Chăm sóc hô hấp ở trẻ em bị COVID -19

• Tác giả:SHALU GUPTA, SURESH K. ANGURANA, VIRENDRA KUMAR
• Chuyên ngành:TRUYỀN NHIỄM VÀ CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI
• Nhà xuất bản:BẢN DỊCH CỦA BS. ĐẶNG THANH TUẤN – BV NHI ĐỒNG 1
• Năm xuất bản:2021

Shalu Gupta, Suresh K. Angurana, Virendra Kumar

J Pediatr Intensive Care DOI: 10.1055/s-0041-1723036

Dịch bài: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

TÓM TẮT

Đại dịch coronavirus mới 2019 (COVID-19) gây ra bởi coronavirus-2-hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng (SARS-CoV-2) đang gây ra tỷ lệ mắc và tử vong đáng kể trên toàn thế giới. Các biểu hiện phổ biến ở trẻ em bao gồm liên quan đến hệ thống hô hấp dẫn đến viêm phổi và hội chứng suy hô hấp cấp, cũng như hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan và hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (MISC). COVID-19 ở trẻ em là một bệnh nhẹ hơn so với

người lớn. Ngoài ra, có sự gia tăng các trường hợp MIS-C, một tình trạng tăng viêm liên quan tạm thời với SARS-CoV-2. Vì tổn thương chủ yếu liên quan đến hệ thống hô hấp, một số trẻ bị bệnh nặng thường cần hỗ trợ hô hấp có thể bao gồm các thiết bị cung cấp oxy đơn giản, ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC), thông khí không xâm lấn (NIV), thở máy xâm nhập và oxygen hóa qua màng ngoài cơ thể ( ECMO). Hầu hết các thiết bị cung cấp oxy và can thiệp hô hấp đều tạo ra các hạt khí dung và có nguy cơ lây truyền vi rút cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe (HCP). Việc sử dụng HFNC và NIV nên được giới hạn ở trẻ em bị suy hô hấp nhẹ, tốt nhất nên ở trong phòng áp suất âm và có đầy đủ thiết bị bảo hộ (PPE). Tuy nhiên, cần có ngưỡng thấp cho việc đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập trong trường hợp diễn tiến xấu đi trên lâm sàng khi đang điều trị bằng bất kỳ phương pháp hỗ trợ hô hấp nào. Nguyên tắc cung cấp dịch vụ hỗ trợ hô hấp cần có các biện pháp phòng ngừa đặc biệt qua đường giọt bắn và không khí để hạn chế sự phơi nhiễm hoặc lây truyền vi rút cho HCPs, đồng thời đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

GIỚI THIỆU

Đại dịch coronavirus mới 2019 (COVID-19) do coronavirus-2 (SARS-CoV-2) gây ra hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng đã lấn át các hệ thống chăm sóc sức khỏe và làm tê liệt các nền kinh tế trên toàn thế giới. Kể từ tháng 12 năm 2019, các quốc gia sau các quốc gia đã trở thành nạn nhân của đại dịch COVID-19. Theo các nghiên cứu ban đầu, gần 3 đến 10% bệnh nhân yêu cầu nhập viện chăm sóc đặc biệt (ICU). [1] Ở bệnh nhân người lớn, nguyên nhân phổ biến nhất của việc nhập viện ICU là suy hô hấp cấp giảm oxy máu có hoặc không kèm tăng CO₂ máu nặng do hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS; 60-70%), sau đó là sốc (30%), rối loạn chức năng cơ tim (20-30%), và chấn thương thận cấp tính (AKI; 10–30%). [2] Trong một đánh giá về 55.924 trường hợp người lớn được xác nhận từ

Trung Quốc của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) – China Joint Mission, 13,8% được phân loại là nặng và 6,1% là nguy kịch (suy hô hấp, sốc và hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan [MODS]). [3]

