thể xem xét khái niệm về vai trò của hệ mạch máu ngoại biên trong việc điều hòa huyết áp như một sự cân bằng giữa hiện tượng giãn mạch (vasodilatation) và co mạch (vasoconstriction).

Dòng Canxi

Nồng độ canxi ion hóa nội bào (intracellular ionised calcium) là yếu tố quyết định chính đối với trương lực cơ trơn mạch máu (vascular smooth muscle tone); sự gia tăng nồng độ này dẫn đến sự co thắt cơ trơn, trong khi sự sụt giảm gây ra hiện tượng giãn cơ. Tình trạng liên kết với thụ thể adrenergic (adrenergic receptor occupation) và những thay đổi về điện thế màng (membrane potential) thông qua trung gian là các kênh cổng điện thế (voltage-gated channels) sẽ quyết định việc kiểm soát dòng canxi đi vào và đi ra.

Hệ Thống Nội Mạc

Lớp nội mạc (endothelium) đóng vai trò trung tâm trong quá trình cân bằng nội môi huyết áp bằng cách tiết ra các chất như oxit nitric (nitric oxide – NO), prostacyclin và endothelin. Nội mạc liên tục giải phóng những chất này, khiến chúng trở thành thành phần không thể thiếu trong cơ chế tự điều hòa tại chỗ (regional autoregulation). Enzyme NO synthase tổng hợp oxit nitric từ L-arginine; sau đó chất này khuếch tán vào cơ trơn. Tại đây, nó kích hoạt enzyme guanylate cyclase để làm tăng nồng độ cyclic guanosine monophosphate (cGMP), dẫn đến sự thư giãn của lớp cơ trơn bên dưới và gây giãn mạch. Con đường axit arachidonic tổng hợp prostacyclin; chất này có vai trò phụ trong việc kiểm soát trương lực mạch máu bằng cách hoạt động như một chất giãn mạch. Các endothelin là những chuỗi peptide gây co mạch có nguồn gốc từ nội mạc, có liên quan đến sự gia tăng canxi nội bào của cơ trơn mạch máu. Chúng liên kết với các thụ thể endothelin bên trong cơ trơn mạch máu để gây co mạch, thường là phản ứng đáp ứng với áp lực dòng chảy (shear stresses), tình trạng thiếu oxy mô (tissue hypoxia), angiotensin II và cortisol.

Hệ Thống Renin-Angiotensin-Aldosterone

Renin chuyển hóa angiotensinogen thành angiotensin I, sau đó enzyme chuyển angiotensin (angiotensin-converting enzyme – ACE) tiếp tục chuyển hóa chất này thành angiotensin II. Angiotensin II tạo ra nhiều tác động lên quá trình cân bằng nội môi của huyết áp, bao gồm việc giải phóng aldosterone, kích hoạt trực tiếp các thụ thể alpha-adrenergic trên cơ trơn mạch máu và tác động trực tiếp lên nội mạc. Những tác động này nhằm mục đích duy trì huyết áp và là thành phần không thể thiếu trong phản ứng với căng thẳng (stress response). Men chuyển ACE cũng làm bất hoạt các bradykinin – vốn là những chất có tác dụng chủ yếu là giãn mạch, kết hợp với quá trình tổng hợp axit arachidonic và tạo ra prostacyclin.

Hệ Thống Adrenergic

Hệ thống thần kinh giao cảm (sympathetic nervous system) tham gia một cách mật thiết vào tất cả các hệ thống nêu trên, điều hòa trương lực mạch máu ở cấp độ trung ương, hạch và hệ thần kinh cục bộ. Sự kích thích adrenergic vào các thụ thể beta gắn liền với hiện tượng giãn mạch; ngược lại, kích thích thụ thể alpha dẫn đến hiện tượng co mạch. Tác dụng trên mạch máu của các catecholamine và thuốc vận mạch (vasopressors) được thảo luận trong Chương 26. Kích thích adrenergic là hệ thống chủ yếu điều hòa trương lực tĩnh mạch do sự khác biệt về nội mạc ở tĩnh mạch, dẫn đến việc sản xuất ít oxit nitric hơn và làm giảm khả năng đáp ứng với angiotensin II.

Sinh Lý Bệnh

Các tình trạng tăng huyết áp là kết quả của các quá trình cân bằng nội môi bị suy yếu hoặc bất thường, gây ra sự mất cân bằng giữa hiện tượng co mạch và giãn mạch. Tăng huyết áp vô căn (essential hypertension) là nguyên nhân phổ biến nhất gây tăng huyết áp; tình trạng này phát sinh do sự điều hòa thần kinh – thể dịch bất thường, đặc biệt là tác động thái quá của hoạt động renin-angiotensin. Các nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát (secondary hypertension) bao gồm các bất thường về cấu trúc như hẹp eo động mạch chủ (aortic coarctation) hoặc hẹp động mạch thận (renal artery stenosis); các bệnh lý nội tiết như u tủy thượng thận (phaeochromocytoma), hội chứng Cushing và tăng huyết áp thai kỳ; cùng các nguyên nhân trung ương như tăng áp lực nội sọ (raised intracranial pressure).

Hình 27.1 Sơ đồ các yếu tố thần kinh – thể dịch quyết định trương lực vận mạch. Dấu trừ (-) thể hiện cơ chế ức chế của thuốc giãn mạch, dấu cộng (+) thể hiện sự kích thích. A-II: Angiotensin II; ACEI: Thuốc ức chế men chuyển angiotensin; IL: Interleukin; NF: Yếu tố nhân (Nuclear factor); PGI2: Prostacyclin; SNP: Natri nitroprusside.

Các Thuốc Chẹn Kênh Canxi