Cập nhật chẩn đoán và xử trí cơn bão giáp trạng

Bs Lê Đình Sáng, dịch và tổng hợp từ Dynamed.com TỔNG BIÊN TẬP: Elizabeth N. Pearce MD Giáo sư Y khoa, Đại học Y Khoa Boston; Massachusetts, Hoa Kỳ; Giám đốc Chương trình Học bổng Nội tiết, Trung tâm nội khoa Boston; Massachusetts, Hoa Kỳ; Nhân viên, Harvard Vanguard Medical Associates; Massachusetts, Hoa Kỳ Tổng quan và đề xuất Kiến thức Nền tảng cơn bão giáp (còn được gọi là cơn khủng hoảng nhiễm độc giáp) là một dạng cường giáp nặng hiếm gặp, đe dọa tính mạng. Biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của cơn bão giáp bao gồm tất cả những điều sau đây: sốt cao (thường là 104-106 độ F [40-41 độ C]) nhịp tim nhanh hoặc rung nhĩ rối loạn hệ thần kinh trung ương từ nhẹ đến nặng (ví dụ: run, kích động, lú lẫn, mê sảng, sững sờ, ngủ gà, hôn mê) các triệu chứng đường tiêu hóa, chẳng hạn như Buồn nôn nôn dữ dội tiêu chảy Đổ mồ hôi nhiều, đánh trống ngực, khó thở và sốc cũng rất phổ biến. Các dấu hiệu về mắt của cường giáp cũng có thể xuất hiện, bao gồm: Nhìn chằm chặp Co kéo cơ mi trên lag mi trên (dấu lid lag) cơn bão giáp có thể xảy ra với đợt cấp hoặc điều trị không đầy đủ nhiễm độc giáp do nhiều nguyên nhân, nhưng phổ biến nhất là bệnh Basedow. Nó thường được thúc đẩy bởi các điều kiện gây ra stress toàn thân nghiêm trọng, chẳng hạn như nhiễm trùng, phẫu thuật, chấn thương nặng, bệnh cấp tính, hoặc mang thai và sinh nở. Đánh giá Chẩn đoán cơn bão giáp nên được thực hiện lâm sàng ở những bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng khuếch đại của cường giáp và mất bù đa cơ quan, và tham chiếu đến các hệ thống chẩn đoán hiện tại (Khuyến cáo mạnh). Thực hiện các xét nghiệm chức năng tuyến giáp để xác nhận nhiễm độc giáp. Hormone kích thích tuyến giáp (TSH) thấp và tăng thyroxine tự do (FT4) và/hoặc tri-iodothyronine toàn phần (T3) xác nhận nhiễm độc giáp. Không có giá trị điểm ngưỡng (cutoff) về xét nghiệm để phân biệt nhiễm độc giáp không biến chứng với cơn bão giáp. Đo kháng thể thụ thể TSH (TRAb) để hỗ trợ xác định nguyên nhân gây nhiễm độc giáp nếu chưa biết (Khuyến cáo mạnh). TRAb giúp phân biệt bệnh Basedow với các nguyên nhân khác của nhiễm độc giáp. Thực hiện thăm dò chức năng tim ở những bệnh nhân có nhịp tim không đều (đặc biệt là người lớn tuổi). Để đánh giá khả năng nhiễm trùng (đặc biệt là ở bệnh nhân sốt cao), xét nghiệm bổ sung được thực hiện trong quá trình đánh giá ban đầu cần bao gồm: chụp X-quang ngực và phân tích đờm phân tích nước tiểu Các nghiên cứu hình ảnh thường quy không được sử dụng để chẩn đoán cơn bão giáp, nhưng có thể được sử dụng để giúp xác định nguyên nhân tiềm ẩn của nhiễm độc giáp. Quản lý Quản lý cơn bão giáp bao gồm một cách tiếp cận đa phương thức để nhanh chóng ngăn chặn sản xuất và tác dụng của hormone tuyến