Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 7. VẬN CHUYỂN NGƯỜI BỆNH NẶNG

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 7. VẬN CHUYỂN NGƯỜI BỆNH NẶNG

Transport of critically ill patients
Roy Fischer; Krista Mos
Oh’s Intensive Care Manual, 7, 48-59

GIỚI THIỆU

Tình trạng bệnh lý và chấn thương nguy kịch (critical illness and injury) không nhất thiết được định nghĩa bởi vị trí của người bệnh. Ngoài ra, số lượng người bệnh có thể vượt quá khả năng chăm sóc tại vị trí hiện tại của họ hoặc họ cần các phương pháp khảo sát hay điều trị đặc hiệu không có sẵn ngay lập tức. Vì lý do này, việc vận chuyển người bệnh chấn thương và bệnh nặng diễn ra rất thường xuyên.

Quá trình vận chuyển người bệnh chăm sóc tích cực (critical care patient transport) theo truyền thống được chia thành hai nhóm: di chuyển người bệnh trong nội bộ một bệnh viện (intrahospital) hoặc di chuyển giữa các bệnh viện (interhospital or interfacility). Bên cạnh đó, một nhóm người bệnh bị chấn thương hoặc bệnh nặng không nằm trong cơ sở bệnh viện có thể được kiểm soát bởi một đội ngũ y tế do bác sĩ dẫn đầu trước khi được chuyển đến bệnh viện. Do đó, phân nhóm thứ ba (đáp ứng ban đầu hoặc chăm sóc tiền viện [primary response or pre-hospital care]) đã được công nhận rộng rãi.

Việc triển khai rộng rãi các đội ngũ y tế trên phạm vi quốc tế để quản lý và cấp cứu người bệnh nặng từ cả các cơ sở y tế lẫn các địa điểm tiền viện đã dẫn đến sự công nhận y học tiền viện và cấp cứu ngoại viện (pre-hospital and retrieval medicine) là một chuyên khoa sâu (subspecialty) riêng biệt.

VẬN CHUYỂN TRONG BỆNH VIỆN

Nơi an toàn nhất cho người bệnh nặng là đơn vị chăm sóc tích cực (intensive care unit – ICU), nơi họ được kết nối với máy thở hiện đại và hệ thống theo dõi sinh lý, có điều dưỡng túc trực chăm sóc và khả năng tiếp cận nhanh chóng các hỗ trợ y tế và điều dưỡng. Việc vận chuyển thường cần thiết để tạo điều kiện thực hiện các can thiệp và khảo sát quan trọng hoặc để chuyển người bệnh từ khu vực chăm sóc tích cực này sang khu vực khác. Người bệnh bị chấn thương hoặc bệnh nặng với dự trữ sinh lý hạn chế hoặc không có dự trữ khi trải qua các cuộc vận chuyển này sẽ có nguy cơ diễn biến xấu đi trên lâm sàng, và các biến cố bất lợi đã được ghi nhận rõ ràng. Để giảm thiểu tỷ lệ tử vong và bệnh tật liên quan đến việc di chuyển người bệnh, cần có một phương pháp tiếp cận có cấu trúc, sử dụng nhân sự lâm sàng trình độ cao, được trang bị thiết bị, đào tạo phù hợp và có đủ thời gian lập kế hoạch.

Quá trình di chuyển người bệnh lý tưởng nhất không nên gây ảnh hưởng hoặc chỉ làm thay đổi rất ít tình trạng của họ. Thật không may, thực tế không phải vậy, với tỷ lệ biến chứng được báo cáo cao lên đến 70%. Một đánh giá hệ thống và phân tích gộp gần đây cho thấy tần suất gộp của các biến cố bất lợi là 26,2% với 1,47% tần suất các biến cố đe dọa tính mạng. Có sự không đồng nhất rõ rệt giữa các nghiên cứu, điều này có thể do sự khác biệt trong việc báo cáo, trang thiết bị, đào tạo hoặc đặc điểm người bệnh. Một phần ba trong số các biến cố này liên quan đến trang thiết bị. Sự suy giảm quá trình trao đổi khí và gia tăng tỷ lệ viêm phổi liên quan đến máy thở là những vấn đề phổ biến. Tuy nhiên, hướng quản lý được thay đổi ở 40%-50% số người bệnh, qua đó cho thấy rủi ro này là có thể chấp nhận được.

