Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 75. QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT THẦN KINH

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 75. QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT THẦN KINH
Management of the post-operative neurosurgical patient
Judith Bellapart; Rosalind L. Jeffree; Alan Coulthard
Oh’s Intensive Care Manual, 75, 879-884

GIỚI THIỆU

Người bệnh đang hồi phục sau các thủ thuật nội sọ thường chuyển đến các đơn vị hồi sức tích cực (intensive care units – ICU) chuyên khoa thần kinh hoặc các đơn vị chăm sóc tích cực mức độ cao (high-dependency units) để nhân viên y tế theo dõi sát sao. Các thủ thuật này nhìn chung có tỷ lệ biến chứng thấp, nhưng các biến chứng nếu không nhận biết kịp thời có thể dẫn đến những hậu quả tàn khốc. Mục tiêu của việc chăm sóc tại ICU đối với nhóm bệnh nhân này bao gồm sử dụng các chiến lược theo dõi tối ưu cũng như áp dụng các nguyên tắc quản lý chung và chuyên biệt cho quy trình chăm sóc sau phẫu thuật.

NGUYÊN TẮC QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT THẦN KINH

Vai trò của quản lý hồi sức tích cực đối với người bệnh sau phẫu thuật thần kinh chủ yếu hướng tới việc nhận diện sớm các biến chứng sau phẫu thuật. Tuy nhiên, tình trạng suy giảm thần kinh ở nhóm người bệnh này có thể biểu hiện bằng các triệu chứng rất nhẹ, dẫn đến nguy cơ nhận diện biến chứng muộn, hoặc người bệnh có thể phải chịu chỉ định quá mức các xét nghiệm hỗ trợ như chụp cắt lớp vi tính (computerised tomography – CT) và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tương tự. Khái niệm ‘tình trạng suy giảm thần kinh’ (neuro-worsening) (định nghĩa là giảm ít nhất 2 điểm ở điểm vận động của Thang điểm Hôn mê Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS), mất phản xạ đồng tử mới khởi phát hoặc tiến triển tình trạng bất đối xứng đồng tử từ 2 milimet (mm) trở lên so với mức nền) do các nhà nghiên cứu của thử nghiệm Conscious đưa ra, đã chuẩn hóa các định nghĩa này nhằm mục đích hợp lý hóa việc quản lý lâm sàng.

Thêm vào đó, việc sử dụng các bảng kiểm sau phẫu thuật do Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organisation – WHO), Mạng lưới Hướng dẫn Lâm sàng Liên Viện Scotland (Scottish Intercollegiate Guidelines Network – SIGN) và Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Hoàng gia (Royal College of Anaesthetists – RCOA) phê duyệt đã trở thành tiêu chuẩn chăm sóc tại một số quốc gia; mặc dù thế giới chưa áp dụng chúng trên toàn cầu. Hơn nữa, y văn đã chứng minh tác động tích cực đối với kết cục thần kinh khi phân bổ người bệnh sau phẫu thuật vào các đơn vị chuyên biệt về thần kinh, nơi các điều dưỡng qua đào tạo bài bản có thể áp dụng các phác đồ cụ thể. Việc xác định bệnh nhân nào có thể quản lý an toàn bên ngoài ICU cho thấy đây là một cách tiếp cận mang lại hiệu quả về chi phí, nhưng y bác sĩ có thể cần áp dụng một mô hình lai ghép nhằm duy trì quá trình theo dõi thời gian thực và thực hiện quan sát thường xuyên hơn để nhanh chóng nhận diện tình trạng suy giảm của người bệnh.

QUẢN LÝ BAN ĐẦU

Khi tiếp nhận bệnh nhân vào ICU, nhân viên y tế nên thực hiện một cách tiếp cận chuẩn mực đối với người bệnh sau phẫu thuật, bao gồm:

• Bàn giao: Một cuộc bàn giao chính xác về phẫu thuật thần kinh và gây mê, bao gồm xem xét các ghi chép phẫu thuật, các sự kiện trong quá trình phẫu thuật và kế hoạch chăm sóc sau phẫu thuật.
• Đánh giá lâm sàng: Một cuộc thăm khám lâm sàng toàn diện khi người bệnh đến ICU nhằm mục đích thiết lập một mức nền lâm sàng và đối chiếu các kỳ vọng với loại thủ thuật phẫu thuật và tình trạng gây mê trong mổ.
• Xem xét tiền sử bệnh nền: Nhằm xác định các bệnh lý đồng mắc có thể ảnh hưởng đến quá trình tiến triển sau phẫu thuật. Bác sĩ cần hợp lý hóa xem loại thuốc nền nào phải tiếp tục, và loại thuốc nào thuộc nhóm chống chỉ định trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật (ví dụ: các thuốc chống đông máu và các thuốc chống kết tập tiểu cầu).

