Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 3. ĐIỀU DƯỠNG HỒI SỨC CẤP CỨU

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 3. ĐIỀU DƯỠNG HỒI SỨC CẤP CỨU

Critical care nursing
John Robert Welch
Oh’s Intensive Care Manual, Chapter 3, 16-23

BẢN CHẤT VÀ CHỨC NĂNG CỦA ĐIỀU DƯỠNG HỒI SỨC CẤP CỨU

Điều dưỡng viên là những người làm việc không kể ngày đêm, đóng vai trò then chốt trong việc đảm bảo an toàn cho người bệnh. Họ là nhân tố không thể thiếu đối với các bệnh nhân nặng (critically ill patients) và gia đình của những bệnh nhân này, giúp duy trì tính liên tục của quá trình chăm sóc và đóng vai trò như chất keo gắn kết toàn bộ hoạt động của đơn vị chăm sóc tích cực (intensive care unit – ICU). Điều dưỡng viên tinh chỉnh, điều phối và giao tiếp mọi khía cạnh của việc chăm sóc và điều trị cần thiết cho những bệnh nhân ‘có nguy cơ cao mắc các vấn đề sức khỏe đe dọa tính mạng trên thực tế hoặc tiềm ẩn’, bao gồm:

• theo dõi liên tục, chặt chẽ bệnh nhân và các trang thiết bị y tế đi kèm,
• phân tích và tổng hợp dữ liệu phức tạp một cách linh hoạt,
• tiên lượng các biến chứng có thể xảy ra,
• ra quyết định, thực hiện và đánh giá các can thiệp phức tạp – nhằm giảm thiểu tối đa tác dụng phụ,
• thúc đẩy tốc độ và chất lượng phục hồi,
• hỗ trợ tinh thần cho bệnh nhân và gia đình, bao gồm cả hỗ trợ trong giai đoạn cuối đời (end of life).

Tình trạng thiếu hụt điều dưỡng hồi sức cấp cứu đang ngày càng gia tăng ở nhiều quốc gia, tạo ra một xu hướng đáng lo ngại, trong khi nhu cầu về các dịch vụ hồi sức cấp cứu (critical care services) cũng tăng lên. Tình trạng này càng trở nên căng thẳng hơn do những kinh nghiệm và hậu quả để lại từ đại dịch COVID-19. Một nhóm các bác sĩ lâm sàng hàng đầu thế giới đã liệt kê mười phương pháp tiếp cận nhằm giúp thu hút và giữ chân điều dưỡng viên trong bối cảnh này, bắt đầu bằng việc công nhận và trân trọng những đóng góp độc đáo của ngành điều dưỡng trong lĩnh vực hồi sức cấp cứu. Tình trạng thiếu nhân lực điều dưỡng dẫn đến kết cục lâm sàng tồi tệ hơn và tác động tiêu cực đến những bệnh nhân nguy cơ cao (high-risk patients) nhiều hơn so với sự thiếu hụt nhân lực y khoa (bác sĩ). Việc hỗ trợ sự phát triển cá nhân và chuyên môn của điều dưỡng viên, khuyến khích họ tham gia tích cực vào hoạt động nhóm đa chuyên khoa, đảm bảo sức khỏe cho họ và việc nhân đạo hóa lại (re-humanising) quá trình chăm sóc bệnh nhân là những yếu tố thiết yếu cho tương lai của chuyên ngành này.

