Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 81. CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 81. CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

Spinal injuries
Oliver James Flower; Sumesh Arora
Oh’s Intensive Care Manual, 81, 933-945

GIỚI THIỆU

Chấn thương tủy sống (spinal cord injury – SCI) gây ra những hậu quả vô cùng nặng nề đối với người bệnh, gia đình họ, nguồn lực y tế và toàn xã hội. Việc xử trí ban đầu chấn thương tủy sống và phòng ngừa tổn thương thứ phát có thể tạo ra sự khác biệt đáng kể đối với kết cục phục hồi chức năng lâu dài. Việc điều trị chấn thương tủy sống đạt hiệu quả cao nhất khi được thực hiện tại các đơn vị chuyên khoa chấn thương cột sống, với đội ngũ y bác sĩ, điều dưỡng và các chuyên gia y tế phối hợp chuyên sâu. Mặc dù phải chịu cảnh tàn tật, những người sống sót thường báo cáo mức độ hài lòng khá cao với cuộc sống trong nhiều năm sau khi bị chấn thương. Chấn thương tủy sống không do nguyên nhân cơ học (non-traumatic SCI), xuất phát từ nhiều căn nguyên bệnh lý khác nhau, có chung nhiều đặc điểm lâm sàng và bệnh lý với chấn thương tủy sống do cơ học (traumatic SCI). Tuy nhiên, do những khác biệt đặc thù trong việc xử trí chấn thương tủy sống không do cơ học nằm ngoài phạm vi của chương này, trọng tâm của chúng ta sẽ chỉ tập trung vào chấn thương tủy sống do chấn thương cơ học.

DỊCH TỄ HỌC

Trên toàn cầu, mỗi năm có khoảng 1 triệu ca chấn thương tủy sống mới và 20 triệu người đang sống chung với căn bệnh này. Tỷ lệ mắc mới (incidence) cao hơn ở nam giới và tăng dần theo độ tuổi. Trượt ngã đã vượt qua tai nạn giao thông để trở thành nguyên nhân phổ biến nhất, tiếp theo là xung đột và bạo lực giữa các cá nhân ở các quốc gia có thu nhập thấp đến trung bình, và các chấn thương liên quan đến thể thao ở các quốc gia có thu nhập cao. Các bệnh lý cột sống có từ trước, chẳng hạn như hẹp ống sống, cốt hóa dây chằng dọc sau, loãng xương và viêm cột sống dính khớp, làm tăng nguy cơ tổn thương tủy sống ngay cả với những chấn thương tương đối nhẹ. Hơn 50% các ca chấn thương tủy sống xảy ra ở vùng cổ.

BỆNH SINH

Giải Phẫu Ứng Dụng Và Sinh Lý Học

Tủy sống kéo dài từ lỗ chẩm (foramen magnum) đến khoảng vị trí ngang mức đốt sống L1-L2. Phần chóp dưới hình nón của tủy sống được gọi là nón tủy (conus medullaris), từ đó một dải mô xơ, được gọi là dây tận cùng (filum terminale), tiếp tục kéo dài xuống dưới. Chùm đuôi ngựa (cauda equina) đề cập đến bó rễ thần kinh gai sống xuất phát từ các khoanh tủy thắt lưng-cùng và tiếp tục đi xuống dưới tủy sống. So với tủy sống ở vùng cổ và vùng ngực, chùm đuôi ngựa ít bị tổn thương hơn nhờ kích thước ống sống ở vùng thắt lưng tương đối rộng rãi. Tương ứng với mỗi khe gian đốt sống, các rễ lưng và rễ bụng thoát ra khỏi tủy sống, kết hợp với nhau bên trong túi màng cứng để tạo thành dây thần kinh gai sống. Các dây thần kinh gai sống chạy dọc xuống dưới bên trong cột sống cho đến khi đạt tới các đốt sống tương ứng, sau đó chui ra ngoài qua lỗ gian đốt sống. Trong quá trình phát triển, cột sống dài ra nhanh hơn tủy sống, do đó càng xuống thấp càng có sự sai lệch lớn giữa mức giải phẫu của các khoanh tủy và các đốt sống tương ứng.

Hệ thần kinh giao cảm bắt nguồn từ sừng bên chất xám tủy sống của các khoanh tủy từ T1-L2. Các sợi phó giao cảm ly tâm bắt nguồn từ mức S2 đến S4 và làm nhiệm vụ chi phối thần kinh cho các tạng trong vùng chậu. Cấu trúc mặt cắt ngang của tủy sống được thể hiện chi tiết trong Hình 81.1.

Hình 81.1 Mặt cắt ngang của tủy sống. (Nguồn: Principal Tracts of Spinal Cord, Image ID: 60477, xuất bản trong Rubin M, Safdieh JE. Gross anatomy of the brain and spinal cord. Trong: Netter’s Concise Neuroanatomy. Saunders; 2007:49.)

Chấn Thương Tủy Sống

Sinh lý bệnh của chấn thương tủy sống diễn ra qua hai giai đoạn, bao gồm pha tổn thương tiên phát và thứ phát.

Tổn Thương Tiên Phát

Chấn thương cơ học trực tiếp có thể gây chèn ép khu trú, tụ máu, rách hoặc tổn thương do lực co kéo tủy sống. Tình trạng đứt lìa tủy sống hoàn toàn rất hiếm gặp. Tổn thương do thiếu máu cục bộ có thể là hậu quả của việc hệ thống động mạch cung cấp máu cho từng khoanh tủy bị đứt vỡ. Những thay đổi bệnh lý ban đầu bao gồm sự đứt gãy do chấn thương của các sợi trục, mạch máu và màng tế bào.

Tổn Thương Thứ Phát

Tình trạng thiếu máu cục bộ tại chỗ bắt đầu ngay tại vị trí chấn thương, sau đó tiến triển lan rộng dần qua vài giờ theo cả hai hướng mỏm và đuôi. Tủy sống bị mất khả năng tự điều hòa lưu lượng máu, tình trạng này thường trở nên trầm trọng hơn do hạ huyết áp động mạch ở những ca chấn thương tủy sống mức cao. Các cơ chế khác có thể góp phần gây ra tổn thương thứ phát bao gồm sự giải phóng các gốc oxy hóa tự do, eicosanoid, canxi, protease, phospholipase và các chất dẫn truyền thần kinh gây độc tế bào hưng phấn (ví dụ: glutamate).

Hiện tượng xuất huyết dạng đốm bắt đầu ở chất xám, tiến triển trong nhiều giờ và có thể dẫn đến chảy máu ồ ạt vào bên trong tủy sống. Xảy ra phù nề, tiêu nhiễm sắc thể tế bào (cellular chromatolysis), tạo không bào và cuối cùng là hoại tử tế bào thần kinh. Sự chết tế bào theo chương trình (apoptosis), đặc biệt là đối với các tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendrocytes), cũng diễn ra. Trong chất trắng, tình trạng phù do vận mạch, thoái hóa sợi trục và mất bao myelin xảy ra sau đó. Bạch cầu đa nhân xâm nhập ồ ạt vào các vùng xuất huyết. Quá trình hoại tử đông và tạo hang giai đoạn muộn sẽ tiếp nối chuỗi bệnh lý này.