Chăm sóc chung yêu cầu các cân nhắc sau đây:

• Duy trì sự thông thoáng của đường thở. Người bệnh sau các thủ thuật phẫu thuật thần kinh nhất định rất dễ có nguy cơ tắc nghẽn đường thở. Nhiều nguyên nhân có thể liên quan, chẳng hạn như phù nề cục bộ sau phẫu thuật cố định cột sống cổ trước; kiểu thở suy yếu thứ phát do tổn thương hoặc chèn ép thân não sau phẫu thuật hố sau (posterior fossa surgery); giảm mức độ ý thức có hoặc không có thiếu sót vận động trong các thủ thuật trên lều (supratentorial procedures). Những hạn chế này có thể trầm trọng hơn do tiến triển tình trạng phù phổi do nguyên nhân thần kinh (neurogenic pulmonary oedema) hoặc mất ổn định hệ tim mạch. Hơn nữa, tiến triển tình trạng thiếu oxy mô (hypoxia) hoặc tăng nồng độ carbon dioxide trong máu (hypercapnia) có thể đại diện cho một tổn thương thứ phát tác động trực tiếp đến tiến triển thần kinh. Phân tích hậu kiểm (post-hoc analysis) của nghiên cứu Đánh giá Đa trung tâm tại Địa phương về Quản lý Thông khí trong quá trình Gây mê Toàn thân cho Phẫu thuật (Multicentre Local ASsessment of VEntilatory management during General Anaesthesia for Surgery study – LAS VEGAS) đã đánh giá việc đảm bảo thông khí thích hợp trong giai đoạn phẫu thuật, trong đó chiến lược sử dụng thể tích khí lưu thông thấp (low tidal volume) / Áp lực Dương Cuối kỳ Thở ra (Positive End Expiratory Pressure – PEEP) thấp và việc bao gồm các nghiệm pháp huy động phế nang (recruitment manoeuvres) hoàn toàn không liên quan đến biến chứng phổi sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân đặc thù này. Thêm vào đó, việc sử dụng PEEP (ở mức cao hơn các mức sinh lý) đã chứng minh tính an toàn, không làm tăng áp lực nội sọ (intracranial pressure – ICP) hoặc làm suy giảm áp lực tưới máu não (cerebral perfusion pressure – CPP).
• Cho phép áp dụng ‘tư thế nâng cao đầu’ (tư thế Fowler) khi có thể: tư thế nửa nằm nửa ngồi (semi-recumbent position) chứng minh khả năng giảm thiểu nguy cơ viêm phổi mắc phải do thở máy và không do thở máy bằng cách hạn chế tối đa các vi hít sặc (micro-aspirations). Thêm vào đó, tư thế này tăng cường dẫn lưu tĩnh mạch脑 giúp giảm thiểu nguy cơ sung huyết (hyperaemia), giảm thể tích máu não và kiểm soát áp lực nội sọ (ICP) sau đó.
• Nhận thức sự hiện diện của cơn đau sau mở hộp sọ (post-craniectomy pain) trong 48 đến 72 giờ đầu tiên sau phẫu thuật là rất quan trọng, vì nhân viên y tế thường hay đánh giá thấp triệu chứng này. Y văn đã mô tả một vài công cụ đánh giá mức độ đau chuẩn hóa như Thang điểm Đau Hành vi (Behavioural Pain Scale – BPS), Công cụ Quan sát Đau trong Chăm sóc Tích cực (Critical Care Pain Observation Tool – CPOT) và Thang điểm Cảm thụ Đau Hôn mê Sửa đổi (Nociception Coma Scale-Revised – NCS-R), các công cụ này cũng dành cho người bệnh thở máy hoặc những người thay đổi mức độ ý thức, nhưng tỷ lệ sử dụng trên lâm sàng vẫn còn thấp. Thuốc nhóm Opioid là thuốc giảm đau sử dụng nhiều nhất, tuy nhiên tác dụng phụ của chúng liên quan đến tình trạng an thần quá mức (oversedation), ức chế hô hấp, tăng nồng độ carbon dioxide trong máu (hypercapnia) và tăng áp lực nội sọ (ICP) thứ phát, điều này có thể làm nhiễu kết quả đánh giá lâm sàng. Các phác đồ Phục hồi Nhanh sau Phẫu thuật (Enhanced Recovery After Surgery – ERAS) đã trải qua kiểm chứng, chuẩn hóa và áp dụng cho nhiều chuyên khoa phẫu thuật khác nhau. Y học thiết lập các phác đồ này với ý định cải thiện sự phục hồi và tình trạng chức năng của người bệnh ngay sau phẫu thuật. Việc áp dụng các phác đồ ERAS chứng minh khả năng rút ngắn thời gian nằm viện và cải thiện các kết cục lâm sàng. Có bằng chứng gợi ý rằng phương pháp giảm đau đa phương thức (multimodal analgesia) mang lại nhiều lợi ích lâm sàng, đặc biệt thông qua việc áp dụng phác đồ ERAS.
• Giảm thiểu tình trạng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật, biến chứng này có tỷ lệ hiện mắc (prevalence rate) lên đến 40% đến 50%. Bác sĩ thường chỉ định điều trị dự phòng, đặc biệt sau phẫu thuật mở hộp sọ hố sau (posterior fossa craniotomy) hoặc ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật hoặc xuất huyết gần chốt não (obex – điểm nối của não thất tư và ống tủy trung tâm). Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên báo cáo rằng droperidol hiệu quả hơn ondansetron khi sử dụng ở các liều không gây an thần.
• Giám sát sự hiện diện của các cơn co giật sau phẫu thuật (post-operative seizures). Một tuyên bố đồng thuận công bố vào năm 2000 nêu rõ y giới không khuyến cáo dự phòng thường quy và nếu sử dụng, bác sĩ phải ngừng thuốc sau tuần đầu tiên sau phẫu thuật ở những người bệnh không có cơn co giật. Các bài tổng quan Cochrane gần đây về việc sử dụng thuốc chống động kinh (anti-epileptic drugs – AED) cho phẫu thuật mở hộp sọ trên lều (supratentorial) và dưới lều (infratentorial) không do chấn thương ở những người bệnh không có cơn co giật và không có tiền sử dùng thuốc AED trước đó, vẫn còn nhiều tranh cãi và cho thấy không có lợi ích về kết cục lâm sàng đối với việc sử dụng thuốc AED dự phòng. Bài tổng quan Cochrane cập nhật nhất báo cáo bằng chứng rất hạn chế và ở mức độ thấp ủng hộ việc sử dụng thuốc AED để phòng ngừa các cơn co giật sớm và muộn sau phẫu thuật mở hộp sọ, mặc dù có sự không đồng nhất đáng kể giữa các thử nghiệm so sánh.
• Quản lý tình trạng mất ổn định huyết động liên quan đến rối loạn chức năng hệ thần kinh tự chủ (autonomic dysfunction) hoặc sự tăng động giao cảm (hyper-sympathetic drive). Các cấu trúc trên lều (supratentorial structures), chẳng hạn như các vùng vỏ não và dưới vỏ, vùng dưới đồi (hypothalamus), thùy đảo (insula), hạch hạnh nhân (amygdala) và hồi đai trước (anterior cingulate gyrus) phối hợp với thân não, đóng góp vào quá trình kiểm soát hệ thần kinh tự chủ. Tăng huyết áp sau phẫu thuật thần kinh làm tăng nguy cơ xuất huyết sau phẫu thuật, phù do vận mạch (vasogenic oedema) hoặc Hội chứng Bệnh lý Não Phục hồi Phía sau (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome – PRES). Thực hành lâm sàng hiện tại về kiểm soát huyết áp trong nhóm bệnh nhân này ngoại suy từ các ngưỡng mô tả trong thử nghiệm INTERACT 2 (kiểm soát huyết áp tích cực dưới 140 milimet thủy ngân (mmHg) trong vòng 1 giờ đầu sau nhập viện) và ATACH 2 (kiểm soát tích cực so với ngưỡng tiêu chuẩn của huyết áp từ 140 đến 179 milimet thủy ngân (mmHg) trong vòng 2 giờ đầu và duy trì qua 24 giờ). Phân tích Đạt được Huyết áp (Blood Pressure-Attained-Analysis) của thử nghiệm ATACH 2 do Qureshi và cộng sự thực hiện đã dấy lên những lo ngại về độ an toàn liên quan đến các biến cố bất lợi trên cơ quan đích bắt nguồn từ việc hạ huyết áp quá nhanh, gợi ý rằng y học cần tiến hành các nghiên cứu tiếp theo. Gần đây hơn, Thử nghiệm Interact III ủng hộ gói chăm sóc tập trung vào việc điều chỉnh tình trạng tăng huyết áp, tăng đường huyết, tăng thân nhiệt và bệnh lý đông máu (coagulopathy), trong quá trình quản lý cấp tính bệnh nhân đột quỵ xuất huyết, mặc dù giá trị ngoại suy (external validity) của thử nghiệm này vẫn đang là chủ đề tranh luận. Trong giai đoạn chuyển tiếp, trong khi việc sử dụng các dẫn xuất nitrate để điều trị tăng huyết áp theo truyền thống từng là trọng tâm tranh luận đối với người bệnh chấn thương sọ não và tăng áp lực nội sọ (ICP) do các tác động bất lợi tiềm tàng của sự giãn mạch và tình trạng sung huyết não (cerebral hyperaemia), thử nghiệm ENOS đã chứng minh tính an toàn trên một nhóm bệnh nhân không mắc chấn thương sọ não bị đột quỵ thiếu máu cục bộ và xuất huyết. Hơn nữa, bằng chứng về sự sụt giảm nồng độ nitrate trong dịch não tủy (cerebrospinal fluid – CSF) và dịch thẩm tách vi mạch não (cerebral dialysate fluids) sau chấn thương sọ não, có liên kết với tình trạng suy giảm chức năng vi tuần hoàn não, dẫn đến giả thuyết sử dụng các dẫn xuất nitrate như các dấu ấn sinh học và lựa chọn điều trị lâm sàng.