giáp, đảo ngược mất bù toàn thân, đồng thời xác định và điều trị bất kỳ nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy tiềm ẩn nào của cơn bão giáp. Những bệnh nhân cần điều trị cho cơn bão giáp: Tích cực điều trị bệnh nhân nhiễm độc giáp có (Khuyến cáo mạnh) Điểm theo Thang điểm Burch-Wartofsky (BWPS) ≥ 45 Điểm theo phân loại cơn bão giáp của Hiệp hội tuyến giáp Nhật Bản (JTA) loại 1 hoặc 2 (TS1 hoặc TS2) Sử dụng phán đoán lâm sàng để xác định sự cần thiết phải điều trị tích cực ở những bệnh nhân có BWPS 25-44 (Khuyến cáo mạnh). Điều trị được quản lý tốt nhất trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) nơi có thể theo dõi chặt chẽ bệnh nhân (Khuyến cáo mạnh). Bắt đầu các biện pháp hồi sức ngay lập tức ở những bệnh nhân bị cơn bão giáp, bao gồm (Khuyến cáo mạnh): các biện pháp làm mát tích cực để chống tăng thân nhiệt (acetaminophen và chăn làm mát) Thay thế dịch truyền tĩnh mạch để tối ưu hóa chức năng tim mạch và huyết động liệu pháp bổ trợ với corticosteroid để điều trị dự phòng chống lại suy thượng thận tương đối tạm thời do cơn bão giáp, và có khả năng làm giảm chuyển đổi T4 sang T3 Việc quản lý cơn bão giáp được đặc trưng bởi “5 Bs”, bao gồm: ngăn chặn sự tổng hợp hormone tuyến giáp mới bằng thuốc kháng giáp (Khuyến cáo mạnh) Cho propylthiouracil (PTU) liều nạp 500-1.000 mg đường uống hoặc đường tĩnh mạch , sau đó 250 mg mỗi 4 giờ. Nếu đường uống và đường tĩnh mạch không khả thi, PTU 400-600 mg có thể được dùng trực tiếp mỗi 6 giờ (các chế phẩm đặt trực tràng không có sẵn trên thị trường ở Hoa Kỳ, nhưng thuốc đạn hoặc thuốc thụt có thể được kết hợp bởi một số hiệu thuốc). ngăn chặn sự giải phóng hormone tuyến giáp bằng iốt vô cơ (Khuyến cáo mạnh) Bắt đầu iốt vô cơ 1 giờ sau liều thuốc kháng giáp đầu tiên để ngăn ngừa sự hữu cơ hoá của iốt. Các lựa chọn liều lượng kali iodua ở bệnh nhân bị cơn bão giáp: Dung dịch Lugol (iốt 50 mg/mL và kali iodua 100 mg/mL) 8 giọt đường uống mỗi 6 giờ (ưu tiên) 5-10 giọt thụt trực tràng mỗi 6-8 giờ (80 giọt/ngày) nếu đường uống không khả thi (công thức đặt trực tràng không có sẵn ở Hoa Kỳ, nhưng dung dịch uống đã được sử dụng để thụt trực tràng trong một số trường hợp) Dung dịch bão hòa kali iodua (SSKI) 5 giọt (0,25 mL hoặc 250 mg) đường uống mỗi 6 giờ (ưu tiên) 250-500 mg thụt trực tràng mỗi 6 giờ nếu đường uống không khả thi  Natri iodua 0,5 g đường tĩnh mạch mỗi 12 giờ ngăn chặn sự chuyển đổi T4 thành T3 và biện pháp dự phòng chống suy thượng thận tương đối bằng corticosteroid (Khuyến cáo mạnh) Cho dùng hydrocortison 300 mg đường tĩnh mạch liều nạp, sau đó hydrocortison 100 mg đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ. Giảm dần và ngừng corticosteroid sau khi ổn định được tình trạng suy thượng thận. ngăn chặn các tác dụng ngoại vi của hormone