Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 33. SUY TIM CẤP VÀ TĂNG ÁP PHỔI

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 33. SUY TIM CẤP VÀ TĂNG ÁP PHỔI

Acute heart failure and pulmonary hypertension
Daniel Taylor; Nicholas Ioannou
Oh’s Intensive Care Manual, 33, 378-397

SUY TIM CẤP

Suy tim là một tình trạng bệnh lý có tỷ lệ mắc rất cao, tác động đến 1% đến 3% dân số trên toàn thế giới, chiếm tới 2% tổng chi phí chăm sóc sức khỏe tại các nền kinh tế phát triển. Hầu hết bệnh nhân suy tim đều có bệnh lý nền như bệnh động mạch vành (coronary artery disease), tăng huyết áp (hypertension), bệnh cơ tim có từ trước (pre-existing cardiomyopathy) hoặc bệnh lý van tim (valvular disease). Những tiến bộ trong việc phát hiện và điều trị bệnh nhân suy tim mạn tính (chronic heart failure – CHF) và những người mắc hội chứng vành cấp (acute coronary syndromes – ACS) đồng nghĩa với việc tỷ lệ mắc bệnh và gánh nặng kinh tế xã hội do căn bệnh này gây ra được dự báo sẽ tăng lên một cách đáng kể.

Bệnh nhân có thể nhập viện với các triệu chứng đau ngực, đánh trống ngực, khó thở, mệt mỏi và phù ngoại vi. Mục tiêu quản lý tập trung vào việc giảm công lượng tim để làm giảm triệu chứng và ngăn ngừa tổn thương cơ tim tiến triển. Suy tim bao gồm một loạt các hội chứng lâm sàng, bao gồm suy tim mạn tính ổn định và suy tim cấp (acute heart failure – AHF). Suy tim cấp bao gồm một số kiểu hình (phenotypes) khác nhau với mức độ nghiêm trọng đa dạng, bao gồm suy tim cấp khởi phát mới (de novo AHF), suy tim mất bù cấp (acute decompensated heart failure), suy tim cấp do tăng huyết áp (hypertensive AHF), suy tim cấp kèm phù phổi (AHF with pulmonary oedema) và sốc tim (cardiogenic shock – CS).

Đáng chú ý là những cải thiện về kết cục lâm sàng đạt được trong 30 năm qua trong việc giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim mạn tính đã không được lặp lại ở bệnh nhân suy tim cấp, và kết cục của tình trạng này vẫn còn tương đối kém. Đặc biệt, sự cải thiện kết cục ở bệnh nhân suy tim cấp có kèm sốc tim trong giai đoạn này (nhờ các chiến lược tái tưới máu tích cực cho hội chứng vành cấp) vẫn còn chậm hơn so với những cải thiện đạt được ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn (septic shock). Sự so sánh này chỉ ra một lĩnh vực chưa được nghiên cứu đầy đủ, với sự khan hiếm của các thử nghiệm ngẫu nhiên chứng minh được bất kỳ lợi ích điều trị nào ở bệnh nhân suy tim cấp. Trên thực tế, kho tàng vũ khí điều trị (bao gồm thuốc lợi tiểu, thuốc giãn mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim) về cơ bản vẫn không thay đổi trong suốt 30 năm qua. Tuy nhiên, giới chuyên môn đang dành sự quan tâm ngày càng lớn đối với việc sử dụng hỗ trợ tuần hoàn cơ học (mechanical circulatory support – MCS) ở những bệnh nhân nhập viện vì sốc tim. Mặc dù còn thiếu các dữ liệu chất lượng cao ủng hộ việc sử dụng chúng, kết quả từ các sổ bộ quan sát cho thấy kết cục tốt hơn ở những bệnh nhân được quản lý tại các trung tâm sử dụng phương pháp tiếp cận theo phác đồ, nơi chiến lược nâng bậc sớm lên hỗ trợ tuần hoàn cơ học được áp dụng.