Không nên vận chuyển người bệnh có tình trạng sinh lý không ổn định để thực hiện các can thiệp hoặc khảo sát không khẩn cấp. Tuy nhiên, khi can thiệp hoặc khảo sát đó được coi là yếu tố sống còn để đạt được sự ổn định cho người bệnh hoặc cung cấp phương pháp điều trị dứt điểm, thì lợi ích về kết cục của người bệnh sẽ vượt trội hơn những rủi ro vốn có của quá trình vận chuyển. Do đó, vận chuyển có thể được xem là một phần trong yêu cầu điều trị và quá trình ổn định người bệnh. Trong một số trường hợp, khi nhu cầu của người bệnh quá cấp bách hoặc khả năng diễn biến xấu không thể đảo ngược trong quá trình vận chuyển quá cao, nhân viên y tế cần cân nhắc tạo điều kiện thực hiện các can thiệp hoặc khảo sát đó ngay tại ICU thay vì di chuyển đến khu vực thường thực hiện các thủ thuật này.

Khi chuẩn bị vận chuyển trong bệnh viện, một phương pháp tiếp cận có cấu trúc được khuyến cáo như sau:

• Lập kế hoạch trước để đảm bảo hạn chế tối đa việc thao tác bằng tay và giảm thiểu thời gian rời khỏi ICU. Việc đánh giá lại lâm sàng nên diễn ra nhanh chóng, có hệ thống và bất cứ khi nào có thể, hãy thực hiện khi người bệnh đã được hỗ trợ trên thiết bị sẽ sử dụng trong quá trình vận chuyển.
• Nhân viên y tế cần kiểm tra và đảm bảo đường thở an toàn, hút đờm qua ống nội khí quản, tối ưu hóa thông khí và oxy hóa, đảm bảo đường truyền mạch máu đầy đủ và thông suốt, đồng thời đo lường và làm sạch các thiết bị dẫn lưu.
• Bác sĩ cần giải quyết các nhu cầu về an thần và giảm đau, đồng thời chuẩn bị sẵn sàng và dán nhãn cho bất kỳ loại thuốc nào cần thiết trong quá trình vận chuyển (bao gồm cả các thuốc truyền bổ sung) để sử dụng ngay.
• Đảm bảo hồ sơ bệnh án của người bệnh luôn đi kèm với đội ngũ chăm sóc người bệnh.

Chụp Cắt Lớp Vi Tính Và Chụp Cộng Hưởng Từ

Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography – CT) là can thiệp chẩn đoán thường gặp nhất ở ICU đòi hỏi phải di chuyển người bệnh. Nhân viên y tế cần chú ý đặc biệt đến những người bệnh bị chấn thương sọ não và những người không có đường thở an toàn, có nguy cơ hít sặc hoặc mất bù hô hấp. Khi đã đặt lịch chụp CT, điều quan trọng là phải liên hệ với bác sĩ điện quang và các nhóm điều trị khác có liên quan để đảm bảo rằng phim chụp sẽ giải đáp tất cả các câu hỏi lâm sàng. Điều quan trọng là phải thiết lập đường truyền mạch máu đầy đủ để tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch (intravenous contrast) dưới áp lực trước khi rời ICU; các đường truyền tĩnh mạch trung tâm nhiều nòng thông thường sẽ không phù hợp. Bác sĩ có thể sử dụng các loại ống thông tĩnh mạch trung tâm luồn từ ngoại vi (peripherally inserted central catheter – PICC) hoặc ống thông tĩnh mạch trung tâm (central venous catheter – CVC) chuyên biệt phù hợp cho việc tiêm dưới áp lực, hoặc thiết lập một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi khẩu kính lớn, chắc chắn.

Việc chụp CT lặp lại ở những người bệnh chấn thương sọ não là điều phổ biến. Ở những người bệnh bị giảm độ giãn nở não (cerebral compliance) này, việc di chuyển hoặc thay đổi tư thế cơ thể hoặc thay đổi phân áp carbon dioxide động mạch (PaCO2) có thể dẫn đến sự gia tăng đáng kể áp lực nội sọ (intracranial pressure – ICP). Mặc dù thuốc an thần có thể làm giảm những thay đổi ICP do di chuyển, nhưng có rất ít biện pháp để can thiệp vào tư thế cơ thể. Những thay đổi về PaCO2 thường là do sự khác biệt giữa máy thở tại ICU và máy thở vận chuyển. Những cải tiến về công nghệ cho phép các máy thở vận chuyển hiện đại cung cấp thông khí chính xác hơn nhiều so với các thiết bị cũ. Tuy nhiên, sự khác biệt trong thiết kế bộ dây, hiệu chuẩn và việc lấy mẫu carbon dioxide cuối kỳ thở ra (ETCO2) đồng nghĩa với việc vẫn nên áp dụng thực hành tốt là thiết lập người bệnh trên màn hình theo dõi và máy thở vận chuyển từ 10-15 phút trước khi khởi hành nếu có thời gian. Điều này cho phép có thời gian lấy mẫu khí máu động mạch để thiết lập mối quan hệ giữa PaCO2 và ETCO2 và xác định mức ETCO2 mục tiêu.