Vì không có phương pháp điều trị dứt điểm đối với COVID-19, phương pháp điều trị duy nhất là điều trị hỗ trợ bệnh nhân mắc COVID-19. [1] Vì phổi là cơ quan chủ yếu bị tổn thương do COVID-19 và hỗ trợ hô hấp là biện pháp can thiệp phổ biến nhất, nên cần thực hiện tất cả các biện pháp phòng ngừa để hạn chế lây truyền vi rút cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe (HCP) và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

COVID-19 CHO TRẺ EM

COVID-19 ở trẻ em là bệnh tương đối nhẹ so với người lớn và chiếm từ 1 đến 5% trường hợp mắc bệnh. [4] Dữ liệu cho thấy rằng các trường hợp COVID-19 ở trẻ em có thể ít nghiêm trọng hơn so với người lớn và trẻ em có thể gặp các triệu chứng khác với người lớn. [4] [5] [6] [7] [8] Theo các nghiên cứu trước đây, phâ độ nặng của trẻ em như sau: không triệu chứng (4–21%), nhẹ (51–58%), trung bình (19–39%), nặng (1–5,2%), và bệnh hiểm nghèo (0,6–1,7%). Những trẻ có độ bão hòa oxy <92% nằm trong khoảng 1 đến 2,3% và rất ít trẻ phải thở máy hỗ trợ. Tỷ lệ tử vong ở trẻ em từ 0 đến 0,6%. [5] [6] [8] [9]

Trong một nghiên cứu hồi cứu của Trung Quốc về đặc điểm dịch tễ học của 2143 bệnh nhi nhiễm COVID-19, đã chứng minh rằng 34,1% (n = 731) trường hợp đã được phòng xét nghiệm xác nhận và trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ sơ sinh, dễ bị nhiễm SARS CoV-2. Tỷ lệ các ca nặng và nguy kịch lần lượt là 10,6, 7,3, 4,2, 4,1 và 3,0% đối với nhóm tuổi <1, 1 đến 5, 6 đến 10, 11 đến 15 và 16 tuổi. Chỉ có một cậu bé 14 tuổi chết. [6] Trong số 149.082 trường hợp COVID-19 được báo cáo từ Hoa Kỳ, 2.572 (1,7%) ở độ tuổi <18 tuổi. [10] Tình trạng nhập viện có sẵn cho 745 (29%) trường hợp ở trẻ em <18 tuổi và 35.061 (31%) ở người lớn từ 18 đến 64 tuổi. Trong số trẻ em bị COVID-19, 147 trẻ (5,7–20%) được báo cáo phải nhập viện và 15 trẻ (0,58–2%) được đưa vào ICU. Trẻ em <1 tuổi chiếm tỷ lệ nhập viện cao nhất (15–62%) trong số bệnh nhi mắc COVID-19. Có ba trường hợp tử vong trong báo cáo này. [10] Tương tự, ở Madrid, Tây Ban Nha, trong 2 tuần đầu tiên của vụ dịch, 60% (25/41) trẻ em có COVID-19 được xác nhận phải nhập viện, 9,7% (4/41) được đưa vào ICU và 9,7% (4/41) hỗ trợ hô hấp cần thiết ngoài ngạnh mũi. Chỉ có một trẻ được thở máy và không có trường hợp tử vong nào được báo cáo. [11]

Thực tế này tiếp tục được nhắc lại trong một trong những đánh giá hệ thống được công bố gần đây về các trường hợp COVID-19 ở trẻ em, chứng minh rằng hầu hết trẻ em và thanh thiếu niên có các triệu chứng nhẹ. [12] Trong số 1.065 trẻ bị nhiễm SARSCoV-2, các triệu chứng hô hấp nhẹ ngoại trừ một trẻ 13 tháng tuổi bị nhiễm trùng đường hô hấp dưới nặng (viêm phổi COVID-19), phức tạp do sốc và suy thận, cần phải nằm ICU và thông khí xâm nhập. [13] Không có trường hợp tử vong nào ở trẻ em do COVID-19 được báo cáo trong độ tuổi từ 0 đến 9 tuổi. So với người lớn, trẻ em bị COVID-19 có tiên lượng tốt hơn và hồi phục trong vòng 1 đến 2 tuần. [12] Trẻ em mắc các bệnh mãn tính, như loạn sản phế quản phổi và xơ nang, cũng ít bị nhiễm bệnh hơn người lớn. [14]