Bác sĩ có thể phân loại bệnh nhân suy tim cấp một cách hữu ích dựa trên tình trạng tưới máu (ấm so với lạnh) và sự hiện diện hay vắng mặt của tình trạng sung huyết (ướt so với khô) (Hình 33.1). Hầu hết bệnh nhân (lớn hơn 90%) mắc suy tim cấp đều có các triệu chứng và dấu hiệu của tình trạng sung huyết (congestion). Ngược lại, chỉ có 20% bệnh nhân xuất hiện với các triệu chứng và dấu hiệu của tình trạng giảm tưới máu (hypoperfusion). Do đó, đánh giá lâm sàng ban đầu này sẽ định hướng phương pháp quản lý bước đầu. Thông thường, hầu hết bệnh nhân sẽ thuyên giảm các dấu hiệu và triệu chứng ngay trong đợt điều trị nội trú đầu tiên. Bất chấp điều này, tỷ lệ tái nhập viện vẫn rất đáng kể, và tỷ lệ tử vong trong 1 năm vẫn ở mức cao với các con số dao động từ 25% đối với suy tim mất bù cấp lên đến 50% đối với những người nhập viện trong tình trạng sốc tim.

Tình hình tại khoa hồi sức tích cực còn phức tạp hơn do sự liên quan của các hệ thống cơ quan khác. Việc quản lý trong môi trường hồi sức tích cực tập trung vào việc tăng cường cung cấp oxy toàn thân và khu vực. Tuy nhiên, phương pháp nhắm mục tiêu vào các thông số sinh lý vượt mức bình thường (supranormal physiological parameters) đã bị loại bỏ vì không mang lại lợi ích lâm sàng. Các nỗ lực quản lý bệnh nhân nên cố gắng giải quyết bài toán cân bằng nan giải giữa lợi ích tốt nhất cho cơ tim và các yêu cầu tuần hoàn của những cơ quan sinh tồn khác. Bác sĩ hồi sức cấp cứu nên nhắm tới mức cung cấp oxy và huyết áp động mạch tối thiểu cần thiết để duy trì chức năng của các cơ quan khác ở mức hiệu suất làm việc tối đa của tim (ví dụ: đảm bảo bù đủ dịch trước khi bắt đầu sử dụng các thuốc tăng co bóp) sao cho công cơ tim, nguy cơ thiếu máu cục bộ cũng như hoại tử cơ tim do sử dụng quá mức thuốc chủ vận beta được giảm thiểu. Bác sĩ tim mạch nên xem xét hệ tuần hoàn rộng hơn và yêu cầu của các cơ quan khác khi thiết lập các chiến lược để bảo vệ cơ tim. Mặc dù các thuốc tăng co bóp được biết đến với hồ sơ tác dụng phụ đáng kể, chúng vẫn là một phần của phương pháp điều trị được khuyến cáo cho tình trạng sốc tim mới chớm hoặc sốc tim rõ ràng trong các hướng dẫn quốc tế. Về mặt thực hành, bác sĩ nên sử dụng chúng cho những bệnh nhân hạ huyết áp và giảm tưới máu trong khoảng thời gian ngắn nhất có thể. Mặc dù cải thiện được hồ sơ huyết động học của bệnh nhân, nhưng không có lợi ích sống còn nào được chứng minh với việc sử dụng các thuốc tăng co bóp. Do đó, việc sử dụng các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học có thể mang lại lợi ích về mặt sinh lý bằng cách cho phép giảm liều thuốc tăng co bóp, qua đó tránh được hồ sơ tác dụng phụ gây hại của chúng. Tuy nhiên, do thiếu dữ liệu về kết cục và những biến chứng tiềm ẩn của hỗ trợ tuần hoàn cơ học, các hướng dẫn hiện tại chưa khuyến cáo thường quy việc sử dụng các thiết bị này ở những bệnh nhân sốc tim không được chọn lọc cẩn thận.

Sự phát triển của hội chứng tim – thận (cardio-renal syndrome) trong suy tim cấp cũng đòi hỏi một hành động cân bằng cẩn thận trong hồi sức tích cực. Tình trạng sung huyết được coi là vấn đề chính gây tăng áp lực tĩnh mạch ở thận, làm trầm trọng thêm các tác động gây tổn thương của tình trạng cung lượng tim thấp (low cardiac output – CO) gặp trong suy tim cấp. Do đó, việc loại bỏ dịch là chìa khóa để cải thiện chức năng của cả tim và thận, đôi khi phải trả giá bằng sự suy giảm chức năng thận trong ngắn hạn do tình trạng co mạch gây ra bởi thuốc lợi tiểu, độc tính trên thận và các yếu tố khác. Đánh giá mức độ tổn thương thận có thể chấp nhận được thường là một thách thức, và sự hiện diện của tình trạng kháng thuốc lợi tiểu (diuretic resistance) và/hoặc yêu cầu phải áp dụng liệu pháp thay thế thận (renal replacement therapy) để rút dịch đều dự báo một kết cục tồi tệ.