Nhân viên y tế cần xem xét phơi nhiễm bức xạ cho cả người bệnh và bản thân. Một người bệnh ổn định, được theo dõi đầy đủ với các cảnh báo đã được kích hoạt, có thể được nhân viên quan sát từ bên ngoài phòng. Đội vận chuyển cần đưa người bệnh trở lại ICU ngay khi quá trình chụp quét hoàn tất.

Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging – MRI) ngày càng được sử dụng nhiều như một công cụ chẩn đoán và tiên lượng cho một loạt người bệnh tại ICU. Chụp MRI tiềm ẩn rủi ro lớn hơn so với chụp CT do môi trường đặc thù, thời gian chụp dài hơn và yêu cầu người bệnh phải bất động cao hơn (có khả năng đòi hỏi dùng thuốc an thần ở những người bệnh không đặt nội khí quản). Vấn đề chính đối với MRI là ảnh hưởng của từ trường lên máy thở, màn hình theo dõi và máy truyền dịch, cũng như nguy cơ những vật dụng này trở thành những “viên đạn” thực sự khi bị nam châm hút. Gần đây, các thiết bị theo dõi và máy thở tương thích với MRI đã được phát triển và các tiêu chuẩn đối với trang thiết bị trong phòng MRI đã được chấp nhận. Các tiêu chuẩn cộng hưởng từ này bao gồm: an toàn với MRI (MRI safe), có điều kiện (conditional) hoặc không an toàn (unsafe). Tình trạng an toàn và không an toàn đã thể hiện rõ ý nghĩa, trong khi tình trạng có điều kiện liên quan đến thiết bị an toàn khi được sử dụng trong các điều kiện được xác định trước, ví dụ như khoảng cách đến nam châm. Mặc dù các ICU lớn ngày càng có nhiều thiết bị vận chuyển tương thích với MRI, nhưng điều này không đúng với mọi cơ sở. Thường thì các cơ sở có máy gây mê an toàn với MRI để cung cấp phương pháp gây mê toàn thân trong quá trình chụp MRI. Thiết bị này khá “xa lạ” với hầu hết nhân viên ICU và thường không được sử dụng do họ không quen. Lựa chọn thứ ba là sử dụng thiết bị không tương thích với MRI nhưng giữ chúng ở bên ngoài phòng chụp; máy thở và đường truyền dịch có thể được nối dài bằng các đoạn dây nối dài và luồn qua các lỗ trên tường. Theo cách này, chỉ cần một màn hình theo dõi chuyên dụng cho MRI bên trong phòng chụp. Không phải tất cả người bệnh ICU đều phù hợp để chụp MRI. Từ trường của máy MRI có thể tác động lực hút lên một số thiết bị cấy ghép chứa kim loại hoặc sinh nhiệt do năng lượng tần số vô tuyến; ngoài ra, từ trường có thể gây ra sự cố cho các thiết bị cấy ghép (ví dụ: máy tạo nhịp tim). Bác sĩ điều trị cần thảo luận trước với đơn vị MRI trước khi di chuyển người bệnh khỏi ICU; điều này quan trọng để đảm bảo an toàn cho người bệnh và tránh việc từ chối một cách không cần thiết những người bệnh có thể nhận được lợi ích chẩn đoán tiềm năng từ MRI. Cùng với công nghệ ngày càng cải tiến, một số loại thiết bị trước đây là chống chỉ định tuyệt đối với MRI hiện nay có thể phù hợp trong một số hoàn cảnh nhất định. Hầu hết các đơn vị MRI sẽ yêu cầu hoàn thành một bảng kiểm MRI trước khi tiến hành chụp.

Điều quan trọng cần lưu ý là từ trường luôn hoạt động và nhân viên đi vào phòng chụp cần được kiểm tra xem có mang theo các thiết bị kim loại cấy ghép hoặc mang trên người có thể gây nguy hiểm hay không.

Phòng Mổ Và Điện Quang Can Thiệp

Bác sĩ gây mê (anaesthetist), người sẽ chăm sóc cho người bệnh trong suốt quá trình làm thủ thuật, nên trực tiếp thực hiện việc vận chuyển đến và đi từ phòng mổ. Điều này cho phép việc bàn giao diễn ra trong môi trường được kiểm soát của ICU và giảm thiểu số lượng người vào môi trường phòng mổ vô khuẩn. Đối với các thủ thuật điện quang can thiệp phức tạp, nên áp dụng sự sắp xếp tương tự. Đối với các thủ thuật chẩn đoán hoặc can thiệp đơn giản hơn, đội ngũ ICU sẽ đảm nhận việc chuyển viện và chăm sóc trong suốt quá trình. Điều quan trọng là nhóm phải hiểu rõ các yêu cầu của thủ thuật bao gồm tư thế người bệnh, nhu cầu giảm đau, các biến chứng có thể xảy ra và các mục tiêu sinh lý/điều trị đặc hiệu được yêu cầu.