Vào cuối tháng 4 năm 2020, các bác sĩ lâm sàng từ Vương quốc Anh (UK) đã báo cáo một nhóm gồm tám trẻ em khỏe mạnh trước đây đã mắc hội chứng sốc tăng viêm kết hợp tạm thời với COVID-19. [15] Sau đó, nhiều báo cáo về hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em có liên quan tạm thời với SARSCoV-2 (PIMS-TS), hội chứng viêm đa hệ ở trẻ em (MIS-C), bệnh Kawasaki (KD) và hội chứng giống Kawasaki đã được công bố từ các quốc gia. với tải trọng trường hợp cao COVID-19 như Anh, Pháp, Ý và Hoa Kỳ. [16] [17] [18] [19]

Đỉnh điểm trong các trường hợp với PIMS-TS hoặc MIS-C theo sau từ 2 đến 6 tuần sau đỉnh điểm của đại dịch COVID-19. [16] [17] [18] [19] Nhóm tuổi liên quan là trẻ lớn hơn và các đặc điểm biểu hiện phổ biến nhất là sốt, các triệu chứng tiêu hóa, phát ban, viêm kết mạc và các triệu chứng hô hấp. Đa số có xét nghiệm kháng thể SARS-CoV-2 dương tính và một phần ba có phản ứng chuỗi polymerase phiên mã ngược (RT-PCR) dương tính. Các bất thường phổ biến nhất trong phòng thí nghiệm là tăng protein phản ứng C (CRP), D-dimer, procalcitonin, peptide lợi tiểu natri não (BNP), fibrinogen, ferritin, troponin và interleukin-6 (IL-6); giảm bạch cầu lympho, giảm albumin máu và giảm tiểu cầu. Các biểu hiện tim mạch được ghi nhận là sốc (60–65%), rối loạn chức năng cơ tim (30–60%), viêm cơ tim (65%), và bất thường động mạch vành (30–40%). Khoảng 65 đến 70% yêu cầu nhập viện chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ em (PICU), 40 đến 60% cần thuốc vận mạch và 15 đến 25% cần thở máy. Phương pháp điều trị phổ biến được cung cấp là tiêm tĩnh mạch globulin miễn dịch (IVIg; 65– 80%), steroid (50–60%), thuốc chống kết tập tiểu cầu (64%) và chống đông máu (50–55%). Tỷ lệ tử vong chung thấp (1–2%). [18] [20] [21] [22] [23] [24] [25]

ĐÁNH GIÁ X QUANG Ở TRẺ EM

Các biểu hiện chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT) của COVID-19 trong các trường hợp trẻ em rất đa dạng và thiếu tính đặc hiệu. So với người lớn, hình kính mờ (GGO) ở các trường hợp trẻ em có COVID-19 khu trú nhiều hơn với độ suy giảm thấp hơn và ít liên quan đến tiểu thùy hơn. Các biểu hiện CT khác được ghi nhận là đông đặc, GGO có đông đặc, hoặc dày vách ngăn liên thùy. [26] Tuy nhiên, hình ảnh X quang thường trở nên phức tạp bởi sự đồng nhiễm tiềm ẩn ở trẻ em. [27] Hơn nữa, có một số trường hợp bệnh nhi có biểu hiện RT-PCR dương tính khi chụp CT bình thường. Do đó, CT cung cấp nguy cơ phơi nhiễm bức xạ không cần thiết, do đó phải được lựa chọn hết sức thận trọng ở trẻ em. Cũng không rõ liệu chụp CT có giá trị bổ sung nào như một công cụ sàng lọc để loại trừ nhiễm trùng COVID-19 ở trẻ em có ít hoặc không có triệu chứng hô hấp hoặc có kết quả xét nghiệm RT-PCR âm tính hoặc thiếu hay không. [28] Ngay cả ở người trưởng thành, độ nhạy của CT ngực để phát hiện bất thường ở bệnh nhân COVID-19 đã được chứng minh là dao động từ 44 đến 97% (trung bình, 69%). [28]