tuyến giáp bằng thuốc chẹn beta (Khuyến cáo mạnh) Propranolol 60-80 mg đường uống mỗi 4 giờ là thuốc chẹn beta được sử dụng phổ biến nhất cho cơn bão giáp. Để khởi phát nhanh hơn, dùng liều propranolol thay thế 0,5-1 mg bằng cách tiêm tĩnh mạch chậm, sau đó 1-2 mg đường tĩnh mạch mỗi 15 phút trong khi theo dõi nhịp tim. xem xét ngăn chặn chu trình gan ruột bằng cách sử dụng cholestyramine (Cholestyramine làm giảm tái hấp thu hormone tuyến giáp từ tuần hoàn gan –  ruột) Liều đề nghị cho cơn bão giáp là 1-4 g đường uống hai lần mỗi ngày hoặc 4 g đường uống 3-4 lần mỗi ngày. Có thể hữu ích như liệu pháp bổ trợ ở những bệnh nhân có: quá liều hoặc ngộ độc hormone tuyến giáp chống chỉ định với thuốc kháng giáp (chẳng hạn như trong viêm tuyến giáp phá hủy hoặc do thuốc) hoặc tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến thuốc kháng giáp Đối với cơn bão giáp không đáp ứng với điều trị nội khoa, hãy xem xét: cắt bỏ tuyến giáp khẩn cấp trao đổi huyết tương điều trị (Khuyến cáo yếu) Điều trị cơn bão giáp trong thai kỳ tương tự như ở người lớn không mang thai bị cơn bão giáp. Điều chỉnh các bất thường chuyển hóa cơ bản của mẹ sẽ cải thiện tình trạng của cả mẹ và thai nhi. Cho bệnh nhân vào ICU để theo dõi thai nhi liên tục nếu thai nhi đã đạt đến khả năng sống sót. Có thể cần phải mổ lấy thai để điều trị nhịp tim chậm dai dẳng của thai nhi hoặc theo dõi nhịp tim loại III không đáp ứng với các biện pháp hồi sức. Chủ đề liên quan Bệnh Basedow ở người lớn Bệnh Basedow ở trẻ em Cường giáp và các nguyên nhân khác của nhiễm độc giáp Mô tả cơn bão giáp là một bệnh nhiễm độc giáp nặng hiếm gặp và đe dọa tính mạng dẫn đến rối loạn chức năng đa cơ quan có thể liên quan đến tim mạch, điều nhiệt, tiêu hóa, gan và hệ thần kinh trung ương 1,2,3,4 thường được kích hoạt bởi đợt cấp hoặc điều trị không đầy đủ nhiễm độc giáp (thường gặp nhất là bệnh Basedow), nhưng cũng có thể liên quan đến các tình trạng khác gây stress toàn thân nghiêm trọng, chẳng hạn như nhiễm trùng, phẫu thuật, chấn thương nặng, bệnh cấp tính hoặc mang thai và sinh nở 2,4 Cũng được gọi là khủng hoảng nhiễm độc giáp2 nhiễm độc giáp đe dọa tính mạng1 Định nghĩa nhiễm độc giáp – tình trạng lâm sàng do hoạt động hormone tuyến giáp cao không phù hợp trong các mô, nội sinh hoặc ngoại sinh1 cường giáp – một dạng nhiễm độc giáp gây ra bởi sự tổng hợp và bài tiết hormone tuyến giáp cao không phù hợp1 Dịch tễ học Những người bị ảnh hưởng nhiều nhất thường gặp nhất ở phụ nữ và ở những bệnh nhân có bệnh Basedow tiềm ẩn 2,4 Tỷ lệ mắc mới/ tỷ lệ hiện mắc cơn bão giáp hiếm gặp mặc dù tỷ lệ mắc mới chính xác vẫn chưa được biết do thiếu các xét nghiệm đặc hiệu về chẩn đoán và tiêu chí chẩn đoán chuẩn2 TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Tỷ lệ hiện mắc cơn bão giáp 