Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 31. CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM (PHẦN 2/3)

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 31. CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM (PHẦN 2/3)

Cardiac arrhythmias
Andrew Holt; Russell David Laver
Oh’s Intensive Care Manual, 31, 298-365

RUNG NHĨ

Rung nhĩ (atrial fibrillation – AF) là rối loạn nhịp tim phổ biến nhất cần được điều trị và/hoặc nhập viện. Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo độ tuổi: 5% cá nhân trên 70 tuổi mắc rối loạn nhịp tim này. Tần suất xuất hiện rung nhĩ cũng gia tăng độc lập với tuổi tác do tình trạng béo phì và hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (obstructive sleep apnoea) ngày càng trở nên phổ biến. Tình trạng rối loạn chức năng thất trái (left ventricular dysfunction) làm tăng nguy cơ mắc rung nhĩ (gấp 4,5 lần ở nam giới và 5,9 lần ở nữ giới), đi kèm với tình trạng căng giãn và xơ hóa tâm nhĩ, từ đó gây ra quá trình tái cấu trúc điện học và kênh ion ở cơ tâm nhĩ.

Rung nhĩ thường gặp trong các bệnh cảnh:

• Suy tim sung huyết (congestive heart failure) (chiếm 40%).
• Phẫu thuật bắc cầu chủ vành (coronary artery bypass grafting – CABG) (chiếm 25% – 50%).
• Bệnh nhân đang điều trị tại khoa Hồi sức tích cực (critically ill patients) (chiếm 15%).

Rung nhĩ vô căn hay rung nhĩ đơn thuần (lone atrial fibrillation) (tức là không có bệnh tim cấu trúc hoặc không có yếu tố thúc đẩy rõ ràng) ở người dưới 60 tuổi thường có tiên lượng rất tốt. Tuy nhiên, rung nhĩ tiến triển sau các phẫu thuật tim mạch lại làm tăng nguy cơ đột quỵ, gây ra các rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng và kéo dài thời gian nằm viện.

Điện Tâm Đồ

Hoạt động của tâm nhĩ diễn ra hỗn loạn với tốc độ khử cực nhanh (350 – 600 nhịp/phút) và không đều, liên tục thay đổi về biên độ và hình thái (được gọi là sóng rung fibrillation waves). Đáp ứng của tâm thất hoàn toàn không đều đặn (Hình 31.25). Hầu hết các xung động từ tâm nhĩ không được dẫn truyền qua nút nhĩ thất để xuống tâm thất, dẫn đến tần số thất ở bệnh nhân chưa được điều trị thường dao động từ 100 – 180 nhịp/phút. Các phức bộ QRS thường hẹp. Khi tần số thất quá nhanh hoặc quá chậm, bác sĩ lâm sàng có thể gặp khó khăn trong việc nhận ra sự không đều đặn của tâm thất (Hình 31.26).

Hình 31.25 Rung nhĩ (Atrial fibrillation). Các sóng rung không đều với biên độ và hình thái thay đổi liên tục.

Hình 31.26 Rung nhĩ kèm theo tần số đáp ứng thất nhanh. Khi nhịp tim tăng nhanh, tính không đều của tâm thất và các sóng rung sẽ trở nên khó nhận biết hơn.

Lâm Sàng

Các thuật ngữ khác nhau áp dụng cho rung nhĩ đã được làm rõ và thống nhất bởi Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ / Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Nhịp tim (American Heart Association / American College of Cardiology / Heart Rhythm Society – AHA/ACC/HRS) (Hộp 31.4). Rung nhĩ thường gặp hơn ở những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch nền (đặc biệt là những người bị giãn tâm nhĩ trái) và có hoạt động điện sinh lý tâm nhĩ bất thường. Các nguyên nhân bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ (ischaemic heart disease), bệnh van tim, viêm màng ngoài tim, tăng huyết áp, suy tim, nhiễm độc giáp và lạm dụng rượu. Rung nhĩ cũng có thể xuất hiện sau phẫu thuật tim và phẫu thuật mở lồng ngực. Rung nhĩ có thể tiến triển mạn tính hoặc biểu hiện dưới dạng các cơn ngắt quãng (kịch phát). Rung nhĩ mạn tính thường mang tiên lượng xấu hơn.

Rung nhĩ có liên quan đến:

• Các tác động gây rối loạn huyết động (adverse haemodynamic effects): tần số thất nhanh và mất đi hiện tượng tâm thu nhĩ có thể làm tăng áp lực mao mạch phổi bít (pulmonary capillary wedge pressure), đồng thời làm giảm thể tích nhát bóp (stroke volume) và cung lượng tim (cardiac output).
• Huyết khối thuyên tắc hệ thống (systemic embolism) và đột quỵ (stroke).
• Bệnh cơ tim do nhịp nhanh (tachycardiomyopathy): một dạng bệnh cơ tim toàn bộ có thể phục hồi do nguyên nhân nhịp tim nhanh. Việc đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm tim trước và sau khi tiến hành triệt đốt nút nhĩ thất (AV node ablation) để điều trị rung nhĩ kháng trị với thuốc cho thấy có khoảng 10% bệnh nhân rung nhĩ mắc phải bệnh cơ tim do nhịp nhanh.

Điều Trị

Các mục tiêu của việc điều trị bao gồm kiểm soát tần số thất (ventricular rate control), chuyển nhịp về nhịp xoang (conversion to sinus rhythm), duy trì nhịp xoang và sử dụng thuốc chống đông máu khi có chỉ định lâm sàng. Hiện có rất nhiều hướng dẫn chuyên sâu về quản lý bệnh nhân rung nhĩ. Các bằng chứng xoay quanh cuộc tranh luận giữa chiến lược “kiểm soát tần số” và “kiểm soát nhịp” đang không ngừng được cập nhật. Kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng lớn trước đây đã đặt dấu hỏi về quan điểm cho rằng việc đưa nhịp tim về nhịp xoang là quan trọng trong dài hạn (Bảng 31.5).

Khi so sánh giữa việc kiểm soát tần số thất và việc chuyển nhịp về nhịp xoang, các nghiên cứu không cho thấy sự khác biệt rõ rệt về lợi ích sống còn. Tuy nhiên, các tiêu chí đánh giá tổng hợp như tỷ lệ tử vong, đột quỵ và tái nhập viện lại nghiêng về lợi ích của phương pháp kiểm soát tần số.

Các lý do có thể giải thích tại sao chiến lược kiểm soát nhịp không cho thấy sự vượt trội bao gồm: