Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn, Ấn bản thứ 5. CHƯƠNG 10: NHẬN BIẾT CÁC BỆNH LÝ KHÁC CỦA LỒNG NGỰC

Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn: Các Nguyên lý và Dấu hiệu Nhận biết, Ấn bản thứ 5
Tác giả: William Herring, MD, FACR – © 2024 Nhà xuất bản Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên Bản dịch tiếng Việt)

CHƯƠNG 10: NHẬN BIẾT CÁC BỆNH LÝ KHÁC CỦA LỒNG NGỰC
Recognizing Other Diseases of the Chest
William Herring, MD, FACR
Learning Radiology, 10, 92-110

 Trong chương này, bạn sẽ học cách nhận biết các khối u trung thất, các khối u phổi lành tính và ác tính, bệnh lý thuyên tắc huyết khối phổi, và các bệnh lý đường thở chọn lọc.

Một số bất thường ở ngực được thảo luận trong các chương khác (Bảng 10.1).

Bảng 10.1: Các Bất thường ở Ngực được Thảo luận ở các Chương khác

Việc thảo luận về tất cả các bệnh lý được chẩn đoán hình ảnh ở ngực có thể lấp đầy các sách giáo khoa nhiều tập, vì vậy chúng ta sẽ tập trung vào các khối u trung thất và đi dần ra ngoài đến một số bệnh lý phổi phổ biến nhất.

CÁC KHỐI U TRUNG THẤT

• Trung thất là một khu vực có các bờ bên được xác định bởi các bờ trong của mỗi phổi, bờ trước là xương ức và thành ngực trước, và bờ sau là cột sống, thường bao gồm cả các rãnh cạnh sống.
• Trung thất đã được phân chia một cách tùy ý thành ba khoang dựa trên phim X-quang ngực nghiêng: các khoang trước, giữa, và sau và mỗi khoang chứa một bộ bệnh lý ưa thích của nó. Trung thất trên, gần đúng là khu vực phía trên mặt phẳng của cung động mạch chủ, là một phân khu hiện nay thường được kết hợp với một trong ba khoang khác đã đề cập trước đó (Hình 10.1).
• Một phân loại mới hơn, chủ yếu dựa trên CT, xác định gần như cùng ba khoang đã đề cập trước đó nhưng đặt tên chúng là các khoang trước mạch máu, tạng, và cạnh sống. Hệ thống mới được thiết kế để trở thành một hệ thống phân loại phổ quát được tất cả các chuyên khoa chấp nhận và dựa trên hình ảnh cắt ngang thay vì X-quang ngực.
• Vì mục đích của văn bản này, chúng ta sẽ sử dụng các thuật ngữ trung thất trước, giữa và sau.

• Việc phân biệt một khối u trung thất với một khối u nhu mô phổi trên phim X-quang ngực thẳng và nghiêng có thể khó khăn. Một số manh mối hữu ích bao gồm:
  • Nếu một khối u được bao quanh hoàn toàn bởi mô phổi trên cả hình chiếu thẳng và nghiêng, nó nằm trong phổi, không phải trung thất.
  • Nói chung, bờ của một khối u trung thất sắc nét hơn một khối u bắt nguồn từ phổi.
  • Các khối u trung thất thường làm dịch chuyển, chèn ép hoặc gây tắc nghẽn các cấu trúc trung thất khác (ví dụ: khí quản hoặc thực quản).
  • Cuối cùng, hình ảnh CT ngực chính xác hơn trong việc xác định vị trí và bản chất của một khối u trung thất so với X-quang thường quy.

CÁC KHỐI U TRUNG THẤT TRƯỚC

• Trung thất trước là khoang kéo dài từ mặt sau của xương ức đến bờ trước của tim và các mạch máu lớn. Trong phân loại mới hơn, thuật ngữ trung thất trước được thay thế bằng thuật ngữ khoang trước mạch máu nhưng chứa gần như các thành phần tương tự.
• Có một chẩn đoán phân biệt cho các khối u trung thất trước thường bao gồm nhất:
  • Các khối u Tuyến giáp dưới xương ức
  • U lympho
  • U tuyến ức (Thymoma), và
  • U quái (Teratoma)
  • Như một cách hữu ích để nhớ bốn bệnh này, u lympho được gọi là “u lympho Kinh khủng (Terrible lymphoma)” trong danh sách này để tất cả các bệnh đều “bắt đầu” bằng chữ “T” (Bảng 10.2).

Bảng 10.2: Các Khối u Trung thất Trước (“Bốn chữ T”)

Các Khối u Tuyến giáp

• Trong thực hành hàng ngày, các tuyến giáp dưới xương ức bị phì đại là khối u trung thất trước thường gặp nhất. Phần lớn các khối u này là bướu giáp đa nhân và khối u được gọi là bướu giáp dưới xương ức, tuyến giáp dưới xương ức, hoặc bướu giáp tuyến giáp dưới xương ức.
• Bướu giáp đa nhân thường biểu hiện dưới dạng một khối u ở cổ, chủ yếu ở phụ nữ. Sau vài thập kỷ, hầu hết bệnh nhân bị bướu giáp đa nhân sẽ phát triển cường giáp. Chúng hiếm khi ác tính.
• Bướu giáp dưới xương ức có đặc điểm làm lệch khí quản sang trái hoặc phải trên mức cung động mạch chủ, một xu hướng mà các khối u trung thất trước khác thường không thể hiện.

• Đôi khi, eo hoặc cực dưới của một trong hai thùy tuyến giáp có thể phì đại nhưng nhô xuống lồng ngực trên thay vì ra trước vào cổ. Khoảng ba phần tư các khối u tuyến giáp kéo dài ra trước khí quản; 25% còn lại (hầu hết trong số đó là bên phải) đi xuống phía sau khí quản.
• Xạ hình tuyến giáp là phương pháp được lựa chọn đầu tiên để xác nhận chẩn đoán bướu giáp dưới xương ức vì hầu như tất cả chúng sẽ hiển thị một số sự hấp thu chất đánh dấu phóng xạ có thể được chụp ảnh và ghi lại bằng một camera đặc biệt (xem Phụ lục điện tử A. Y học Hạt nhân: Hiểu các Nguyên tắc và Nhận biết những Điều cơ bản).
• Trên CT, các khối u tuyến giáp dưới xương ức là một phần của và liền kề với tuyến giáp, thường chứa vôi hóa, và ngấm thuốc cản quang tĩnh mạch mạnh nhưng có dạng lốm đốm, không đồng nhất (Hình 10.3).

U lympho

• Hạch to, dù do u lympho, ung thư di căn, sarcoidosis, hay lao, là nguyên nhân phổ biến nhất của các khối u trung thất nói chung.
• Hạch trung thất trước phổ biến nhất trong u lympho Hodgkin, đặc biệt là loại xơ hóa nốt. U lympho Hodgkin là một bệnh ác tính của các hạch bạch huyết, phổ biến hơn ở phụ nữ, thường biểu hiện với các hạch bạch huyết to, không đau ở cổ.
• Không giống như u quái và u tuyến ức, được cho là phát triển ra ngoài từ một tế bào bất thường duy nhất, các khối u lympho thường bao gồm một số hạch bạch huyết to liền kề. Do đó, hạch to thường có bờ có thùy hoặc đa cung do sự kết tụ của các hạch to tạo thành khối u.

• Hạch trung thất trong u lympho Hodgkin thường ở hai bên và không đối xứng (Hình 10.4). Ngoài ra, hạch rốn phổi không đối xứng có liên quan đến hạch trung thất ở nhiều bệnh nhân bị u lympho Hodgkin.
• Nói chung, các hạch bạch huyết trung thất vượt quá khoảng 1 cm đo theo trục ngắn trên phim CT trung thất được coi là to.
• U lympho sẽ tạo ra nhiều khối mô mềm có thùy hoặc một khối mô mềm lớn do sự kết tụ của các hạch bạch huyết.
• Khối u thường có đậm độ đồng nhất trên CT (Hình 10.5) nhưng có thể không đồng nhất khi nó đạt đến kích thước đủ để bị hoại tử (các vùng suy giảm thấp hơn, tức là, đen hơn) hoặc xuất huyết (các vùng suy giảm cao hơn, tức là, trắng hơn).
• Một số dấu hiệu của u lympho có thể bắt chước các dấu hiệu của sarcoidosis vì cả hai đều gây ra hạch ngực. Bảng 10.3 chứa một số điểm chính để phân biệt hai bệnh này.

Bảng 10.3: Sarcoidosis so với U lympho

Các Khối u Tuyến ức

• Mô tuyến ức bình thường có thể nhìn thấy trên CT trong suốt cuộc đời, mặc dù tuyến bắt đầu thoái triển sau 20 tuổi.
• U tuyến ức là các khối u của biểu mô tuyến ức và tế bào lympho. Chúng xảy ra thường xuyên nhất ở người lớn trung niên, thường ở độ tuổi lớn hơn những người bị u quái. Hầu hết các u tuyến ức là lành tính.

