Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 89. CÁC TÌNH TRẠNG CẤP CỨU SẢN KHOA

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 89. CÁC TÌNH TRẠNG CẤP CỨU SẢN KHOA

Obstetric emergencies
Loki Bjorn Johnk; Josephine Gwyneth Laurie; Nai An Lai

Oh’s Intensive Care Manual, 89, 1008-1018

GIỚI THIỆU

Các đơn vị chăm sóc tích cực (Intensive care units – ICU) thường tiếp nhận điều trị những người bệnh sản khoa nguy kịch. Tỷ lệ mắc bệnh hiểm nghèo ở những người bệnh sản khoa cần chăm sóc tại ICU dao động từ 0,7 đến 13,5 trên 1000 ca sinh, và tỷ lệ người bệnh đang mang thai hoặc sau sinh chiếm từ 0,4% đến 16% tổng số ca nhập viện ICU. Các bác sĩ hồi sức và bác sĩ sản khoa thường đối mặt với nhiều thách thức trong quá trình quản lý nhóm người bệnh này, không chỉ về khối lượng công việc mà còn ở những rào cản về làm việc nhóm và phối hợp chuyên khoa.

Trên bình diện quốc tế, tỷ lệ tử vong mẹ biến thiên từ 12 trên 100.000 ca sinh sống ở các quốc gia có thu nhập cao đến 430 trên 100.000 ca sinh sống ở các quốc gia có thu nhập thấp. Các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và bệnh tật ở mẹ bao gồm bệnh lý huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc (venous thromboembolic disease), xuất huyết, tiền sản giật/sản giật (pre-eclampsia/eclampsia), bệnh lý tim mạch, nhiễm trùng huyết và thuyên tắc ối (amniotic fluid embolism). Tại Úc, tỷ lệ tử vong mẹ tương đối thấp, ở mức 5,6 trên 100.000 ca sinh trong giai đoạn từ năm 2018 đến 2020.

Các yếu tố quyết định chỉ định nhập ICU ở người bệnh sản khoa bao gồm khả năng nhận biết tình trạng bệnh lý nguy kịch, sự sẵn có của giường bệnh ICU, khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc tích cực và sự sẵn có của các khu vực chăm sóc thay thế như đơn vị chăm sóc phụ thuộc cao (high dependency units – HDU). Các chỉ định sản khoa phổ biến nhất để nhập viện ICU là xuất huyết sản khoa và các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ, bao gồm tiền sản giật và sản giật.

Kết cục lâm sàng của sản phụ tại ICU tương đối khả quan so với các nhóm người bệnh nguy kịch khác, do sản phụ nhìn chung có độ tuổi trẻ hơn và ít bệnh lý đồng mắc hơn. Vì những thay đổi sinh lý trong thai kỳ, các hệ thống điểm số đánh giá mức độ nặng đặc thù của ICU như hệ thống đánh giá sinh lý cấp tính và sức khỏe mạn tính (acute physiology and chronic health evaluation – APACHE) I-IV, điểm số sinh lý cấp tính đơn giản hóa (simplified acute physiology score – SAPS) I-III và điểm số rối loạn chức năng cơ quan tuần tự (sequential organ dysfunction score – SOFA) có thể ước tính quá mức nguy cơ tử vong ở nhóm người bệnh sản khoa, đặc biệt khi nguyên nhân nhập viện ICU xuất phát từ sản khoa thay vì các bệnh lý nội khoa hoặc ngoại khoa chung.