• Duy trì mức độ giám sát cao đối với tình trạng chảy máu nội sọ, vì đây là một biến chứng có thể dự đoán trước và đe dọa trực tiếp tính mạng. Tình trạng chảy máu thường xảy ra nhất trong những giờ đầu sau phẫu thuật và ở những người bệnh mắc bệnh lý mạch máu dạng bột ở não (cerebral amyloid angiopathy), giảm tiểu cầu (thrombocytopenia), bệnh lý đông máu (coagulopathy), sung huyết (hyperaemia), bệnh nhân trải qua điều trị trước phẫu thuật bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc chống đông máu và một số thủ thuật phẫu thuật nhất định như cắt bỏ khối u không hoàn toàn hoặc cắt bỏ dị dạng động-tĩnh mạch (arterio-venous malformation). Tình trạng chảy máu xa vị trí phẫu thuật thường nằm ở tiểu não và nguyên nhân được cho là do sự mất áp lực dịch não tủy (CSF) kèm theo tình trạng hạ huyết áp não sau đó, sự ‘võng xuống’ của mô não (cerebral ‘sagging’) và hiện tượng tắc nghẽn thoáng qua của các tĩnh mạch tiểu não dẫn đến nhồi máu tĩnh mạch và chảy máu. Chảy máu hố sau (posterior fossa bleed) là một trường hợp cấp cứu đe dọa tính mạng vì tình trạng chèn ép thân não có thể xảy ra rất nhanh, do đó đòi hỏi mức độ cảnh giác cực kỳ cao.
• Dự đoán sự tiến triển và các biến chứng tiềm tàng của tình trạng phù nề (swelling). Khác với phù do nguyên nhân tế bào (cytotoxic oedema), phù não do vận mạch (cerebral vasogenic oedema) đáp ứng tốt với liệu pháp steroid, nhưng hiệu ứng bão hòa (plateau effect) thường xuất hiện sau 4 đến 6 ngày sau phẫu thuật. Bác sĩ khuyến cáo sử dụng Dexamethasone vì thuốc này có tác dụng mineralocorticoid thấp. Nếu vượt quá khoảng thời gian đó, các tác dụng phụ của điều trị steroid có thể vượt trội hơn lợi ích mang lại.
• Phòng ngừa tiến triển huyết khối tĩnh mạch sâu (deep venous thrombosis – DVT), do người bệnh phẫu thuật thần kinh mang nguy cơ mắc cao hơn so với các quần thể khác. Theo các hướng dẫn quốc tế, trong trường hợp không có các chống chỉ định, bác sĩ nên thiết lập phương pháp dự phòng bằng thuốc trong vòng 72 giờ sau phẫu thuật.
• Y văn đã chứng minh việc sử dụng kháng sinh trước và trong quá trình phẫu thuật làm giảm nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật ở bệnh nhân mở hộp sọ, nhưng việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật vẫn còn nhiều tranh cãi và chưa có nghiên cứu lâm sàng chất lượng cao nào ủng hộ. Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với các nhiễm trùng sau phẫu thuật là sự hiện diện của tình trạng rò rỉ dịch não tủy (CSF leak). Ở những người bệnh đặt ống dẫn lưu não thất ra ngoài (external ventricular drain – EVD), tiến triển viêm não thất (ventriculitis) làm gia tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong. Viêm não thất thứ phát sau nhiễm trùng do trực khuẩn gram âm (Gram-negative bacilli), bao gồm cả các vi sinh vật đa kháng thuốc đang có xu hướng gia tăng theo thời gian. Việc thiếu vắng các tiêu chuẩn chẩn đoán chuẩn mực và sự vắng mặt của các phác đồ điều trị chuẩn hóa làm cho việc thiết kế các nghiên cứu chất lượng cao trở nên vô cùng khó khăn. Một bài tổng quan gần đây đã thiết lập các yếu tố nguy cơ đối với bệnh lý viêm não thất cũng như phác thảo một loạt các cách tiếp cận chẩn đoán và điều trị.
• Người bệnh phẫu thuật thần kinh thường xuyên đối mặt với tình trạng rối loạn điều hòa natri-nước. Chẩn đoán chính xác quá trình bệnh lý nền là thiết yếu để tạo điều kiện thuận lợi cho việc quản lý thích hợp. Quá trình chẩn đoán phân biệt các tình trạng hạ natri máu (hyponatraemic states) đòi hỏi bác sĩ phải diễn giải kết quả phân tích máu và nước tiểu theo cặp trước khi bắt đầu phương pháp điều trị bằng dung dịch ưu trương (hyperosmolar treatment), ước tính tổng lượng nước trong cơ thể và lượng natri mất thực tế. Tuy nhiên, y giới đã đánh giá quá mức chẩn đoán ‘hội chứng mất muối do não’ (cerebral salt wasting); thực tế bệnh lý đa niệu do áp lực (pressure-induced polyuria) hoặc đa niệu ưu trương (hyperosmolar polyuria) thường là những yếu tố đóng góp tiềm ẩn, do đó việc chẩn đoán chính xác hội chứng này đòi hỏi bác sĩ tuân thủ nghiêm ngặt các tiêu chí Halperin, như Hộp 75.1 trình bày.