Ngành điều dưỡng trong hồi sức cấp cứu bị ảnh hưởng bởi bản chất thiết yếu của ngành điều dưỡng cũng như các đặc thù của chuyên ngành. Các khái niệm chính đối với tất cả các điều dưỡng viên bao gồm sự trân trọng tính toàn diện (holism) – xem xét toàn bộ phạm vi ảnh hưởng lên mọi khía cạnh của cuộc sống và hướng tới việc duy trì sức khỏe hơn là chỉ đơn thuần điều trị bệnh tật. Tuy nhiên, điều dưỡng hồi sức cấp cứu phải có năng lực chuyên môn kỹ thuật cao. Thậm chí các nhiệm vụ thường quy như điều chỉnh liều thuốc tăng co bóp cơ tim (inotropes) và thuốc vận mạch (vasopressors) cũng như đảm bảo dòng chảy liên tục của các loại thuốc này khi thay bơm tiêm điện (syringe drivers) đều là những kỹ năng cực kỳ quan trọng. Điều này đồng nghĩa với nguy cơ khía cạnh con người và sự nhân đạo trong chăm sóc có thể bị bỏ quên; một bệnh nhân đã mô tả trải nghiệm của mình là ‘bắt nguồn từ việc phân tích chi tiết các biểu đồ và sự cân bằng của các hóa chất, không quá nhiều ở sự ấm áp của sự tiếp xúc giữa con người với con người’. Bệnh nhân hồi sức cấp cứu báo cáo họ đã trải qua tình trạng khó thở (breathlessness), không thể cất tiếng nói (voicelessness) và khát nước cùng cảm giác bất lực, lo âu, tuyệt vọng, bị bỏ rơi và đánh mất khả năng tự chủ. Các điều dưỡng viên chuyên gia luôn biết cách kết nối với bệnh nhân của mình cả về mặt thể chất lẫn tâm lý, nhưng các khía cạnh quan trọng của việc chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm (person-centred care) sẽ bị mai một khi nguồn lực điều dưỡng bị cạn kiệt. Đây là một vấn đề vô cùng quan trọng; ví dụ, việc thực hiện chăm sóc vệ sinh răng miệng (oral hygiene care) nghiêm ngặt không chỉ cải thiện trải nghiệm của bệnh nhân mà còn giúp giảm nguy cơ tiến triển viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia).

Bệnh nhân tại Đơn vị chăm sóc tích cực (Intensive care unit – ICU) hiện nay ít bị an thần hơn và do đó nhận thức tốt hơn so với trước đây, tình trạng này được mô tả là ‘tỉnh táo nhưng cảm thấy như bị dùng thuốc’ (conscious but feeling doped). Họ hiếm khi có thể kiểm soát những gì xảy ra với bản thân trong suốt thời gian mắc bệnh nặng (critical illness), đặc biệt là trong giai đoạn cấp tính, nhưng thường mong muốn khẳng định lại quyền tự chủ (autonomy) của mình khi hồi phục, ví dụ, trong quá trình cai thở máy (weaning from ventilation) hoặc khi chuyển sang mức độ chăm sóc thấp hơn. Điều dưỡng viên có thể tạo điều kiện cho bệnh nhân thực hiện quyền tự chủ tại những thời điểm này trong khi vẫn đảm bảo sự tiến triển an toàn của quá trình điều trị. Hơn nữa, việc chăm sóc cá nhân thiết yếu luôn được thực hiện hoặc giám sát bởi các điều dưỡng viên, và mặc dù các chức năng quan trọng, như vật lý trị liệu hô hấp (chest physiotherapy), vận động (mobilisation) và cung cấp dinh dưỡng có thể được chỉ định bởi các bác sĩ chuyên khoa khác, chúng vẫn sẽ được tích hợp và thường do chính các điều dưỡng viên trực tiếp thực hiện.

CÁCH TIẾP CẬN CÓ HỆ THỐNG TRONG CHĂM SÓC

Chăm sóc bệnh nhân nặng là một quá trình phức tạp. Do đó, người điều dưỡng cần cấu trúc việc đánh giá lâm sàng (clinical review) nhằm làm rõ và ưu tiên các nhu cầu của bệnh nhân sao cho tất cả các vấn đề có thể xảy ra đều được giải quyết triệt để. Trong các tình huống cấp tính, việc đánh giá lần lượt các khía cạnh chăm sóc cơ bản theo trình tự A-B-C-D-E là một phương pháp rất hữu ích:

• Đường thở (Airway): thiết lập và duy trì sự thông thoáng của đường thở (sử dụng các dụng cụ hỗ trợ đường thở – airway adjuncts hoặc đường thở nâng cao – advanced airways nếu cần thiết; đi kèm với việc làm ẩm, loại bỏ chất tiết phổi, v.v.).
• Nhịp thở (Breathing): đảm bảo sự đầy đủ của quá trình oxy hóa máu (oxygenation) và thông khí (ventilation).
• Tuần hoàn (Circulation): đánh giá thể tích máu và huyết áp; mức độ tưới máu não, tim, phổi, thận, ruột và các cơ quan khác; kiểm soát tình trạng chảy máu v.v.
• Thần kinh (Disability): kiểm tra mức độ ý thức và các yếu tố ảnh hưởng đến ý thức, đánh giá thần kinh toàn thân và khu trú; đánh giá nhu cầu giảm đau (analgesia), an thần (sedation) và phong bế thần kinh cơ (neuromuscular blockade).
• Bộc lộ (Exposure): thăm khám trực tiếp, từ đầu đến chân, từ trước ra sau và đánh giá lại toàn bộ các yếu tố khác; có cân nhắc đến tính toàn vẹn của da và niêm mạc, tình trạng vết thương và các ống dẫn lưu (drains).

Các chiến lược điều trị có thể được sắp xếp mức độ ưu tiên dựa trên sơ đồ này. Một lợi ích bổ sung của phương pháp này là nó rất quen thuộc với những nhân viên y tế đã được đào tạo về hỗ trợ sự sống nâng cao (advanced life support) và các phương pháp cấp cứu tương tự. Các thông tin chi tiết hơn có thể được thu thập thông qua việc đánh giá:

• Cân bằng dịch và điện giải (Fluid and electrolyte balance), các chỉ số sinh hóa.
• Chức năng dạ dày ruột: nhu cầu dinh dưỡng; tình trạng bài tiết.
• Tiền sử và cái nhìn tổng quan toàn diện về bệnh nhân với tư cách là một con người – và bối cảnh văn hóa xã hội của họ.
• Tình trạng nhiễm trùng và kiểm soát nhiễm trùng; vi sinh lâm sàng – và vệ sinh cá nhân.
• Các đường truyền (Lines), ống thông/thiết bị xâm lấn; đánh giá tính hữu ích và các rủi ro đi kèm.
• Các loại thuốc đang sử dụng.
• Làm việc nhóm trong hoạt động điều dưỡng và đa chuyên khoa; đảm bảo nguồn nhân lực phân bổ đủ để đáp ứng với mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân và các yêu cầu thể lực của việc chăm sóc.
• Chăm sóc răng miệng (Oral/dental care).
• Đánh giá tâm lý học (nhận thức, xem xét tình trạng sảng – delirium, khả năng giao tiếp và tâm trạng) cùng kế hoạch chăm sóc và tiên lượng trong ngắn hạn, trung hạn và dài hạn.
• Tình hình của người thân, những người yêu thương và người trực tiếp chăm sóc.

Người điều dưỡng có thể áp dụng các mô hình tinh vi hơn nhằm định hình một bức tranh toàn cảnh về bệnh nhân, hoặc để phản ánh một triết lý hay phương pháp tiếp cận chăm sóc cụ thể. Việc phát triển một tầm nhìn chung trong khoa phòng mang lại nhiều lợi ích to lớn, đồng thời giúp trình bày rõ ràng cách thức áp dụng các giá trị đã thống nhất vào trong thực hành lâm sàng. Những khía cạnh này có thể bao gồm việc nhấn mạnh tầm quan trọng hàng đầu của sự an toàn và trải nghiệm của người bệnh, đảm bảo rằng sự tử tế mà mỗi cá nhân mong muốn dành cho những người thân yêu của họ luôn được trao đi, cũng như xây dựng kỹ năng làm việc nhóm hiệu quả, và thiết lập sẵn các hệ thống để đạt được sự cải tiến liên tục. Bất kể sử dụng phương pháp nào, khoa phòng phải có các định nghĩa rõ ràng về các vấn đề của bệnh nhân, một tuyên bố minh bạch về các mục tiêu điều trị có thể đo lường được và sự phân công rạch ròi về việc ai trong nhóm sẽ chịu trách nhiệm cung cấp các khía cạnh chăm sóc và điều trị cụ thể.