Quản lý thai kỳ nguy cơ cao kèm bệnh lý đồng mắc là một quá trình phức tạp đòi hỏi sự phối hợp chăm sóc đa chuyên khoa. Các hướng dẫn chăm sóc trước sinh liên tục nhấn mạnh tầm quan trọng của phương pháp tiếp cận đa chuyên khoa đối với các bệnh lý đồng mắc và biến chứng sản khoa khác nhau, bao gồm các rối loạn phổ nhau cài răng lược (placenta accreta spectrum disorders), bệnh tim bẩm sinh ở người lớn và các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ. Do đó, một nhóm đa chuyên khoa cần đảm nhận nhiệm vụ quản lý các tình trạng này ở những người bệnh sản khoa nguy kịch. Những nhóm này có thể bao gồm chuyên khoa sản, nội khoa sản, y học mẹ – thai, chăm sóc tích cực, cấp cứu, gây mê, tiền viện, điều dưỡng, hộ sinh, sơ sinh cùng tất cả các chuyên khoa nội và ngoại khoa khác. Giao tiếp giữa các bộ phận trong bối cảnh này mang tính tối quan trọng; một đánh giá đã chỉ ra rằng 31% các biến cố sản khoa bất lợi xuất phát từ các vấn đề liên quan đến giao tiếp. Quản lý các tình trạng cấp cứu sản khoa cần tuân thủ các nguyên tắc quản lý nguồn lực khủng hoảng tiêu chuẩn, đặc biệt chú trọng vào quy trình bàn giao có cấu trúc, giao tiếp vòng kín (closed-loop communication), sự quyết đoán có mức độ và nhận thức tình huống tại địa phương cũng như trên toàn bệnh viện. Thêm vào đó, nếu như các tình trạng cấp cứu sản khoa trước đây thường vận hành theo mô hình lãnh đạo đơn lẻ, các bằng chứng mới lại ủng hộ việc áp dụng mô hình lãnh đạo chia sẻ linh hoạt. Cùng với sự xuất hiện của các dịch vụ tiếp cận chăm sóc tích cực và chăm sóc tích cực trực tuyến, ngành y tế ngày càng nhận thức rõ hơn về sự cần thiết phải tiếp cận các tình trạng cấp cứu sản khoa với mức độ linh hoạt và nhạy bén cao, đảm bảo mọi nhóm tham gia đều được đào tạo và chuẩn bị sẵn sàng để cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng, bất kể vị trí địa lý. Đào tạo mô phỏng trong cấp cứu sản khoa đóng vai trò thiết yếu vì các tình trạng cấp cứu này rất đa dạng về bản chất nhưng lại ít khi xảy ra. Mặc dù vậy, khả năng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản và chuyên khoa vẫn sẽ tiếp tục là thách thức lớn đối với phụ nữ mang thai ở những khu vực có nguồn lực hạn chế.

Chương này sẽ phác thảo những thay đổi sinh lý trong thai kỳ và phương pháp tiếp cận chung để hồi sức cho sản phụ. Các tình trạng cấp cứu sản khoa phổ biến bao gồm xuất huyết sản khoa, huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc, nhiễm trùng huyết, chấn thương, bỏng và suy hô hấp cũng sẽ được phân tích, đồng thời nhấn mạnh các nguyên tắc chung về thực hành chăm sóc ICU chuẩn mực cho người bệnh sản khoa. Các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ và các bệnh lý liên quan bao gồm tiền sản giật, sản giật, hội chứng tan máu, tăng men gan và giảm tiểu cầu (haemolysis, elevated liver enzymes and low platelets – HELLP), gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ và bệnh vi mạch huyết khối liên quan đến thai kỳ (pregnancy-associated thrombotic microangiopathies) được đề cập chi tiết trong Chương 88.

CÁC THAY ĐỔI SINH LÝ CỦA THAI KỲ

Bác sĩ hồi sức cần lưu ý rất nhiều thay đổi sinh lý trong thai kỳ. Tất cả các hệ thống cơ quan đều chịu ảnh hưởng, và những thay đổi này phụ thuộc vào từng giai đoạn mang thai (Bảng 89.1). Do sự biến thiên đáng kể giữa từng cá nhân, điều cốt lõi là phải đánh giá các biến số sinh lý dựa trên mức nền của chính người bệnh, bao gồm cả mức nền trước khi thụ thai. Thêm vào đó, dù những thay đổi sinh lý này có ý nghĩa quan trọng, các chỉ số lệch chuẩn quá lớn nhiều khả năng xuất phát từ bệnh lý và cần được khảo sát thêm. Thời gian để các chỉ số sinh lý phục hồi về mức trước mang thai thường dao động từ vài ngày đến vài tuần sau khi sinh. Những thay đổi này dẫn đến:

• Các khoảng giá trị bình thường khác nhau đối với các xét nghiệm.
• Sự thay đổi về biểu hiện lâm sàng của các bệnh lý không liên quan đến thai kỳ.
• Nhu cầu nâng cao nhận thức về các bệnh lý liên quan đến thai kỳ.
• Hiểu biết về cách điều chỉnh các thủ thuật y khoa cho phù hợp với sản phụ.
• Tác động của các thông số sinh lý mẹ lên tình trạng thai nhi.