• Bệnh đái tháo nhạt (Diabetes insipidus), định nghĩa là tình trạng đa niệu (polyuria), tỷ trọng nước tiểu bằng 1 và áp lực thẩm thấu nước tiểu thấp (urinary hypo-osmolality), cần phải nhận diện kịp thời để tránh sự co mạch trong lòng mạch (intravascular contraction) và tình trạng tăng natri máu (hypernatraemia) tiến triển nhanh chóng. Kiến thức về loại và thể tích dịch truyền sử dụng trong quá trình phẫu thuật là yếu tố thiết yếu. Cuối cùng, việc điều chỉnh tình trạng rối loạn natri máu (dysnatraemia) đòi hỏi bác sĩ hết sức thận trọng để tránh gây ra hội chứng hủy myelin cầu não (pontine myelinolysis) hoặc tình trạng phù não.
• Tràn khí hốc sọ (pneumocephalus) do chấn thương hoặc sau phẫu thuật rất phổ biến và có thể kéo dài trong nhiều ngày; trong những tình huống như vậy, việc sử dụng khí nitrous oxide để gây mê thuộc nhóm chống chỉ định tuyệt đối vì nó có thể làm tăng áp lực nội sọ (ICP) lên cao hơn nữa. Nhận diện tình trạng tràn khí hốc sọ áp lực (tension pneumocephalus) là một trường hợp cấp cứu đe dọa tính mạng. Hai đặc điểm X-quang kinh điển có thể chỉ ra tình trạng tràn khí hốc sọ áp lực: ‘dấu hiệu Núi Phú Sĩ’ (Mount Fuji sign) (khí làm lún xuống và mở rộng khoang gian bán cầu) như Hình 75.1 hiển thị và ‘dấu hiệu bóng khí’ (air bubble sign) (nhiều bóng khí nhỏ nằm rải rác vào một số bể chứa (cisterns)) như Hình 75.2 hiển thị, thường liên quan đến tình trạng suy giảm thần kinh nhanh chóng. Đây là một trường hợp cấp cứu phẫu thuật thần kinh đòi hỏi bác sĩ can thiệp phẫu thuật kịp thời. Tràn khí hốc sọ có triệu chứng ít nghiêm trọng hơn có thể cải thiện bằng liệu pháp oxy lưu lượng cao hoặc liệu pháp oxy cao áp. Vì sự hấp thụ nitơ có tỷ lệ nghịch với áp suất riêng phần của oxy trong máu, với nồng độ oxy cao, gradient hấp thụ nitơ trong sọ tăng lên trong khi thay thế bằng khí oxy dễ hòa tan hơn. Các chiến lược quản lý khác bao gồm định vị tư thế người bệnh nằm nghiêng 30 độ (tư thế Fowler) và tránh sử dụng các nghiệm pháp Valsalva.

