Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 73. CHĂM SÓC TÍCH CỰC TIM MẠCH SAU MỔ

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 73. CHĂM SÓC TÍCH CỰC TIM MẠCH SAU MỔ

Postoperative cardiac intensive care
Nick Fletcher; Carlos Corredor
Oh’s Intensive Care Manual, 73, 862-871

Chương này sẽ bao quát việc quản lý sau mổ đối với các thủ thuật phẫu thuật tim thường gặp, bao gồm phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (coronary artery bypass surgery) – một trong những thủ thuật ngoại khoa phổ biến nhất trên toàn cầu, và phẫu thuật bệnh van tim bao gồm phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, phẫu thuật động mạch chủ và phẫu thuật điều trị bệnh cơ tim phì đại (hypertrophic cardiomyopathy). Do tỷ lệ hiện mắc bệnh tim mạch trong dân số rất cao, phẫu thuật tim mang lại những tác động đáng kể về mặt sức khỏe và kinh tế. Chăm sóc tích cực có thể chiếm tới 40% tổng chi phí bệnh viện cho nhóm người bệnh này và phần lớn tỷ lệ bệnh tật cũng như tử vong trong ngắn hạn đều xuất phát từ các biến chứng chu phẫu.

Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật tim thường thấp (khoảng 3%). Tuy nhiên, tỷ lệ này dao động từ dưới 1% đối với phẫu thuật bắc cầu động mạch vành chương trình cho đến hơn 30% đối với các phẫu thuật phức tạp hơn ở những người bệnh bị rối loạn chức năng cơ tim đáng kể và mắc kèm nhiều bệnh lý trầm trọng. Việc quản lý chăm sóc tích cực sau phẫu thuật tim thường bao gồm một giai đoạn hồi sức ngắn trước khi người bệnh được chuyển về khoa phòng. Đối với một tỷ lệ nhỏ người bệnh, các biến chứng nghiêm trọng có thể đòi hỏi áp dụng toàn bộ các biện pháp điều trị tích cực mức độ cao, gây áp lực lớn đến sức chứa của đơn vị chăm sóc tích cực (intensive care unit – ICU), ngân sách bệnh viện và các nguồn lực y tế.

TỔ CHỨC

Các Loại Đơn Vị

Tập trung một số lượng lớn người bệnh có các vấn đề lâm sàng tương tự nhau tại các đơn vị ICU tim mạch tạo ra một môi trường lý tưởng cho việc chuẩn hóa quy trình chăm sóc dựa trên các phác đồ và lộ trình lâm sàng. Một cạm bẫy trong quản lý tim mạch sau mổ là sự tương đồng bề ngoài giữa các người bệnh dễ làm lu mờ đi những đặc điểm bệnh lý riêng biệt của từng cá nhân. Việc đánh giá từng người bệnh đòi hỏi bác sĩ phải giải quyết cẩn trọng các biểu hiện đa hệ thống của bệnh lý tim mạch và các bệnh lý thoái hóa khác. Tại một số cơ sở y tế, người bệnh tim mạch có thể được bố trí chung với các người bệnh chăm sóc tích cực nội khoa và ngoại khoa khác nhằm tập trung nguồn lực hồi sức tích cực; đặc biệt là nhân sự. Hiện chưa có đủ bằng chứng khẳng định liệu người bệnh phẫu thuật tim sẽ có kết cục lâm sàng tốt hơn ở bất kỳ mô hình cụ thể nào; thay vào đó, chất lượng chăm sóc hồi sức chuyên sâu, mối quan hệ mang tính xây dựng với bác sĩ phẫu thuật và văn hóa làm việc đa chuyên khoa mới là những yếu tố tác động tích cực đến kết quả điều trị. Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu chuyên sâu về các yếu tố tổ chức trong ICU đa khoa; tuy nhiên, vẫn còn thiếu các thông tin hỗ trợ để so sánh giữa mô hình ICU “mở” so với “đóng”, hay mô hình chăm sóc do bác sĩ phẫu thuật dẫn dắt so với bác sĩ hồi sức dẫn dắt trong lĩnh vực tim mạch.

Mối Quan Hệ Giữa Bác Sĩ Phẫu Thuật Và Bác Sĩ Hồi Sức

Phẫu thuật tim là một chuỗi chăm sóc liên tục từ lúc người bệnh đến khám cho đến giai đoạn quản lý và phục hồi chức năng sau khi xuất viện. Bác sĩ chuyên khoa chăm sóc tích cực phải tham gia vào chuỗi liên tục này với tư cách là một thành viên của nhóm tim mạch chu phẫu (perioperative heart team), thay vì hoạt động tách biệt khỏi các bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê, bác sĩ tim mạch và thậm chí cả các bác sĩ y học gia đình.

