Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 35. HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP TÍNH

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 35. HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP TÍNH

Acute aortic syndrome
Clare Quarterman
Oh’s Intensive Care Manual, 35, 415-430

Động mạch chủ là động mạch lớn nhất của cơ thể, bao gồm ba lớp. Lớp áo trong (intima) là một lớp tế bào nội mô duy nhất nằm trên màng đáy; lớp áo giữa (media) là một lớp dày gồm các sợi đàn hồi, tế bào cơ và collagen giúp tạo nên khả năng co giãn; lớp áo ngoài (adventitia) là một lớp sợi collagen đóng góp vào độ bền kéo. Hội chứng động mạch chủ cấp tính (acute aortic syndrome) mô tả một loạt các bệnh lý động mạch chủ đe dọa tính mạng, bao gồm lóc tách động mạch chủ (aortic dissection), tụ máu trong thành (intramural haematoma) và loét động mạch chủ xuyên thấu (penetrating aortic ulcer). Tỷ lệ mắc hội chứng động mạch chủ cấp tính trong dân số chung là từ 4 đến 6 ca trên 100.000 người-năm, tăng lên 30 ca trên 100.000 người-năm ở quần thể trên 60 tuổi. Khoảng 85% đến 95% các trường hợp mắc hội chứng động mạch chủ cấp tính liên quan đến lóc tách động mạch chủ, với 5% đến 15% là do tụ máu trong thành và 5% do loét động mạch chủ xuyên thấu.

Hình 35.1. Các dạng hội chứng động mạch chủ cấp tính: lóc tách (dissection), loét xuyên thấu (penetrating ulcer) và tụ máu trong thành (intramural hematoma). (Nguồn: Elefteriades JA. Thoracic aortic aneurysm: reading the enemy’s playbook. Curr Probl Cardiol. 2008;33:203-277.)

PHÂN LOẠI HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP TÍNH

Lóc Tách Động Mạch Chủ

Lóc tách động mạch chủ xảy ra khi thành động mạch chủ bị tổn thương do một vết rách ở lớp áo trong, cho phép dòng máu đi theo hướng xa xuống lớp áo giữa, tạo ra một lòng giả (false lumen). Lóc tách động mạch chủ chiếm đa số các trường hợp trong hội chứng động mạch chủ cấp tính. Tỷ lệ mắc lóc tách động mạch chủ, cả Típ A và Típ B, cao hơn ở nam giới với tỷ lệ ở nam là 5 trên 100.000 người-năm và 2 trên 100.000 người-năm ở nữ giới. Tỷ lệ mắc bệnh có tương quan với tuổi tác, với độ tuổi trung bình lúc khởi phát là 65 tuổi, mặc dù bệnh nhân thường mắc bệnh ở độ tuổi trẻ hơn với lóc tách Típ A so với Típ B. Ở những bệnh nhân mắc bệnh mô liên kết hoặc có các yếu tố nguy cơ bẩm sinh đáng kể khác, bệnh thường xuất hiện ở những độ tuổi trẻ hơn và trước tuổi 40.

Động mạch chủ phải chịu lực tống máu từ cung lượng tim. Cùng với quá trình lão hóa, tính đàn hồi của thành mạch sẽ mất dần, làm tăng áp lực lên thành mạch và gia tăng nguy cơ tổn thương. Quá trình này được đẩy nhanh bởi sự hiện diện của bệnh tăng huyết áp, đặc biệt nếu bệnh không được kiểm soát tốt. Động mạch chủ lên là nơi chịu mức dP/dT (tốc độ gia tăng huyết áp) cao nhất. Các vết rách nội mạc có xu hướng khu trú tại đây trước khi lan rộng, thường là lan truyền về phía trước (antegrade) mặc dù hiện tượng lan truyền ngược chiều (retrograde extension) cũng có thể xảy ra.

Tác động tức thời của lóc tách bị ảnh hưởng bởi sự tiến triển của lòng giả. Lòng giả có thể vẫn duy trì sự thông thương và máu có thể tái nhập lại vào lòng thật thông qua một số con đường tiềm năng. Một lỗ rách nội mạc (intimal fenestration) bổ sung có thể xảy ra ở vị trí thấp hơn dọc theo động mạch chủ hoặc lòng giả có thể bị huyết khối. Áp lực cao trong lòng giả có thể dẫn đến chèn ép và làm giảm lưu lượng máu trong lòng thật. Mặt khác, lớp áo ngoài của lòng giả có thể bị vỡ và thông vào các khoang lân cận như khoang màng ngoài tim, khoang màng phổi hoặc khoang phúc mạc, dẫn đến mất máu cấp và tử vong. Khi quá trình lóc tách tiến triển, nó có thể lan đến các nhánh xuất phát từ động mạch chủ, dẫn đến suy giảm lưu lượng máu và nguy cơ thiếu máu cục bộ (ischaemia) tại các vùng tưới máu của động mạch não, mạch vành, mạch mạc treo, mạch thận và mạch máu chi.