ĐIỀU DƯỠNG VÀ AN TOÀN NGƯỜI BỆNH

Nhiều bệnh nhân bị tổn hại do điều trị (iatrogenic harm) trong ICU, nhưng các điều dưỡng viên cảnh giác có thể ngăn ngừa những sự cố như vậy bằng cách chặn lại và giảm nhẹ các lỗi (mitigating errors) có thể do người khác gây ra. Các cách thức triển khai điều dưỡng hồi sức cấp cứu khác nhau trên toàn thế giới và không có phương pháp tiếp cận cụ thể nào được chứng minh là vượt trội hơn hẳn; chúng ta cần có nhiều nghiên cứu hơn về vấn đề này. Tuy nhiên, sự giám sát của điều dưỡng (nursing surveillance) là chìa khóa cốt lõi cho an toàn người bệnh. Tình trạng thiếu nhân lực có liên quan mật thiết đến việc gia tăng số lượng các biến cố bất lợi (adverse events), tỷ lệ mắc bệnh (morbidity) và tỷ lệ tử vong (mortality). Ở mức tối thiểu, cần bố trí 5,6 điều dưỡng viên làm việc toàn thời gian (whole-time equivalent nurses) cho mỗi bệnh nhân yêu cầu mức độ chăm sóc 1:1 trong suốt 24 giờ mỗi ngày. Sự quen thuộc với các thành viên khác trong nhóm điều dưỡng cũng đóng vai trò quan trọng; các ICU có tỷ lệ nhân viên không thường xuyên (non-permanent staff) cao thường có nguy cơ đối mặt với các vấn đề về an toàn người bệnh nhiều hơn.

SỰ TIẾN HÓA VAI TRÒ TRONG ĐIỀU DƯỠNG HỒI SỨC CẤP CỨU

Điều dưỡng viên chiếm tỷ trọng lớn nhất trong lực lượng lao động tại bệnh viện và đại diện cho một khoản chi phí đáng kể, chi phí này thậm chí còn tăng cao hơn khi khả năng giữ chân nhân viên kém. Việc duy trì đủ số lượng nhân viên sở hữu bề dày kinh nghiệm, kỹ năng và động lực – nhằm đáp ứng nhu cầu ngày càng tăng của những bệnh nhân nặng là một thách thức lớn. Những thay đổi trong các thỏa thuận đào tạo (ví dụ: việc rút lại các học bổng dành cho sinh viên điều dưỡng mới trong Dịch vụ Y tế Quốc gia Anh [NHS]) và sự thay đổi nhân khẩu học của lực lượng điều dưỡng viên nói chung cũng góp phần làm sụt giảm số lượng đơn ứng tuyển vào các vị trí tại ICU.

Phạm vi các nhiệm vụ do điều dưỡng hồi sức cấp cứu đảm nhận tại các tổ chức và quốc gia khác nhau là rất đa dạng, mặc dù các thủ thuật xâm lấn và việc kê đơn thuốc hầu hết vẫn do các bác sĩ thực hiện. Tuy nhiên, những điều dưỡng viên được đào tạo bài bản làm việc ở vị trí người hành nghề hồi sức cấp cứu nâng cao (advanced critical care practitioner – ACCP) hoặc các vai trò tương tự đang ngày càng đảm nhận các chức năng này nhiều hơn. Dù chưa được triển khai ở quy mô lớn, nhưng xu hướng này có khả năng sẽ ngày càng phổ biến trong những năm tới.