Giai đoạn sau mổ và kết cục lâm sàng phần lớn được định hình bởi chất lượng quản lý trong giai đoạn trước mổ và trong mổ, và chính tình trạng thể chất của người bệnh trước khi trải qua phẫu thuật mới là yếu tố quyết định hàng đầu. Một phần thiết yếu của quản lý sau mổ là sự tham gia tích cực của bác sĩ hồi sức vào việc lựa chọn và chuẩn bị cho người bệnh, cũng như quá trình thực hiện gây mê và phẫu thuật. Các khía cạnh liên quan bao gồm đánh giá sự phù hợp và khâu chuẩn bị trước phẫu thuật, lập kế hoạch chăm sóc nâng cao và các vấn đề mang tính kỹ thuật chuyên sâu hơn, chẳng hạn như quản lý nhiệt độ, theo dõi huyết động xâm lấn, tối ưu hóa huyết động và quy trình vận chuyển người bệnh. Quá trình di chuyển từ phòng mổ đến ICU và sau đó ra khoa nội trú luôn tiềm ẩn nhiều rủi ro và chỉ diễn ra liền mạch nếu hành trình của người bệnh được phối hợp nhịp nhàng từ trước.

Các cuộc họp hội chẩn đa chuyên khoa để lựa chọn người bệnh cũng như các buổi họp bình bệnh án tử vong và biến chứng có thể tạo ra một diễn đàn để thảo luận về các ca bệnh phức tạp và thúc đẩy việc cải thiện quy trình hoạt động của cơ sở y tế. Đặc biệt, các yếu tố con người, vốn dĩ là then chốt đối với sự thành công của phẫu thuật tim, có thể được đưa ra phân tích kỹ lưỡng. Việc đánh giá thường xuyên về tính kịp thời khi xuất viện, tỷ lệ tái nhập viện và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện cho phép thiết lập điểm chuẩn so sánh với các đơn vị khác, cả trong và ngoài hệ thống, đồng thời đảm bảo duy trì các thực hành tốt và loại bỏ các quy trình kém hiệu quả.

Kiểm Toán Kết Quả

Tại Hoa Kỳ và Vương quốc Anh, kết quả phẫu thuật tim đã được điều chỉnh theo rủi ro của từng cơ sở y tế đều được công bố công khai. EuroSCORE II là thang điểm chủ đạo đánh giá nguy cơ phẫu thuật tim trước mổ, nhưng thang điểm này hoạt động kém hiệu quả hơn khi được sử dụng như một công cụ đánh giá tại ICU. Phần lớn các hệ thống tính điểm ICU không được thiết kế chuyên biệt cho người bệnh phẫu thuật tim; do đó, một số hệ thống tính điểm đặc thù cho ICU tim mạch đã được áp dụng trong thời gian gần đây. Hiện tại, các thang điểm này mang tính đặc thù riêng cho từng hệ thống y tế khác nhau.

Các Loại Thủ Thuật

Mô hình thực hành lâm sàng đang dần thay đổi, dẫn đến việc các bác sĩ phải quản lý những người bệnh lớn tuổi và mang nhiều bệnh lý đồng mắc hơn. Các thủ thuật can thiệp hiện đang được cung cấp cho những nhóm người bệnh mà trước đây từng bị coi là không đủ điều kiện sức khỏe để phẫu thuật, cùng với đó là sự gia tăng liên tục trong việc áp dụng các hình thức phẫu thuật xâm lấn tối thiểu. Đồng thời, kỳ vọng của người bệnh và gia đình về kết quả phẫu thuật cũng đang ngày càng cao; điều này sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến thực hành chăm sóc tích cực tim mạch trong tương lai.

Phục Hồi Tăng Cường Sau Phẫu Thuật Tim

Gần đây, triết lý phục hồi tăng cường (enhanced recovery) đã được áp dụng vào chăm sóc chu phẫu cho người bệnh phẫu thuật tim. Đây thực chất là bước tiến hóa của phương pháp theo dõi nhanh (fast-track methodology), bao gồm một lộ trình toàn diện cho người bệnh từ khâu chuẩn bị, tối ưu hóa sức khỏe và giáo dục trước mổ, đến các biện pháp can thiệp trong mổ nhằm tạo điều kiện cai máy thở nhanh chóng sau mổ, rút ống nội khí quản sớm và vận động sớm. Các hướng dẫn được công bố vào năm 2019, và hiện đang trong quá trình cập nhật, đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Một số thành phần liên quan đến hồi sức nguy kịch bao gồm các chiến lược quản lý đau, mục tiêu rút ống nội khí quản sớm (trong vòng 6 giờ) và liệu pháp truyền dịch theo mục tiêu (goal-directed fluid therapy) sử dụng các kỹ thuật theo dõi huyết động để hướng dẫn việc truyền dịch, dùng thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim nhằm tránh tình trạng hạ huyết áp và cung lượng tim thấp. Những điều này dựa trên việc vận dụng phương pháp luận của quá trình phục hồi tăng cường và phát triển các phác đồ được cá nhân hóa cho phù hợp với từng cơ sở y tế. Rút ống nội khí quản sớm và liệu pháp truyền dịch theo mục tiêu đã được chứng minh là giúp rút ngắn thời gian nằm viện tổng thể sau phẫu thuật tim thay vì chỉ giảm thời gian nằm tại đơn vị chăm sóc nguy kịch.

CÁC NGUYÊN TẮC QUẢN LÝ SAU MỔ TỨC THÌ

Bàn Giao Có Cấu Trúc