Hình 75.1. Dấu hiệu Núi Phú Sĩ (Mount fuji sign)

Hình 75.2. Các dấu hiệu hình ảnh học của tràn khí hốc sọ áp lực (Radiological signs of tension pneumocephalus)

• Việc duy trì các mức đường huyết (glycaemia) thích hợp theo thực hành cụ thể tại cơ sở điều trị là rất quan trọng. Tình trạng tăng đường huyết (hyperglycaemia) có liên quan đến các kết cục thần kinh tồi tệ hơn, do đó bác sĩ yêu cầu kiểm soát glucose theo phác đồ; tuy nhiên, các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật vi thẩm tách (micro-dialysis) ở bệnh nhân chấn thương sọ não chỉ ra rằng việc kiểm soát glucose quá chặt chẽ liên quan trực tiếp đến các phản ứng suy kiệt năng lượng, do đó tránh các đợt hạ đường huyết (hypoglycaemia) là yếu tố thiết yếu.
• Nhận thức về sự hiện diện của tình trạng rò rỉ dịch não tủy (CSF leak), bác sĩ có thể dự đoán biến chứng này sau phẫu thuật tuyến yên qua xương bướm (trans-sphenoidal pituitary surgery) hoặc nó có thể trở thành một diễn tiến mới (de novo development). Tình trạng này làm tăng nguy cơ viêm não-màng não (meningo-encephalitis), nhưng hiện y giới chưa có sự đồng thuận nào liên quan đến việc sử dụng bao phủ kháng sinh dự phòng. Bác sĩ có thể xác định dịch não tủy (CSF) thông qua sự hiện diện của glucose và các protein đánh dấu beta (beta-trace proteins) chẳng hạn như Beta-2 Transferrin (một xét nghiệm có độ đặc hiệu và độ nhạy cao) mặc dù các kết quả dương tính giả có thể xảy ra ở những người mắc bệnh suy thận mạn tính. Trong một trường hợp có nguy cơ cao, bác sĩ nên giả định sự rò rỉ của chất dịch trong (clear fluid) là rò rỉ dịch não tủy (CSF) và tiến hành quản lý ngay lập tức mà không cần chờ đợi các kết quả protein đánh dấu beta.
• Quản lý cá thể hóa đối với tình trạng sảng (delirium). Một bài tổng quan hệ thống gần đây về tình trạng sảng sau phẫu thuật thần kinh báo cáo tỷ lệ mắc mới (incidence rate) là 20%, bị làm cho phức tạp thêm bởi tình trạng rối loạn chức năng nhận thức trước đó và bệnh lý thần kinh nền. Thêm vào đó, các yếu tố quyết định chung bao gồm loại đường mổ vỏ não, sự co kéo các thùy não, việc sử dụng dao đốt điện (electrocautery), sự hiện diện của tình trạng chảy máu cục bộ hoặc phù nề và chấn thương não trực tiếp, các yếu tố này dẫn đến tình trạng viêm thần kinh (neuro-inflammation) và sự phá vỡ hàng rào máu-não. Khi kê đơn các thuốc chống loạn thần, bác sĩ nên cân nhắc lịch trình thuốc thông thường của người bệnh vì điều này có thể ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn loại thuốc. Việc cho phép các thành viên trong gia đình đến thăm linh hoạt và thường xuyên chứng minh khả năng làm giảm tình trạng sảng mà không làm tăng các biến chứng khác tại môi trường ICU.
• Quản lý tình trạng tăng động giao cảm kịch phát (paroxysmal sympathetic hyperactivity) khi hiện diện. Đây là một hội chứng đi kèm với tình trạng phù não (cerebral swelling) và đặc trưng bởi các làn sóng của các phản ứng tăng động giao cảm (hyper-sympathetic responses) chẳng hạn như nhịp tim nhanh (tachycardia), tăng huyết áp, tăng thân nhiệt và tăng thông khí (hyperventilation). Nó có thể giống với các trạng thái cai thuốc (withdrawal states) hoặc các tình huống dùng thuốc giảm đau không đầy đủ. Bác sĩ có thể sử dụng một loạt các chiến lược dược lý như thuốc chẹn beta không chọn lọc, thuốc nhóm opioid, thuốc nhóm benzodiazepines tác dụng ngắn, GABA và các chất chủ vận alpha-2 (alpha-2 agonists).