Phần dưới đây mô tả những thay đổi của hệ thống cơ quan có liên quan chặt chẽ nhất trên lâm sàng đối với bác sĩ thực hành chăm sóc tích cực.

Hệ Thống Tim Mạch

Hệ thống tim mạch trải qua những thay đổi cả về mặt giải phẫu và sinh lý trong thai kỳ. Tim dịch chuyển ra phía trước bên, dẫn đến trục lệch trái. Thể tích máu lưu thông tăng từ 40% đến 50%, với sự gia tăng không cân xứng của thể tích huyết tương so với thể tích hồng cầu, dẫn đến tình trạng thiếu máu pha loãng (dilutional anaemia). Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organisation – WHO) định nghĩa thiếu máu trong thai kỳ là Hb < 110 g/L trong ba tháng đầu và ba tháng cuối, Hb < 105 g/L trong ba tháng giữa và Hb < 100 g/L ở giai đoạn sau sinh. Sự gia tăng thể tích lưu thông này có thể che lấp các dấu hiệu huyết động tiêu chuẩn của tình trạng giảm thể tích máu trong giai đoạn đầu.

Nhịp tim (Heart rate – HR) tăng nhẹ từ ba tháng đầu (tăng khoảng 9 nhịp/phút so với mức nền) và duy trì trong suốt thai kỳ. Đồng thời, xuất hiện tình trạng giãn nhẹ 4 buồng tim, thường ưu thế ở bên phải và kèm theo phì đại thất trái. Các báo cáo cho thấy có đến 17,9% thai kỳ đủ tháng ghi nhận các thông số siêu âm tim tương đồng với tình trạng rối loạn chức năng tâm trương. Trong khi huyết áp giảm nhẹ so với mức nền vào ba tháng đầu, thì cả huyết áp tâm thu và tâm trương đều tăng dần trong suốt phần còn lại của thai kỳ. Huyết áp tâm thu tăng từ 6 đến 9 mmHg từ mức thấp nhất trong thai kỳ sớm lên mức tối đa khi đủ tháng, trong khi huyết áp tâm trương tăng từ 7 đến 10 mmHg. Huyết áp tâm thu dưới 95 mmHg là dấu hiệu đáng lo ngại nếu không tương xứng với mức huyết áp nền của người bệnh.

Cung lượng tim (Cardiac output – CO) tăng đáng kể trong thai kỳ, nhờ sự kết hợp của việc giảm sức cản mạch hệ thống, tăng nhịp tim và ở mức độ thấp hơn là tăng thể tích nhát bóp. Sự gia tăng cung lượng tim này có thể lên tới 30% đến 40% trong suốt quá trình mang thai.

Hệ Thống Hô Hấp

Sinh lý hô hấp có những thay đổi sâu sắc trong thai kỳ. Cơ hoành dịch chuyển lên trên và thay đổi kích thước làm giảm dung tích cặn chức năng (functional residual capacity – FRC) từ 20% đến 30%, trong khi độ nhạy cảm với CO2 tăng lên do tác động của progesterone dẫn đến gia tăng thể tích khí lưu thông (tăng lên đến 50% so với mức nền) và từ đó làm tăng thông khí phút. Tổng dung lượng phổi (Total lung capacity – TLC) vẫn được duy trì nhờ sự gia tăng kích thước lồng ngực theo chiều ngang và chiều trước sau. Điều thú vị là, dù hầu hết thai phụ đều than phiền về tình trạng khó thở, nhịp thở thực tế lại rất ít thay đổi so với mức trước khi mang thai. Do đó, thở nhanh vẫn là một dấu hiệu cảnh báo độ nhạy cao cho thấy tình trạng lâm sàng đang diễn tiến xấu.