Cẩm nang Chăm sóc tích cực OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 107. CHẤN THƯƠNG DO SỨC ÉP NỔ VÀ ĐẠN ĐẠO

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 107. CHẤN THƯƠNG DO SỨC ÉP NỔ VÀ ĐẠN ĐẠO

Blast and ballistic trauma
Michael Charles Reade; Tom Woolley; Elissa Mary Milford

Oh’s Intensive Care Manual, 107, 1191-1203

Tần suất xảy ra các sự kiện thương vong hàng loạt (mass casualty events) liên quan đến súng cầm tay (ví dụ: vụ xả súng tại hội đường Do Thái ở Pittsburgh năm 2018; vụ xả súng tại nhà thờ Hồi giáo Christchurch năm 2019) và các vụ nổ (ví dụ: Brussels, 2016; Parsons Green London 2017) đang ngày càng gia tăng. Phần lớn các vụ việc này vẫn xảy ra tại các quốc gia đang phát triển (ví dụ: 149 người chết và 186 người bị thương trong vụ đánh bom Mastung, Pakistan, 2018) nhưng lại ít được truyền thông phương Tây đưa tin. Trong khi đó, các cuộc tấn công bằng súng nhằm vào một nạn nhân dân sự và các vụ nổ vô tình (ví dụ: Beirut, 2020) thậm chí còn xảy ra với số lượng nhiều hơn. Các nguyên tắc xử trí chấn thương do sức ép nổ (blast trauma) và chấn thương do đạn đạo (ballistic trauma) vốn ít được chú trọng ở bên ngoài môi trường quân đội và các tổ chức nhân đạo, nay đã phát triển đáng kể trong các cuộc chiến tranh ở Iraq và Afghanistan, và tiếp tục được hoàn thiện qua cuộc xung đột trực diện tại Ukraine. Việc hiểu sai vấn đề có thể dẫn đến các kế hoạch ứng phó phản tác dụng (ví dụ: vội vã chuyển người bệnh để làm trống các đơn vị chăm sóc tích cực, hoặc không lường trước được việc phải phẫu thuật vết thương nhiều lần kéo dài trong nhiều tuần) và đưa ra các quyết định điều trị sai lầm (ví dụ: cắt lọc vết thương – wound debridement – mở rộng diện tích một cách không cần thiết). Nội dung chương này có thể chỉ là sự tò mò đối với hầu hết mọi người. Tuy nhiên, đối với một bộ phận thiểu số ngày càng tăng những người cần đọc chi tiết (có lẽ trong những tình huống bất ngờ), chúng tôi hy vọng tài liệu này sẽ cung cấp những lời khuyên hữu ích về mặt lâm sàng.

DỊCH TỄ HỌC CỦA CHẤN THƯƠNG DO SỨC ÉP NỔ VÀ ĐẠN ĐẠO

Các cuộc xung đột quân sự khác nhau tạo ra những cơ chế gây thương tích đặc trưng, được tóm tắt trong Bảng 107.1. Xu hướng gia tăng vết thương vùng đầu và cổ trong các cuộc xung đột gần đây (Bảng 107.2) chủ yếu là do sự cải tiến của áo giáp bảo vệ vùng ngực bụng. Tỷ lệ bị thương trên tử vong phụ thuộc vào loại vũ khí (Bảng 107.3), môi trường vật lý xung quanh, trang thiết bị bảo hộ và khả năng hỗ trợ y tế. Trong chiến tranh hiện đại, tỷ lệ bị thương trên tử vong nhìn chung dao động từ 2:1 đến 13:1, trung bình theo thời gian là 4:1. Xét về mặt lịch sử, tỷ lệ các trận chiến diễn ra trong xe bọc thép đóng vai trò đặc biệt quan trọng: tổ lái xe bọc thép ít có nguy cơ bị thương hơn lính bộ binh (nhờ đó tỷ lệ tử vong trong nhóm này thấp hơn), nhưng một khi đã bị thương thì tỷ lệ tử vong trên từng ca bệnh lại cao hơn rất nhiều. Sự ra đời của các loại vũ khí chống thiết giáp bộ binh hiện đại có khả năng làm thu hẹp sự chênh lệch về tỷ lệ tử vong này. Tổn thương bỏng đặc biệt phổ biến ở những binh sĩ sống sót trong chiến tranh thiết giáp (lên tới 30% trong một số báo cáo) nhưng lại hiếm gặp ở lính bộ binh bị thương.

Trong bối cảnh dân sự, súng cầm tay có mức độ sát thương cao hơn so với trên chiến trường, với tỷ lệ bị thương trên tử vong dao động từ 0:1 đến 1:3. Nguyên nhân là do các vụ nổ súng dân sự thường xảy ra ở cự ly gần, nạn nhân không có vũ khí và không có khả năng trốn thoát. Tỷ lệ tử vong cao hơn mức dự kiến trong chiến tranh thường gợi ý đến các vụ hành quyết thay vì thương vong trong chiến đấu thực sự, và dữ liệu này từng được sử dụng làm bằng chứng để cáo buộc tội ác chiến tranh.

Chấn thương do sức ép nổ thường tuân theo một trong năm mô hình dịch tễ học (Bảng 107.4). Việc hiểu rõ bối cảnh của vụ nổ sẽ cung cấp manh mối quan trọng để xác định ưu tiên lâm sàng và lập kế hoạch ứng phó. Ví dụ, chỉ một tỷ lệ rất nhỏ những người sống sót sau các vụ nổ dân sự (khoảng 15%) cần đến can thiệp phẫu thuật, và số người cần nhập khoa chăm sóc tích cực thậm chí còn thấp hơn (6% đến 13%). Bỏng là tổn thương thường gặp ở những người sống sót sau vụ nổ do vật liệu nổ cường độ thấp, nhưng trong các vụ nổ cường độ cao, sóng áp lực thường tiêu diệt ngay lập tức những nạn nhân đứng đủ gần trước khi họ kịp bị bỏng.

Bảng 107.1 Sự biến đổi theo lịch sử của chấn thương trong chiến đấu

Bảng 107.2 Các mô hình vết thương giải phẫu học theo lịch sử

Bảng 107.3 Tỷ lệ tử vong liên quan đến các hệ thống vũ khí khác nhau được sử dụng trong chiến đấu

NGUYÊN NHÂN VÀ THỜI ĐIỂM TỬ VONG TRONG CHẤN THƯƠNG DO SỨC ÉP NỔ VÀ ĐẠN ĐẠO

Chấn thương sọ não (traumatic brain injury) hoặc tình trạng chảy máu ồ ạt (exsanguination) chiếm đến 70% nguyên nhân gây tử vong trong chấn thương do sức ép nổ và đạn đạo. Những ca tử vong này thường diễn ra rất nhanh trong vòng 5 phút sau khi bị thương, và hầu như không có biện pháp y tế nào có thể can thiệp kịp thời. Tuy nhiên, phần lớn các vết thương do đạn đạo không trực tiếp đoạt mạng nạn nhân. Phân tích dữ liệu lính Mỹ tử trận trong Chiến tranh Việt Nam cho thấy, 25% có nguyên nhân ngoại khoa có khả năng can thiệp được, và 12% tử vong do nhiễm trùng cùng các biến chứng khác. Ngày nay, những tiến bộ trong công tác chăm sóc tại bệnh viện gần như đã loại bỏ hoàn toàn đỉnh tử vong muộn, đưa hệ thống cấp cứu tiền viện trở thành mục tiêu tối thượng nhằm cắt giảm các ca tử vong có thể phòng tránh được. Đối với những ca tử vong có khả năng ngăn ngừa, một bài báo được trích dẫn rộng rãi dựa trên kết quả khám nghiệm tử thi lính Mỹ tại Việt Nam đã chỉ ra: 60% tử vong do xuất huyết chi, 33% do tràn khí màng phổi áp lực (tension pneumothorax) và 6% do tắc nghẽn đường thở (airway obstruction). Từ đó, quân đội luôn huấn luyện nhân sự ưu tiên xử lý ba cơ chế chết người này. Tuy vậy, những con số này có thể làm sai lệch định hướng đào tạo do chúng chỉ dựa trên những người đã chết, mà bỏ qua hàng loạt thương binh sống sót nhờ được thực hiện các can thiệp cơ bản như khai thông đường thở. Thêm vào đó, tỷ lệ tử vong do tràn khí màng phổi áp lực có thể đã bị đánh giá cao hơn thực tế. Con số 33% dường như bắt nguồn từ 893 phim chụp X-quang lồng ngực của những người bệnh tử vong trước khi nhập viện tại Việt Nam. Đây là một nghiên cứu có nhiều điểm hạn chế, do nhóm tác giả phải đánh giá các tổn thương đi kèm trên tử thi sau khi chết tới 4 ngày, đồng thời không tính đến thủ thuật chọc hút khí màng phổi ở tuyến trước (thao tác vốn dĩ có thể gây ra tràn khí màng phổi nhân tạo), từ đó đưa ra kết luận về tỷ lệ mắc bệnh cao gấp 5 lần so với báo cáo trong Thế chiến 2.

CHẤN THƯƠNG DO SỨC ÉP NỔ

Hiện tượng nổ xảy ra khi một vật chất trải qua phản ứng hóa học hoặc hạt nhân, biến đổi gần như tức thời vật chất ở thể lỏng hoặc thể rắn sang thể khí. Quá trình này giải phóng một nguồn năng lượng khổng lồ dưới dạng sóng áp lực, ánh sáng, âm thanh và nhiệt. Chương này chủ yếu thảo luận về các vụ nổ hóa học “thông thường” thay vì các vụ nổ hạt nhân. Thuốc nổ cường độ cao tạo ra sóng áp lực vượt vận tốc âm thanh, trong khi thuốc nổ cường độ thấp cháy chậm hơn và không tạo ra sóng này. Lực đầu tiên tác động lên cơ thể nạn nhân là sóng áp lực tĩnh, được mô tả trong Hình 107.1. Lúc này chưa có sự dịch chuyển về khối lượng của chất khí; thay vào đó, áp suất tăng vọt rồi nhanh chóng tụt xuống dưới mức áp suất khí quyển. Năng lượng nổ tiêu tán theo tỷ lệ nghịch với lập phương khoảng cách. Các bề mặt cứng có đặc tính phản xạ sóng áp lực, làm gia tăng cường độ lực truyền đi trong không gian kín. Đối với môi trường dưới nước, tốc độ tiêu tán năng lượng chậm hơn nhưng tốc độ lan truyền lại cao hơn. Lực thứ hai tác động lên cơ thể trong môi trường không khí là sự dịch chuyển khối lượng của các chất khí (được gọi là “gió nổ”). Ở khu vực gần tâm chấn, luồng gió này mang theo nhiệt năng đủ lớn để gây bỏng. Động lượng của các vật thể rắn bị gia tốc bởi gió nổ có thể gây sát thương cho nạn nhân nằm ở khoảng cách vượt ra ngoài vùng ảnh hưởng trực tiếp của sóng áp lực hoặc gió nổ. Chấn thương do sức ép nổ được phân loại thành năm cấp độ: nguyên phát, thứ phát, cấp ba, cấp bốn và cấp năm (Bảng 107.5 và Hình 107.2).

Bảng 107.4 Các mô hình dịch tễ học của chấn thương do sức ép nổ