Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 90. TRẺ EM BỆNH NẶNG

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 90. TRẺ EM BỆNH NẶNG

The critically ill child
Andrew J. Jones

Oh’s Intensive Care Manual, 90, 1021-1026

Các chương sách về chăm sóc tích cực nhi khoa (paediatric intensive care) được biên soạn nhằm hỗ trợ các bác sĩ hồi sức đang công tác ngoài các trung tâm chuyên khoa nhi có thể tự tin xử trí các tình huống cấp cứu nhi khoa, đồng thời cung cấp bối cảnh tổng quan thông qua việc mô tả cách thức tổ chức của các dịch vụ chăm sóc tích cực nhi khoa. Các bác sĩ nên đọc đối chiếu những chương này cùng với các chương tương ứng về người lớn, bởi lẽ giữa hai lĩnh vực có rất nhiều điểm tương đồng.

SỰ THÍCH NGHI CỦA TIM MẠCH VÀ HÔ HẤP LÚC CHÀO ĐỜI

Ngay khi trẻ cất tiếng khóc chào đời, sức cản mạch máu hệ thống tăng lên nhanh chóng do hệ thống mạch máu lớn, sức cản thấp của nhau thai bị cắt đứt khỏi vòng tuần hoàn của trẻ sơ sinh. Cùng lúc đó, trẻ thực hiện nhịp thở đầu tiên, dẫn đến sự sụt giảm sức cản mạch máu phổi, làm tăng lưu lượng máu đến phổi cũng như lượng máu tĩnh mạch trở về tâm nhĩ trái. Áp lực ở buồng tim trái tăng lên kéo theo hệ quả đóng lỗ bầu dục (foramen ovale) và ống động mạch (ductus arteriosus) về mặt chức năng. Lượng máu vốn dĩ đi tắt qua tâm thất phải của thai nhi và phổi thông qua lỗ bầu dục, nay được đẩy trực tiếp vào vòng tuần hoàn phổi.

Mặc dù sức cản mạch máu phổi giảm sút đột ngột ngay khi sinh, nhưng những thay đổi ban đầu này vẫn chưa diễn ra triệt để. Sức cản mạch máu phổi sẽ tiếp tục giảm dần trong những ngày đến vài tuần sau đó, gắn liền với quá trình thoái triển của lớp cơ trơn tiểu động mạch (arteriolar muscularisation).

Trong một số hoàn cảnh nhất định, ví dụ như khi trẻ sơ sinh bị thiếu oxy máu (hypoxic), cơ thể có thể không thiết lập được hoàn toàn vòng tuần hoàn bình thường sau sinh. Tình trạng tăng áp động mạch phổi tồn tại ở trẻ sơ sinh (persistent pulmonary hypertension of the newborn) được định nghĩa là sự hiện diện của luồng thông phải-trái qua ống động mạch và/hoặc qua tâm nhĩ đi kèm với tình trạng tăng áp lực tâm thất phải. Các bác sĩ phải lập tức tiến hành các biện pháp khẩn cấp để đảo ngược tình trạng giảm oxy máu nhằm ngăn ngừa bệnh nhi diễn tiến xấu thêm và dẫn tới tử vong.

Tình trạng tăng áp động mạch phổi tồn tại ở trẻ sơ sinh có thể liên quan đến những bất thường trong quá trình sản xuất nitric oxide nội sinh, và liệu pháp hít nitric oxide đã được chứng minh là một phương pháp điều trị vô cùng hữu ích. Các nguyên nhân phổ biến gây ra tình trạng này bao gồm hội chứng hít phân su (meconium aspiration syndrome), nhiễm khuẩn huyết (sepsis) (thường do liên cầu khuẩn nhóm B – Group B streptococcus), ngạt lúc sinh (birth asphyxia) và bệnh lý rối loạn phát triển phổi (developmental lung disease), chẳng hạn như bệnh do thoát vị hoành bẩm sinh (congenital diaphragmatic hernia). Lên đến 20 phần trăm các trường hợp tăng áp động mạch phổi tồn tại ở trẻ sơ sinh là vô căn hoặc nguyên phát, trong đó khi không phát hiện bệnh lý nhu mô phổi, áp lực động mạch phổi tăng cao được cho là hậu quả của quá trình tái cấu trúc hệ mạch máu phổi ngay từ trong tử cung. Các bác sĩ có thể cần phải chủ động thiết lập lại vòng tuần hoàn thai nhi bằng các can thiệp nội khoa hoặc ngoại khoa đối với các dị tật tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch (‘duct dependent’ congenital cardiac defects) liên quan đến các tổn thương tắc nghẽn ở buồng tim phải hoặc trái. Đây cũng là một biện pháp trì hoãn tạm thời trong bệnh lý chuyển gốc các động mạch lớn (transposition of the great arteries) nhằm cải thiện sự pha trộn giữa máu giàu oxy và máu nghèo oxy cho đến khi vòng tuần hoàn bình thường được thiết lập bằng phẫu thuật. Mục tiêu này có thể đạt được một phần thông qua việc truyền liên tục vào đường tĩnh mạch prostaglandin E2 (một loại hormone giãn mạch có nguồn gốc từ nhau thai) và/hoặc mở lại lỗ bầu dục bằng thủ thuật xé vách liên nhĩ bằng bóng (balloon atrial septostomy). Một số tổn thương dạng luồng thông trong tim hoặc mạch máu có thể dẫn đến lưu lượng máu qua phổi cao và làm gia tăng áp lực động mạch phổi. Nếu không được điều trị kịp thời, tình trạng sức cản mạch máu phổi tăng cao này có thể trở nên cố định, khiến các ca phẫu thuật sửa chữa sau này không thể thực hiện được.

