Cắt thận bán phần

ĐẠI CƯƠNG

CHỈ ĐỊNH

Cắt thận bán phần cực trên khi niệu quản phân đôi và bể thận bệnh lý

Cắt thận bán phần do u thận

Cắt thận bán phần cực dưới có niệu quản sinh đôi và bể thận dưới bệnh lý

Chấn thương thận hoặc tổn thương do sỏi

Thông động tĩnh mạch trong thận điều trị bằng can thiệp mạch thất bại

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có tiền sử bệnh lý nội khoa nặng nề, không thể gây mê hoặc gây tê

CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

Phẫu thuật viên (PTV) chuyên khoa tiết niệu được đào tạo (tối thiểu 3 người: 1 PTV chính 2 PTV phụ mổ)

Người bệnh:

Giải thích kỹ trước phẫu thuật nhất là các trường hợp có huyết khối TM thận hoặc di căn gan phổi, đại tràng

Vệ sinh vùng mổ

Phương tiện:

Bộ dụng cụ trung phẫu Bộ dụng cụ mạch máu Hồ sơ bệnh án:

Dự kiến thời gian phẫu thuật: 120 phút

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: nghiêng bên cắt thận 70⁰

Vô cảm: gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân

Kỹ thuật:

 Bước 1: Đường mổ

Cần bộc lộ trong những điều kiện tốt nhất cuống thận và giải phóng hai cực của thận. Rạch da vùng thắt lưng qua khoảng liên sườn thứ 11 hoặc cắt xương sườn thứ 12 nếu dà

Sau khi đã mỡ khoang thận, bóc tách thận khỏi lớp mỡ quanh thận. Nói chung nên giải phóng toàn bộ thận dù là sẽ cắt bỏ cực trên hay dưới, để nhìn rõ cuống thận. Một vài trường hợp cắt thận cực dưới có thể làm tại chỗ mà không cần bộc lộ hết thận cho những người bệnh người gầy mà cuống thận dễ bóc tách.

Bước 2:  Phẫu tích cuống thận

Sau khi đã giải phóng thận, cần tìm niệu quản và luồn một dây chờ để làm mốc, phẫu tích lên trên tận bể thận và cũng là để đi vào cuống thận. Tìm tĩnh mạch thận, bóc tách và luồn một dây chờ, cho thấy động mạch thận ở phía sau và hơi ở phía trên của tĩnh mạch. Trong trường hợp gặp khó khăn, nhất là ở bên phải thì tìm động mạch ở phía sau và hơi ở phía trên của tĩnh mạch ở phía sau đoạn tận cùng của tĩnh mạch thận, đẩy tĩnh mạch chủ lên bằng một banh nâng mí ắt. Bóc tách và luồn một dây chờ dưới động mạch thận.

Bắt đầu phẫu tích riêng rẽ, chọn lọc, từng nhánh của động mạch thận. Thật là hiếm gặp để có được một hình ảnh chịp động mạch cho biết chính xác việc tưới máu ở vùng nhu mô thận sẽ cắt bỏ; cho nên người phẫu thuật viên bao giờ cũng phải nhớ sơ đồ phân chia của những nhánh của động mạch thận ở các vùng của mặt trước và mặt sau thận. Do đó, việc giải phóng động mạch trước bể thận hoặc sau bể thận và các nhánh của nó, cần đi xa vào trong, tùy theo vị trí khu trú của thương tổn ở thận. Việc phẫu tích lại đặc biệt phải chú ý khi mà động mạch sau bể thận, lại chạy theo đường cong lên cao; vì rằng nếu thắt nó sẽ dẫn đến nhồi máu của tất cả mặt sau của thận. Do những thay đổi của giải phẫu, trong thực tế đòi hỏi phải phẫu tích lần lượt các nhánh động mạch, tách ra khỏi đường dẫn niệu kế cận hoặc các tính mạch đi song hành với nó. Do đó dễ gây ra rách tĩnh mạch, đòi hỏi phải khâu cần dùng các banh mí mắt để kéo rộng hai mép ra. Sau khi đã tìm được các nhánh động mạch được coi là đi về vùng nhu mô thận sẽ cắt bỏ, phải kẹp lại bằng các kẹp máu nhỏ (bull – dogs), đợi một vài phút sau thấy xuất hiện vùng xanh phớt thiếu máu của vùng tương ứng với các nhánh mạch máu đó nuôi dưỡng; cũng vì vậy nếu thắt các nhánh mạch máu đó sẽ cho phép cắt bỏ đoạn nhu mô cần thiết. Sau khi đã thắt và cắt các mạch máu, việc phẫu tích phần còn lại của các thành phần của cuống thận sẽ dễ dàng.

Các tĩnh mạch thận thì nối lại với nhau, về mặt lý thuyết thì không cần phẫu tích và phân lập các tĩnh mạch chạy từ vùng bệnh lý ra. Tuy nhiên trong khi cắt thận bán phần có những tĩnh mạch bị rách hoặc bị dật đứt đi từ vùng bệnh lý ra vẫn cần thắt và cắt.

Thường thấy có nước tiểu được chảy ra qua thân của đài thận ở cực trên hoặc cực dưới của thận, có thể thắt lại, nếu biết chắc chắn là vùng cắt bỏ được dẫn lưu qua đó, còn nếu nghi ngờ chưa chắc chắn thì không can thiệp gì và sẽ khâu lại vùng mặt cắt các đài thận.