Bằng chứng về siêu âm phổi tại điểm chăm sóc (POCUS) trong COVID-19 đã phát triển trong đại dịch này, mặc dù nó chủ yếu bao gồm các báo cáo trường hợp, các ý kiến và hướng dẫn. [29] POCUS có độ nhạy cao đối với các biểu hiện phổi của COVID-19, chẳng hạn như ARDS và đông đặc. [29] POCUS cũng có thể được sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị. Hơn nữa, đây là một công cụ dễ dàng có sẵn bên giường và giảm thiểu sự lây lan nhiễm khuẩn bệnh viện. [29] [30] Trong một phân tích tổng hợp của bảy nghiên cứu (122 bệnh nhân), hầu như tất cả bệnh nhân đều có siêu âm phổi bất thường. [31] Các bất thường thường gặp là tổn thương kẽ/kiểu B (97%), bất thường đường màng phổi (70%), dày màng phổi (54%), đông đặc (39%), và tràn dịch màng phổi (14%). [31] Do đó, có một vai trò tiềm năng của phương thức này trong việc phân loại, chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân COVID-19.

TẠI SAO COVID-19 ÍT THƯỜNG XUYÊN HƠN VÀ ÍT NGHIÊM TRỌNG HƠN Ở TRẺ EM?

Câu trả lời cho câu hỏi liên quan này không rõ ràng và một số giả thuyết đã được đưa ra liên quan đến cả yếu tố phơi nhiễm và vật chủ. Trẻ em ít tiếp xúc với các trường hợp COVID-19 hơn, vì chúng thường được chăm sóc tốt ở nhà, trường học đóng cửa và hoạt động ngoài trời bị hạn chế. [6] Trẻ em có thể ít nhạy cảm hơn với SARS-CoV-2 do có thể có sự khác biệt liên quan đến tuổi trong biểu hiện của thụ thể men chuyển 2 (ACE2). [32] Người lớn cần nhập khoa ICU có mức cytokine cao hơn, trong khi trẻ em bị COVID-19 có mức độ rối loạn điều hòa miễn dịch thấp hơn so với người lớn. Giảm bạch cầu lympho là một phát hiện phổ biến ở người lớn, trong khi nó chỉ được ghi nhận trong 3,5% các ca bệnh nhi tại Bệnh viện Nhi đồng Vũ Hán. [5] Hơn nữa, khi hệ thống miễn dịch của trẻ em đang phát triển, nó có thể phản ứng với các kháng nguyên virus khác nhau một cách khác nhau. Ngoài ra, thường xuyên nhiễm virus xen kẽ và tiêm chủng có thể nâng cao khả năng miễn dịch và đóng vai trò bảo vệ chống lại sự phát triển COVID-19 ở trẻ em.