Lợi ích của việc phát triển các kỹ năng mới phải được cân bằng với việc duy trì hoạt động chăm sóc toàn diện thiết yếu, trong bối cảnh phạm vi hành nghề của điều dưỡng hồi sức cấp cứu tiếp tục mở rộng ở hầu hết các lĩnh vực. Sự mở rộng này một phần xuất phát từ những tiến bộ công nghệ và những thay đổi trong phương thức làm việc của các chuyên gia khác. Điều dưỡng hồi sức cấp cứu thường xuyên đóng vai trò lớn trong việc ra quyết định liên quan đến quá trình điều chỉnh, chuẩn độ (titration) và khắc phục sự cố (troubleshooting) của các phương pháp điều trị then chốt như thở máy, quản lý dịch truyền, chỉ định thuốc tăng co bóp cơ tim/thuốc vận mạch và liệu pháp thay thế thận (renal replacement therapy). Việc ứng dụng các kỹ thuật ít xâm lấn hơn như siêu âm Doppler qua thực quản (transoesophageal Doppler ultrasonography) để ước lượng cung lượng tim (cardiac output estimation) giúp đội ngũ y tế dễ dàng thiết lập hệ thống theo dõi tinh vi và sửa đổi các phương pháp điều trị cho phù hợp. Có nhiều bằng chứng cho thấy các điều dưỡng viên hoàn toàn có thể đạt được kết cục lâm sàng tốt trong các lĩnh vực này (ví dụ: giảm thời gian cai hỗ trợ hô hấp), đặc biệt khi họ được hỗ trợ bởi các phác đồ (protocols), hướng dẫn (guidelines) và lộ trình chăm sóc (care pathways) chuẩn mực.

Những thách thức về lực lượng lao động và nhu cầu ngày càng tăng đối với các dịch vụ hồi sức cấp cứu đã thúc đẩy sự phát triển của các phương thức làm việc mới, nhằm cung cấp cả những khía cạnh chăm sóc cơ bản lẫn tinh vi hơn. Các vai trò điều dưỡng mới bao gồm một số vị trí thay thế cho vai trò của bác sĩ y khoa, cũng như những vai trò duy trì trọng tâm của ngành điều dưỡng nhằm lấp đầy những khoảng trống trong chăm sóc sức khỏe bằng thực hành điều dưỡng chứ không phải thực hành y khoa. Ví dụ, các vị trí ‘chuyên gia tư vấn điều dưỡng’ (nurse consultant) cấp cao đã được thiết lập trong tất cả các lĩnh vực chăm sóc sức khỏe ở Vương quốc Anh, nhưng chiếm tỷ lệ lớn nhất vẫn là trong lĩnh vực hồi sức cấp cứu, đặc biệt là trong các vai trò của đội phản ứng nhanh (outreach roles). Những cá nhân này là các chuyên gia xuất sắc trong thực hành lâm sàng, đồng thời họ cũng cung cấp khả năng lãnh đạo và tư vấn chuyên môn, giáo dục và đào tạo lâm sàng cũng như học thuật, song song với việc phát triển dịch vụ, nghiên cứu và đánh giá chất lượng.

Các vai trò lãnh đạo, giáo dục và nghiên cứu đều được đưa vào trong bản mô tả công việc của ‘người hành nghề hồi sức cấp cứu nâng cao’ (advanced critical care practitioner), nhưng trọng tâm chính của họ vẫn là thực hành lâm sàng nâng cao và làm việc độc lập trong các tình huống được xác định trước đây vốn được coi là lĩnh vực độc quyền của bác sĩ. Hiện nay, có một lượng lớn các ICU thuộc hệ thống NHS đang tích cực tuyển dụng hoặc đào tạo các ACCP. Các học viên tham gia chương trình đến từ nhiều nền tảng chăm sóc sức khỏe khác nhau nhưng phần lớn thường là những điều dưỡng hồi sức cấp cứu giàu kinh nghiệm đang theo học chương trình đào tạo sau đại học/bậc thạc sĩ, với thời gian đào tạo thường kéo dài từ hai đến ba năm. Các chương trình này bao gồm việc tiếp thu các kỹ năng đánh giá lâm sàng nâng cao, thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán, chẩn đoán bệnh và lập luận lâm sàng, khởi xướng và quản lý các kế hoạch điều trị, thực hiện các thủ thuật xâm lấn (ví dụ: đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm – central line placement và ngày càng nhiều các kỹ thuật kiểm soát đường thở nâng cao) cũng như quyền kê đơn ngoài y khoa (non-medical prescribing). Phân tích hiệu quả hoạt động của các ACCP trong thực tiễn lâm sàng chỉ ra rằng chất lượng thực hiện các hoạt động có rủi ro cao tiềm ẩn, chẳng hạn như các thao tác kiểm soát đường thở nâng cao và vận chuyển bệnh nhân thở máy, hoàn toàn tương đương với các đồng nghiệp bác sĩ của họ.