Hình 35.2. Phân loại lóc tách động mạch chủ theo DeBakey và Stanford. (Nguồn: Pepper J. Differential aspects of the disease and treatment of Thoracic Acute Aortic Dissection (TAAD) – the European experience. Ann Cardiothorac Surg. 2016;5(4):360-367.)

Tụ Máu Trong Thành

Các bệnh lý gây ra thoái hóa nang lớp áo giữa (cystic medial degeneration) dẫn đến làm giảm độ dày và sức bền của thành động mạch chủ và làm tăng nguy cơ vỡ của hệ thống mạch của mạch (vasa vasorum). Sự chảy máu vào một lớp áo giữa đang mang bệnh lý sẽ dẫn đến sự hình thành tụ máu trong thành (intramural haematoma – IMH), đặc trưng bởi một vùng dày lên hình trăng lưỡi liềm của thành động mạch chủ. Tại thời điểm chẩn đoán, không có bằng chứng về vết rách nội mạc để giải thích cho sự hiện diện của máu bên trong lớp áo giữa, nhưng có tới một phần ba các trường hợp sẽ tiến triển thành lóc tách động mạch chủ kèm theo sự vỡ của lớp áo trong khi tổn thương tiến triển. Khối máu tụ cũng có thể lan rộng ra bên ngoài, dẫn đến vỡ hoặc hình thành một giả phình mạch (pseudoaneurysm). Các đặc điểm lâm sàng của lóc tách động mạch chủ và tụ máu trong thành (IMH) là tương tự nhau. Trong khi lóc tách động mạch chủ ảnh hưởng đến nam giới với tỷ lệ cao gấp hai đến năm lần so với nữ giới, thì tụ máu trong thành (IMH) cho thấy sự phân bố cân bằng hơn giữa hai giới, xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi hơn và có tỷ lệ tử vong thấp hơn lóc tách động mạch chủ. Tụ máu trong thành (IMH) thường gặp ở vùng động mạch chủ xuống hơn.

Loét Xơ Vữa Xuyên Thấu

Các ổ loét xơ vữa xuyên thấu (penetrating atherosclerotic ulcers – PAU) của động mạch chủ xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh lý xơ vữa động mạch lan rộng và thường được tìm thấy nhiều hơn bên trong đoạn động mạch chủ xuống. Chúng được đặc trưng bởi một tổn thương dạng loét, có khả năng gây ra do sự vỡ của một mảng xơ vữa ăn mòn qua bản đàn hồi trong (internal elastic lamina) của thành động mạch chủ, dẫn đến chảy máu và hình thành khối máu tụ bên trong lớp áo giữa. Các ổ loét xơ vữa xuyên thấu (PAU) thường khu trú ở một vị trí. Khoảng 40% đến 50% các tổn thương này sẽ tiến triển thành vỡ động mạch chủ hoặc ít phổ biến hơn là lóc tách động mạch chủ.

LÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

Phân Loại Lóc Tách Động Mạch Chủ

Lóc tách được phân loại dựa trên thời gian từ lúc bắt đầu xuất hiện triệu chứng đến khi bệnh nhân nhập viện và vị trí giải phẫu học. Theo kinh điển, các ca lóc tách cấp tính được mô tả là những trường hợp biểu hiện trong vòng 14 ngày kể từ khi có tổn thương ban đầu, và lóc tách mạn tính là khi thời gian xuất hiện triệu chứng vượt quá khoảng thời gian này. Các đánh giá gần đây từ Cơ sở dữ liệu quốc tế về Lóc tách động mạch chủ (International Registry of Aortic Dissection – IRAD) đã đề xuất một cách phân loại rộng hơn: giai đoạn tối cấp (hyperacute) là trong vòng 24 giờ, cấp tính (acute) là trong vòng 7 ngày, bán cấp (subacute) là từ 7 ngày đến 1 tháng và mạn tính (chronic) là trên 1 tháng tính từ thời điểm khởi phát triệu chứng. Cần lưu ý rằng tỷ lệ tử vong cao nhất nằm ở giai đoạn cấp tính, với ước tính khoảng 74% ca tử vong xảy ra trong khoảng thời gian này.