Cập nhật chẩn đoán và điều trị đái tháo đường thai kì

ĐẠI CƯƠNG

Khái niệm

Những năm trước đây, đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) được định nghĩa là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kì mức độ nào phát hiện lần đầu khi mang thai. Định nghĩa này không loại trừ những người đã mắc ĐTĐ từ trước hoặc còn tồn tại sau thai kì. Cùng với đại dịch béo phì, nhiều phụ nữ mang thai mắc ĐTĐ típ 2 từ trước nhưng chưa được phát hiện.

Trong những năm gần đây, Hội Quốc tế các nhóm nghiên cứu về đái tháo đường và thai kì (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups – IADPSG), ADA, WHO, Hội Sản Phụ khoa Quốc tế (International Federation of Gynecology and Obstetrics-IFGO) và các Hội khác dựa vào bằng chứng về mối liên quan giữa glucose máu mẹ ở giai đoạn giữa thai kỳ với các kết cục sản khoa bất lợi đã đưa ra 2 khái niệm khác biệt:

ĐTĐ rõ (Overt diabetes) hay ĐTĐ mang thai để chỉ ĐTĐ có từ trước khi mang thai đã biết hoặc ĐTĐ xuất hiện ở 3 tháng đầu thai kỳ (là thời gian chưa có kháng insulin liên quan đến thai) được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của người ĐTĐ không mang thai.

ĐTĐ thai kỳ (Gestational diabetes mellitus-GDM) để chỉ ĐTĐ xuất hiện ở quý 2 và 3 của thai kỳ liên quan đến cơ chế kháng insulin ở người có thai.

Như vậy, khái niệm ĐTĐTK đã được thu hẹp so với trước đây.

Dịch tễ học

Tỷ lệ ĐTĐTK dao động khác nhau tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán, test được áp dụng, nơi nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu… Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Quốc tế các nhóm nghiên cứu về đái tháo đường và thai kì (IADPSG), tỷ lệ ĐTĐTK tại Mỹ khoảng 18%. Đa số các nghiên cứu công bố tỷ lệ ĐTĐTK dao động 10%. Việt Nam chưa có số liệu ĐTĐTK trên phạm vi toàn quốc. Theo một số nghiên cứu, như Nguyễn Thị Kim Chi: tỷ lệ ĐTĐTK tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là 3,6% năm 2000 và 5,7% năm 2004; Vũ Bích Nga năm 2008 là 7,9%; Thái Thị Thanh Thúy, năm 2012 là 39,3%.

Yếu tố nguy cơ – Cơ chế bệnh sinh

Yếu tố nguy cơ của GDM

Tiền sử gia đình có mắc ĐTĐ, đặc biệt là bố, mẹ, anh, chị em ruột và con.

BMI trước mang thai > 30 kg/m²

Tuổi > 25

Tiền sử rối loạn dung nạp glucose, ĐTĐTK trong lần có thai trước.

Tiền sử sản khoa nguy cơ như: tiền sử sinh con to > 4 kg, thai chết lưu hoặc thai dị tật, sẩy thai, đẻ non.

Nguy cơ ngay trong lần mang thai: tăng cân quá mức trong thai kì, thai to, đa ối, đang sử dụng glucocorticoids. – Buồng trứng đa nang.

Tăng huyết áp hoặc tăng huyết áp liên quan thai kì.

Hội chứng chuyển hóa.

Thuộc chủng tộc người có tỉ lệ mắc ĐTĐ típ 2 cao: Mỹ gốc Phi, Latin, Mỹ bản sứ, Mỹ gốc Á, các đảo Thái Bình Dương.

Cơ chế bệnh sinh

Là sự kết hợp của đề kháng insulin cùng với sự suy giảm bài tiết insulin. cũng như người bệnh ĐTĐ típ 2, cơ chế bệnh sinh này có thể được thay đổi.

Ở người phụ nữ mang thai bình thường xuất hiện tình trạng kháng insulin do tăng sản xuất một số hormone của mẹ và nhau thai: human placetal lactogen, progesterone, cortisol, growth hormone và prolactin làm tăng tích lũy mỡ và tăng cân. Để đáp ứng lại tình trạng này, tuyến tụy tăng sản xuất insulin quá mức làm tăng đề kháng insulin. Khi cơ thể người mẹ không sản xuất đủ insulin thì xuất hiện ĐTĐTK. Thêm vào đó, các cơ quan như gan, cơ và mô mỡ cũng tham gia vào cơ chế này. Kháng insulin xuất hiện ở gan làm gan tăng tổng hợp glucose làm tăng glucose máu lúc đói; tại cơ làm giảm thu nhận glucose làm tăng glucose sau ăn; tại mô mỡ, làm tăng tổng hợp acid béo và giảm tổng hợp adiponectin do đó kích hoạt phân giải mô mỡ làm tăng đề kháng insulin, giảm bài tiết insulin từ tuyến tụy. Tình trạng kháng insulin tăng lên trong quý thứ 2 và thứ 3 của thai kỳ và được cho là hiện tượng thích nghi để đảm bảo cung cấp đủ glucose cho bào thai.

Dòng glucose đi qua nhau thai với một lượng lớn làm bào thai bị phơi nhiễm với mức glucose máu cao làm tăng nhu cầu insulin để chuyển hóa. Insulin trong máu bào thai tăng cao gây kích thích phát triển làm thai phát triển quá mức (macrosomia) dẫn đến nhiều hậu quả nguy hiểm và hạ đường huyết sau khi sinh, thậm chí tử vong và có thể làm xuất hiện các rối loạn chuyển hóa sớm của đứa trẻ. Do đó cần kiểm soát tốt glucose máu càng sớm càng tốt.

Sàng lọc đái tháo đường thai kỳ

SÀNG LỌC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở PHỤ NỮ MANG THAI