Hình 33.1: Phân loại bệnh nhân suy tim cấp theo tình trạng tưới máu và sự hiện diện hoặc vắng mặt của tình trạng sung huyết. (Nguồn: Trích xuất với sự cho phép từ Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. Hướng dẫn ESC 2016 về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn tính).

Chẩn Đoán Suy Tim Cấp

Việc chẩn đoán suy tim cấp ở những bệnh nhân hồi sức tích cực khó khăn hơn nhiều so với những gì thường được công nhận. Mặc dù bệnh lý nền ở hầu hết bệnh nhân mắc suy tim cấp trong khoa hồi sức sẽ là vấn đề nguyên phát tại tim, các bác sĩ cũng phải xem xét các chẩn đoán khác (Hộp 33.1). Chẩn đoán sớm và quản lý kịp thời là tối quan trọng trong tình huống lâm sàng có khả năng đe dọa đến tính mạng này. Khi một bệnh nhân nhập viện với nghi ngờ suy tim cấp, từ viết tắt ‘CHAMP’ là một công cụ hữu ích có thể được sử dụng ở lần đánh giá ban đầu để xác định các nguyên nhân có thể điều trị được (tuy nhiên, đây hoàn toàn không phải là một danh sách đầy đủ):

• C (Coronary – Mạch vành): Hội chứng vành cấp (acute Coronary syndrome) dẫn đến suy tim cấp cần thúc đẩy xem xét nhanh chóng việc can thiệp tái tưới máu mạch vành qua da, bất kể điện tâm đồ (electrocardiogram – ECG) hay những thay đổi về dấu ấn sinh học.
• H (Hypertensive – Tăng huyết áp): Cấp cứu tăng huyết áp (Hypertensive emergency), thường biểu hiện dưới dạng phù phổi, bắt buộc phải hạ huyết áp nhanh chóng bằng thuốc giãn mạch và thuốc lợi tiểu ngay từ đầu.
• A (Arrhythmias – Rối loạn nhịp): Các rối loạn nhịp tim (Arrhythmias) cần được điều chỉnh nhanh chóng thông qua các biện pháp dược lý, sốc điện hoặc thiết bị tạo nhịp sao cho phù hợp. Tuy nhiên, việc phục hồi lại nhịp xoang bình thường có thể không cần thiết hoặc không thể đạt được; bác sĩ nên cân nhắc cẩn thận những rủi ro và lợi ích của từng phương pháp tiếp cận.
• M (Mechanical – Cơ học): Các nguyên nhân cơ học cấp tính (acute Mechanical causes), thường xảy ra nhất như một biến chứng của hội chứng vành cấp; ví dụ như vỡ thành tự do tâm thất, thông liên thất và hở van hai lá cấp tính, và do chấn thương ngực, suy van cấp do viêm nội tâm mạc và lóc tách động mạch chủ, đòi hỏi phải tiếp cận phẫu thuật hoặc can thiệp qua da để sửa chữa.
• P (Pulmonary embolism – Thuyên tắc phổi): Thuyên tắc phổi cấp tính (acute Pulmonary embolism – PE) dẫn đến sốc tắc nghẽn (obstructive shock) dự báo nguy cơ tử vong sớm rất cao và đòi hỏi phải tiêu sợi huyết toàn thân hoặc tiêu sợi huyết qua ống thông tại chỗ. Các bác sĩ hiếm khi thực hiện các lựa chọn phẫu thuật. Việc quản lý những bệnh nhân huyết động ổn định mắc thuyên tắc phổi đòi hỏi phải phân tầng nguy cơ sâu hơn bằng cách sử dụng siêu âm tim và/hoặc hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT), đo nồng độ troponin và đánh giá các thông số lâm sàng. Bác sĩ nên bắt đầu thuốc chống đông máu không chậm trễ ở các nhóm nguy cơ thấp và trung bình. Tiêu sợi huyết nói chung được dành riêng như một liệu pháp cứu vãn cho những bệnh nhân suy sụp huyết động mặc dù đã được dùng thuốc chống đông máu. Liệu pháp tiêu sợi huyết theo định hướng qua đường ống thông sử dụng liều lượng thuốc tiêu sợi huyết thấp hơn đang nổi lên như một phương pháp điều trị hữu ích ở các nhóm bệnh nhân được chọn lọc có các đặc điểm rủi ro cao hơn; hiện tại vẫn còn thiếu dữ liệu thử nghiệm mạnh mẽ.