THEO DÕI THẦN KINH Ở NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT THẦN KINH

Sử dụng các biện pháp theo dõi đa phương thức cho phép nhận diện sớm các biến chứng đang tiến triển, mặc dù các thử nghiệm lâm sàng đối với các phương thức này vẫn chưa chứng minh được những lợi ích về kết cục lâm sàng.

Đánh giá thần kinh thường xuyên và theo thời gian thực là thiết yếu nhằm mục đích thiết lập một mức nền để tiến hành so sánh và xác định các thay đổi tức thì. Việc sử dụng các hệ thống tính điểm chuẩn hóa trong lịch sử đã thúc đẩy ứng dụng Thang điểm Hôn mê Glasgow (GCS) và Thang điểm Phác thảo Đầy đủ về Sự Không đáp ứng (Full Outline of Unresponsiveness – FOUR score), hệ thống này ra đời nhằm bỏ qua thành phần ngôn ngữ gây hạn chế của GCS bằng cách đưa vào các phản xạ thân não. Các đơn vị ICU hiện đã đưa vào sử dụng một công cụ theo dõi não giữa (midbrain) bổ sung (khả năng phản xạ của đồng tử). Máy đo kích thước đồng tử (Pupillometers) rất nhạy, và ứng dụng của chúng giúp phát hiện và dự báo các đợt tăng áp lực nội sọ (ICP).

Theo dõi hệ tim mạch và hô hấp là các thực hành cốt lõi đối với người bệnh mắc bệnh nặng. Việc ghi nhận liên tục độ bão hòa oxy (SpO2) cung cấp thông tin về quá trình oxy hóa toàn thân, nhưng ở các vùng não tổn thương, sự gia tăng gradient khuếch tán oxy làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ não (cerebral ischaemia). Hơn nữa, phân áp carbon dioxide động mạch (arterial partial pressure of CO2) đóng vai trò yếu tố quyết định chính đối với khả năng phản ứng vận mạch não (cerebral vasoreactivity) và đường kính mạch máu. Việc theo dõi CO2 cuối kỳ thở ra (End-tidal CO2 – ETCO2) ở những người bệnh phẫu thuật thần kinh đang thở máy không chỉ là quy trình theo dõi an toàn tiêu chuẩn mà còn là yếu tố quyết định thiết yếu đối với lưu lượng máu não (cerebral blood flow – CBF).

Chương 64 trình bày chi tiết hơn về lĩnh vực theo dõi thần kinh, bao gồm theo dõi áp lực nội sọ (ICP), theo dõi khả năng tự điều hòa theo thời gian thực để xác định áp lực tưới máu não (CPP) tối ưu và quá trình oxy hóa mô não.

Các cân nhắc cụ thể: việc chăm sóc người bệnh phẫu thuật thần kinh theo chương trình (elective neurosurgical patients) cũng bao gồm các khía cạnh đặc hiệu cho từng bệnh lý nhất định.