LÂY TRUYỀN TỪ TRẺ EM SANG NGƯỜI LỚN VÀ NGƯỜI CHĂM SÓC

Các tài liệu hiện tại còn hạn chế về nguy cơ lây truyền SARS-CoV-2 từ trẻ em sang trẻ em khác, người lớn và người chăm sóc. Trẻ em thường mắc bệnh nhẹ hoặc không có triệu chứng; Sự lây truyền đã được chứng minh là xảy ra từ những người không có triệu chứng, cũng như những người có triệu chứng, bao gồm cả sự lây truyền từ trẻ em sang người lớn trong các nhóm gia đình. [33] [34] Mặc dù SARS-CoV-2 được cho là chủ yếu lây truyền qua các giọt bắn đường hô hấp, nhưng cũng có thể lây truyền qua đường miệng. [35] Vẫn chưa rõ liệu RT-PCR trong phân đại diện cho sự nhân lên của vi rút đang hoạt động hay vật chất di truyền vi rút không lây nhiễm còn sót lại và nguy cơ tiềm ẩn đối với sự lây truyền. [34] [35] Tuy nhiên, có những báo cáo trái ngược nhau cho rằng trẻ em không đóng một vai trò quan trọng trong việc lây truyền bệnh trong gia đình. [36] [37] Dữ liệu về đường truyền liên quan đến trường học cũng rất hạn chế. Trong một tổng quan hệ thống dựa trên 69 trường hợp trẻ em, thời gian trung bình của virus phát tán qua đường hô hấp là 11,1 ± 5,8 ngày và qua đường tiêu hóa là 23,6 ± 8,8 ngày kể từ khi khởi phát triệu chứng. Trong 89% trường hợp, virus lây lan qua đường tiêu hóa vẫn tồn tại trong 4 tuần sau khi dịch ngoáy mũi hoặc họng trở nên âm tính. [35] Cần phải có những nghiên cứu sâu hơn để xác định xem trẻ em có khả năng lây nhiễm ít hơn hoặc nhiều hơn người lớn hay không. Cho đến khi đó, các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn cần được thực hiện cẩn thận.

THIẾT BỊ BẢO VỆ CÁ NHÂN

Đối với các HCP thực hiện quy trình tạo khí dung (AGPs; lấy mẫu hô hấp, phun khí dung, đặt nội khí quản, thông khí bằng bóng qua mặt nạ, hút đàm nội khí quản, thông khí không xâm lấn [NIV], mở khí quản, hồi sức tim phổi, nội soi thanh quản và nội soi phế quản) trên bệnh nhân COVID-19, nó được khuyến nghị sử dụng khẩu trang được trang bị tốt (khẩu trang N95, khẩu trang có lọc 2 hoặc loại tương đương) cùng với các PPE khác (găng tay, áo choàng hoặc tạp dề chống thấm toàn thân, bảo vệ mắt, chẳng hạn như tấm che mặt hoặc kính bảo hộ, và bọc giày). [38] [39] [40] AGPs nên được thực hiện trong phòng áp suất âm cho một bệnh nhân hoặc phòng thông gió tốt cho một bệnh nhân. Điều quan trọng là phải đào tạo các HCP trong việc mặc và cởi PPE.

HỖ TRỢ HÔ HẤP Ở TRẺ EM VỚI COVID-19

Theo các tài liệu, trẻ em ít bị ảnh hưởng bởi COVID-19 hơn, mức độ nghiêm trọng của bệnh ít hơn và tỷ lệ tử vong là <1%. Do đó, dữ liệu về yêu cầu hỗ trợ hô hấp và thở máy rất hiếm trong dân số trẻ em. Hiện tại không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào để hướng dẫn điều trị cho một số rất ít trẻ em có các biến chứng đe dọa tính mạng, chẳng hạn như viêm phổi nặng, ARDS, nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng, trong bối cảnh của COVID-19. Hầu hết các dữ liệu và hướng dẫn được ngoại suy từ các tài liệu và hướng dẫn về người lớn bị COVID19, bằng chứng từ các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp do vi rút khác và các hướng dẫn quản lý chăm sóc đặc biệt chung. [1] [39]

BỔ SUNG OXY

Ở người lớn bị COVID-19, các hướng dẫn đề nghị bắt đầu thở oxy bổ sung nếu độ bão hòa oxy ngoại vi (SpO₂) <92% trong không khí trong phòng và khuyến cáo bắt đầu thở oxy bổ sung nếu SpO₂ <90%. Khuyến cáo rằng ở bệnh nhân người lớn bị suy hô hấp cấp giảm oxy máu thở oxy, nên duy trì độ bão hòa không cao hơn 96%. [39]