TRẺ EM KHÔNG PHẢI “NGƯỜI LỚN THU NHỎ”

Việc điều trị cho một trẻ ốm nặng đòi hỏi bác sĩ phải nắm vững kiến thức về các thông số sinh lý bình thường tương ứng với từng giai đoạn tuổi thơ. Các khoảng tham chiếu của những thông số này có thể khác biệt tùy thuộc vào từng nguồn tài liệu, và việc xác định ranh giới bình thường nên được nhìn nhận như một phạm trù khoa học không ngừng tiến triển. Tương tự như trong thực hành lâm sàng ở người lớn, việc theo dõi sát sao quỹ đạo của các thông số sinh lý theo thời gian đóng vai trò quan trọng không kém việc diễn giải các giá trị xét nghiệm đơn lẻ. Việc tính toán liều lượng thuốc và lựa chọn kích cỡ thiết bị y tế thường dựa trên độ tuổi và/hoặc cân nặng của trẻ. Hiện nay có vô số nguồn tài liệu tham khảo, đồng thời mỗi cơ sở y tế đều có những phác đồ hướng dẫn nội bộ riêng. Trong thực hành nhi khoa, tuyệt đối không được để tồn tại bất kỳ rào cản nào ngăn cản việc tra cứu hoặc kiểm tra lại liều lượng thuốc.

Chúng ta cần đặc biệt lưu tâm đến tính nhạy cảm của trẻ nhỏ trước các yếu tố môi trường và bệnh tật. Trẻ em dễ bị tổn thương do cơ thể nhỏ bé, cấu trúc giải phẫu và sinh lý chưa phát triển hoàn thiện, dược lực học khác biệt và khả năng giao tiếp hạn chế để bày tỏ nhu cầu cá nhân, bao gồm cả việc mô tả các cơn đau. Tuy nhiên, nếu chỉ nhìn nhận trẻ em qua lăng kính của sự yếu ớt và nhu cầu cần được bảo vệ, chúng ta sẽ vô tình làm lu mờ đi những sắc thái riêng biệt, bỏ qua những thế mạnh vốn có và đánh mất góc nhìn tôn trọng trẻ như những cá thể độc lập. Lấy một ví dụ, không phải lúc nào trẻ em cũng dễ gục ngã hơn trước các bệnh truyền nhiễm. Mặc dù trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ cực kỳ nhạy cảm với các bệnh nhiễm khuẩn nặng, nhưng virus thủy đậu (varicella zoster) và virus SARS-CoV-2 – vốn là những mầm bệnh cực kỳ nghiêm trọng và đe dọa tính mạng người lớn – lại diễn biến tương đối lành tính ở trẻ em. Thêm vào đó, trẻ sơ sinh trong sáu tháng đầu đời còn được hưởng lợi từ hàng rào miễn dịch thụ động nhờ lượng kháng thể của mẹ truyền qua nhau thai.

