Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 31. CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM (PHẦN 3/3)

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 31. CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM (PHẦN 3/3)

Cardiac arrhythmias
Andrew Holt; Russell David Laver
Oh’s Intensive Care Manual, 31, 298-365

BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ BA (HOÀN TOÀN) (THIRD-DEGREE (COMPLETE) AV BLOCK)

Nhịp này xảy ra khi không có xung động tâm nhĩ nào được dẫn truyền xuống tâm thất; các co bóp của tâm nhĩ và tâm thất hoàn toàn phân ly. Nút xoang nhĩ (SA node) thường tiếp tục khử cực tâm nhĩ, trong khi sự hoạt hóa tâm thất phụ thuộc vào một máy tạo nhịp thoát (escape pacemaker) dự phòng nằm dưới vị trí block. Máy tạo nhịp thoát có thể ở gần bó His (phức bộ QRS hẹp, máy tạo nhịp ổn định thường ở mức 40-60 nhịp/phút) (Hình 31.49), hoặc ở xa hơn trong mô tâm thất (phức bộ QRS rộng, máy tạo nhịp tương đối không ổn định với tần số 20-40 nhịp/phút) (Hình 31.50). Nếu không có máy tạo nhịp thoát lạc chỗ (ectopic escape pacemaker) nào xuất hiện, tình trạng vô tâm thu (ventricular asystole) sẽ xảy ra, dẫn đến cơn Stokes-Adams (Stokes-Adams attack), hoặc gây tử vong nếu đợt này kéo dài. Xoắn đỉnh (Torsades de pointes) cũng có thể xảy ra kèm theo nhịp chậm.

ĐIỆN TÂM ĐỒ (ECG)

Điện tâm đồ cho thấy các sóng P đều đặn bình thường, hoàn toàn phân ly với các phức bộ QRS. Tần số QRS luôn chậm hơn đáng kể so với tần số sóng P và đôi khi có thể rất chậm.

LÂM SÀNG (CLINICAL)

Xơ hóa vô căn (Idiopathic fibrosis) của hệ thống dẫn truyền là nguyên nhân phổ biến nhất. Các nguyên nhân khác bao gồm nhồi máu cơ tim (myocardial infarction), bệnh van tim (valvular heart disease), phẫu thuật tim (cardiac surgery) và một dạng bẩm sinh của block tim hoàn toàn. Bệnh nhân thường cần được tạo nhịp tim để tăng nhịp tim và cung lượng tim (cardiac output). Các dạng bẩm sinh thường có nhịp thoát tương đối nhanh, và bệnh nhân có thể không biểu hiện triệu chứng trong nhiều năm.

Hình 31.48 Block nhĩ thất (AV block) độ hai Mobitz týp II. Block nhĩ thất 2:1 dai dẳng với tần số tâm nhĩ ở mức 108 nhịp/phút và tần số tâm thất ở mức 54 nhịp/phút.

Hình 31.49 Các chuyển đạo I, aVR, V1 và V4 cho thấy block nhĩ thất độ ba. Sự phân ly hoàn toàn của hoạt động tâm nhĩ ở tần số 107 nhịp/phút và tần số tâm thất ở mức 46 nhịp/phút. Nhịp thoát là nhịp bộ nối (junctional rhythm) (nằm cao trong bó His) với hình thái phức bộ QRS hẹp.

Hình 31.50 Block nhĩ thất độ ba với nhịp tâm nhĩ ở mức 135 nhịp/phút và nhịp thoát tâm thất xa (distal ventricular escape rhythm) rộng, không ổn định ở tần số 30 nhịp/phút.

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NÚT XOANG (SINUS NODE DYSFUNCTION) 66

Rối loạn chức năng nút xoang (SND) dẫn đến hội chứng suy nút xoang (sick sinus syndrome) và/hoặc các rối loạn nhịp tâm nhĩ. Tỷ lệ mắc bệnh tăng từ 1 trên 1000 người ở độ tuổi 45 lên 1 trên 600 người ở độ tuổi 65. Thời gian từ khi phát triển nhịp chậm đến khi xuất hiện block xoang nhĩ (SA block) và ngừng xoang (sinus arrest) là 13 năm (dao động trong khoảng 7-29 năm). SND làm tăng gấp 4,2 lần nguy cơ mắc rung nhĩ (AF). Khoảng 40%-70% trường hợp SND có biểu hiện dưới dạng AF. SND cũng biểu hiện qua các tình trạng ngất (syncope), suy tim (heart failure), các rối loạn nhịp nhanh tâm nhĩ (atrial tachyarrhythmia) khác và các biến cố thuyên tắc huyết khối (thromboembolic events).

SND tiến triển thứ phát sau tình trạng giảm tạo xung động hoặc khiếm khuyết dẫn truyền ra khỏi nút xoang, dẫn đến rối loạn nhịp chậm (bradyarrhythmia) và rối loạn nhịp nhanh tâm nhĩ.

Các Nguyên Nhân Gây SND (Causes of SND)

• Bên Trong (Intrinsic)
  • Xơ hóa mô kẽ (Interstitial fibrosis)
  • Thiếu máu cục bộ (Ischaemia)
  • Thâm nhiễm (Infiltration): Amyloid
  • Viêm (Inflammation): Thấp tim (Rheumatic fever)
  • Bệnh lý kênh ion do đột biến gen (Genetic mutation channelopathy): Giảm sự lan truyền dòng natri (INa) gây ra block đường ra (exit block)
• Bên Ngoài (Extrinsic)
  • Trương lực hệ thần kinh tự chủ (Autonomic tone)
  • Thuốc (Drugs)
  • Suy giáp (Hypothyroidism)
  • Hạ thân nhiệt (Hypothermia)

Hội chứng suy nút xoang xảy ra trong bối cảnh SND mạn tính.