16,2% ở người lớn nhập viện vì nhiễm độc giáp ở Hoa Kỳ từ năm 2004 đến năm 2013 TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Tỷ lệ hiện mắc cơn bão giáp là 5,4% ở bệnh nhân (người lớn và trẻ em) nhập viện vì nhiễm độc giáp ở Nhật Bản từ năm 2004 đến năm 2008 Các yếu tố nguy cơ bất kỳ tình trạng nào dẫn đến stress toàn thân ở bệnh nhân cường giáp tiềm ẩn (đặc biệt là bệnh Basedow) có thể làm tăng nguy cơ cơn bão giáp2,4 Điều kiện liên quan cường giáp (đặc biệt là bệnh Basedow)2,4 Bướu giáp đa nhân độc4 Căn nguyên và sinh bệnh học Nguyên nhân 25%-43% bệnh nhân được báo cáo đến biểu hiện mà không có yếu tố thúc đẩy dễ nhận biết của cơn bão giáp2 cơn bão giáp thường được kích hoạt bởi sự trầm trọng của nhiễm độc giáp tiềm ẩn, bao gồm 2,3,4 bệnh Basedow không được điều trị hoặc điều trị (nguyên nhân phổ biến nhất) Bướu giáp đa nhân độc viêm tuyến giáp phá hủy Adenoma tuyến giáp độc Chửa trứng tăng tiết hCG ung thư tuyến giáp di căn hoạt động (hiếm gặp) yếu tố thúc đẩy của cơn bão giáp bao gồm kích hoạt tuyến giáp2,4 phẫu thuật tuyến giáp cho cường giáp Tác động mạnh lên tuyến giáp, bao gồm cả do bóp cổ ngừng điều trị kháng giáp cố ý hoặc vô tình nuốt phải hormone tuyến giáp tình trạng toàn thân hoặc chấn thương2,4 nhiễm trùng, bao gồm H1N1 phẫu thuật không phải tuyến giáp nhiễm trùng huyết chấn thương Bỏng nhồi máu cơ tim thuyên tắc phổi (PE) tai biến mạch máu não (CVA) nhiễm toan ceton đái tháo đường (DKA) ở người lớn hoặc trẻ em hạ đường huyết phơi nhiễm điều trị hoặc chẩn đoán với một số loại thuốc2,3 thuốc gây mê salicylat pseudoephedrine amiodarone Interferon thuốc ức chế điểm kiểm tra miễn dịch (chẳng hạn như ipilimumab) iốt phóng xạ chất tương phản chứa iốt nguyên nhân bổ sung2,4 mang thai hoặc sinh nở Chửa trứng U quái giáp buồng trứng (struma ovarii) stress cảm xúc tập thể dục cường độ cao cơn bão giáp có thể xảy ra như là biểu hiện ban đầu của nhiễm độc giáp (Pol Arch Intern Med 2019;129(7-8):526fulltext) Sinh bệnh học điều hòa hormone tuyến giáp điều hòa toàn thân nồng độ hormone tuyến giáp trong tuần hoàn đạt được thông qua một vòng điều hoà ngược liên quan đến vùng dưới đồi, tuyến yên và tuyến giáp khi nồng độ hormone tuyến giáp thấp, vùng dưới đồi sản xuất hormone giải phóng thyrotropin (TRH) TRH kích thích tuyến yên sản xuất hormone kích thích tuyến giáp (TSH) TSH kích thích các tế bào nang giáp trong tuyến giáp sản xuất nhiều hormone tuyến giáp hơn khi nồng độ hormone tuyến giáp tăng, điều hoà ngược về vùng dưới đồi làm giảm sản xuất TRH, và do đó TSH, đảm bảo cân bằng nội môi hormone tuyến giáp điều hòa nội bào của nồng độ hormone tuyến giáp liên quan đến kiểm soát sự xâm nhập của hormone tuyến giáp vào tế bào bằng các protein vận chuyển xuyên màng đặc hiệu, bao gồm chất vận chuyển monocarboxylate 8…