Cơ thể đang trong giai đoạn phát triển mang lại cho trẻ em một lợi thế vượt trội trong quá trình tự chữa lành và phục hồi sau bệnh tật. Môi trường tạo xương (osteogenic environment) phong phú của hệ xương nhi khoa giúp các vết gãy xương liền lại nhanh chóng hơn. Những trẻ sinh non mắc chứng loạn sản phế quản phế nang (bronchoalveolar dysplasia) ở mức độ nặng (hay bệnh phổi mạn tính – ‘chronic lung disease’) vẫn giữ nguyên tiềm năng phục hồi chức năng phổi gần như bình thường khi bước vào tuổi trưởng thành. Bộ não trẻ thơ trải qua một quá trình trưởng thành và phát triển không ngừng nghỉ, thể hiện rõ qua việc trẻ lần lượt đạt được các mốc phát triển khi tiến trình myelin hóa (myelination) của các dây thần kinh vận động và cảm giác lan tỏa theo hướng từ đầu xuống chân. Tính dẻo dai của hệ thần kinh (neural plasticity) trong thời thơ ấu có thể mang lại những sự phục hồi kỳ diệu và ngoạn mục sau các tổn thương não bộ.

Mặc dù vậy, sự kiên cường này không được phép che lấp đi nguy cơ hiện hữu về tỷ lệ mắc bệnh tật sau khi rời khỏi giường bệnh hồi sức. Rất nhiều trẻ em phải gánh chịu tình trạng suy giảm chức năng kéo dài sau khi xuất viện khỏi đơn vị chăm sóc tích cực nhi khoa (paediatric intensive care unit). Tỷ lệ lưu hành các bệnh lý tâm lý sau thời gian điều trị tại đơn vị chăm sóc tích cực nhi khoa ở mức rất cao, bao gồm cả chứng rối loạn stress sau sang chấn (post-traumatic stress disorder), gây ảnh hưởng nặng nề đến cả bệnh nhi lẫn cha mẹ các em.

Về mặt giải phẫu và sinh lý, có một số điểm khác biệt cốt lõi quyết định đến mức độ đáp ứng của trẻ đối với bệnh tật ở nhiều giai đoạn tuổi thơ khác nhau. Đường thở của trẻ nhỏ hẹp hơn nên rất dễ bị tắc nghẽn. Đặc điểm này biểu hiện rõ trên lâm sàng qua các bệnh lý như viêm thanh khí phế quản (laryngotracheobronchitis) hay bệnh xuyển (croup), và tình trạng viêm các đường thở nhỏ trong bệnh viêm tiểu phế quản (bronchiolitis). Thể tích khí lưu thông mục tiêu (target tidal volumes) tính theo trọng lượng cơ thể luôn duy trì ổn định bất kể độ tuổi (dao động từ 5 đến 7 mililit/kilogram). Thành ngực trẻ em có độ giãn nở tốt hơn so với người lớn, điều này dễ dẫn đến hiện tượng rút lõm xương ức và gian sườn một cách rõ rệt. Độ giãn nở thành ngực này cũng khiến áp lực âm trong lồng ngực giảm đi, đồng nghĩa với việc thể tích phổi ở cuối thì thở ra gần sát với thể tích phổi tại thời điểm các đường thở nhỏ bắt đầu đóng kín. Do vậy, đối với những bệnh nhi cần thông khí cơ học xâm nhập, bác sĩ bắt buộc phải cài đặt áp lực dương cuối kỳ thở ra (positive end-expiratory pressure), và việc áp dụng áp lực dương liên tục đường thở (continuous positive airway pressure) trong các nhịp tự thở có thể giúp giảm bớt công thở cho trẻ. Tình trạng mệt mỏi cơ hô hấp sớm cũng là một vấn đề nan giải ở trẻ nhỏ do các cơ hô hấp của trẻ có mật độ sợi cơ týp 1 (type 1 fibres) thấp hơn nhiều.

Trẻ sơ sinh có thể tích nhát bóp (stroke volume) rất nhỏ và gần như cố định (khoảng 1,5 mililit/kilogram ở trẻ sơ sinh), do đó sự biến thiên của cung lượng tim hầu như hoàn toàn phụ thuộc vào sự thay đổi của nhịp tim. Hệ quả là, khả năng gia tăng cung lượng tim vào những thời điểm cơ thể chịu áp lực (stress) cực kỳ hạn chế. Một trẻ lớn hoặc người trưởng thành có thể linh hoạt tăng cả thể tích nhát bóp lẫn tăng gấp đôi nhịp tim lúc nghỉ, nhưng một trẻ sơ sinh với nhịp tim cơ bản lên tới 150 nhịp/phút thì không thể đáp ứng như vậy. Một trẻ sơ sinh có thể đạt nhịp tim tối đa trong nhịp xoang khoảng 190 nhịp/phút. Tuy nhiên, mức nhịp này không thể duy trì bền vững và sẽ phải đánh đổi bằng sự sụt giảm tiền gánh (preload) cũng như suy giảm khả năng đổ đầy tâm thất. Thể tích nhát bóp cố định này cũng làm suy yếu đáng kể mức độ đáp ứng đối với các đợt truyền dịch nhanh (fluid boluses) ở trẻ nhỏ; phải đến khoảng hai tuổi, phản ứng bù dịch của trẻ mới bắt đầu mang dáng dấp của người trưởng thành. Bất chấp thể tích nhát bóp nhỏ bé, trẻ sơ sinh lại sở hữu chỉ số tim (cardiac index) cực cao, lên đến 300 mililit/phút/kilogram. Chỉ số này sẽ giảm dần theo tuổi và lùi về mức 100 mililit/phút/kilogram ở lứa tuổi thanh thiếu niên. Thể tích máu lưu thông trung bình dao động từ 70 đến 80 mililit/kilogram, cao hơn so với người lớn. Tuy nhiên, thể tích máu tuyệt đối trong cơ thể trẻ lại rất nhỏ; do đó, một lượng máu mất đi tưởng chừng như nhỏ bé cũng đủ sức đẩy trẻ vào trạng thái sốc giảm thể tích nghiêm trọng. Các bệnh nhi nằm tại khoa hồi sức tích cực thường xuyên cần phải truyền máu do lượng máu hao hụt từ việc lấy mẫu xét nghiệm thường quy hàng ngày.

Hệ thống miễn dịch non nớt, thiếu trải nghiệm khiến trẻ sơ sinh cực kỳ nhạy cảm với một số mầm bệnh truyền nhiễm trong sáu tháng đầu đời. Phản ứng viêm của cơ thể trước tình trạng nhiễm khuẩn, bao gồm cả khả năng tăng thân nhiệt tạo cơn sốt, có thể bị thiếu hụt. Cả hệ miễn dịch qua trung gian tế bào (khả năng hóa ứng động và thực bào) lẫn miễn dịch thể dịch (hoạt động của bổ thể và quá trình opsonin hóa) đều suy yếu. Miễn dịch qua trung gian tế bào suy sụp nghiêm trọng ở những trẻ sinh ra khiếm khuyết chức năng tuyến ức (hội chứng DiGeorge); tuy nhiên, ở một trẻ sơ sinh phát triển bình thường, chức năng tế bào T lại khá hoàn thiện. Ngược lại, hệ thống tế bào B chịu trách nhiệm sản xuất kháng thể lại chưa trưởng thành khi trẻ chào đời; để bù đắp khiếm khuyết này, trẻ sơ sinh mang trong mình hệ miễn dịch thụ động chống lại một số bệnh nhiễm khuẩn nhờ dòng kháng thể IgG của người mẹ chuyển giao qua nhau thai. Khả năng bảo vệ này phụ thuộc hoàn toàn vào hệ miễn dịch của người mẹ, nhưng nó có thể giúp giảm thiểu đáng kể nguy cơ mắc bệnh khi trẻ phơi nhiễm với các tác nhân như sởi, quai bị, rubella, uốn ván, bạch hầu, ho gà và cúm. Riêng đối với những trẻ bú sữa mẹ, các em sẽ nhận thêm một lớp miễn dịch tự nhiên từ immunoglobulin A, giúp hàng rào niêm mạc ruột vững vàng hơn trước một số bệnh nhiễm khuẩn đường tiêu hóa mắc phải.

So với người trưởng thành, trẻ em có nguồn dự trữ năng lượng hạn hẹp nhưng lại mang trong mình nhu cầu chuyển hóa rất cao, khiến các em cực kỳ dễ bị tổn thương trước tình trạng suy đói. Chế độ dinh dưỡng không tối ưu tại đơn vị chăm sóc tích cực nhi khoa có mối liên hệ mật thiết với các kết cục lâm sàng tồi tệ. Bác sĩ cần khởi động nuôi dưỡng cho trẻ càng sớm càng tốt ngay sau khi nhập viện; và nếu không vấp phải các chống chỉ định (như tình trạng sốc chưa được kiểm soát, hay thiếu máu cục bộ ruột), đường nuôi dưỡng ưu tiên luôn là qua đường tiêu hóa. Nếu hệ tiêu hóa không thể sử dụng và bác sĩ buộc phải cân nhắc phương pháp dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (parenteral nutrition), các bằng chứng từ một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng việc trì hoãn khởi trị một tuần trước khi bắt đầu nuôi ăn tĩnh mạch sẽ mang lại nhiều lợi ích hơn cho bệnh nhi so với việc bắt đầu ngay lập tức.

NHẬN DIỆN VÀ HỒI SỨC TRẺ BỆNH NẶNG