• Trên phim CT, u tuyến ức kinh điển biểu hiện dưới dạng một khối u mịn hoặc có thùy phát sinh gần chỗ nối của tim và các mạch máu lớn và, giống như u quái, có thể chứa vôi hóa (Hình 10.6).
• Các tổn thương khác có thể gây phì đại tuyến ức rất hiếm và bao gồm nang tuyến ức, tăng sản tuyến ức, u lympho tuyến ức, ung thư biểu mô, hoặc u mỡ.

U quái

• U quái là các khối u mầm thường chứa cả ba lớp mầm (ngoại bì, trung bì và nội bì). Hầu hết các u quái là lành tính và xảy ra sớm hơn trong đời so với u tuyến ức. Thường không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ, khoảng 30% u quái trung thất là ác tính và có tiên lượng xấu.
• Loại u quái phổ biến nhất là dạng nang, tạo ra một khối u có bờ rõ gần gốc của các mạch máu lớn, và có đặc điểm chứa mỡ, sụn, và có thể cả xương trên phim CT (Hình 10.7).

CÁC KHỐI U TRUNG THẤT GIỮA

• Trung thất giữa là khoang kéo dài từ bờ trước của tim và động mạch chủ đến bờ sau của tim và chứa tim, gốc của các mạch máu lớn, khí quản, và các phế quản chính cùng với các hạch bạch huyết (xem Hình 10.1). Trong phân loại CT mới hơn, thuật ngữ trung thất giữa được thay thế bằng thuật ngữ khoang tạng và nó kéo dài ra sau hơn để bao gồm một phần của trung thất chồng lên cột sống.
• Hạch to tạo ra khối u phổ biến nhất trong khoang này. Mặc dù u lympho Hodgkin là nguyên nhân có khả năng nhất gây hạch trung thất, các bệnh ác tính khác và một số bệnh lành tính có thể tạo ra các dấu hiệu như vậy.
• Các bệnh ác tính khác gây hạch trung thất bao gồm ung thư biểu mô phổi tế bào nhỏ và bệnh di căn như từ ung thư biểu mô vú nguyên phát (Hình 10.8).
• Các nguyên nhân lành tính của hạch trung thất bao gồm tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng và lao, lao thường gây hạch trung thất một bên.

CÁC KHỐI U TRUNG THẤT SAU

• Trung thất sau là khoang kéo dài từ bờ sau của tim đến bờ trước của cột sống. Tuy nhiên, vì mục đích chẩn đoán hình ảnh, nó được coi là kéo dài sang hai bên của cột sống vào các rãnh cạnh sống (xem Hình 10.1).
• Trung thất sau chứa động mạch chủ xuống, thực quản, các hạch bạch huyết, là nơi có các khối u đại diện cho tạo máu ngoài tủy, và, quan trọng nhất, là nơi trú ngụ của các khối u có nguồn gốc thần kinh. Trong phân loại mới hơn, thuật ngữ trung thất sau được thay thế bằng thuật ngữ khoang cạnh sống và chứa gần như độc quyền các tổn thương nguồn gốc thần kinh.

Các Khối u Nguồn gốc Thần kinh

• Mặc dù các khối u nguồn gốc thần kinh tạo ra tỷ lệ lớn nhất các khối u trung thất sau, không có tổn thương nào trong số này đặc biệt phổ biến. Các khối u nguồn gốc thần kinh bao gồm các thực thể như u sợi thần kinh, u Schwann, u hạch thần kinh, và u nguyên bào thần kinh.
• Các khối u vỏ bọc thần kinh (u Schwann) là phổ biến nhất và hầu như luôn lành tính. Chúng thường ảnh hưởng đến những người từ 20 đến 50 tuổi và, vì chúng phát triển chậm, có thể không gây ra triệu chứng cho đến giai đoạn cuối của quá trình.
• Các khối u phát sinh từ các yếu tố thần kinh khác ngoài vỏ bọc, như u hạch thần kinh và u nguyên bào thần kinh, thường là ác tính.
• Các khối u nguồn gốc thần kinh sẽ tạo ra một khối mô mềm, thường có bờ rõ, trong rãnh cạnh sống (Hình 10.9). Cả khối u lành tính và ác tính đều có thể ăn mòn các xương sườn liền kề. Chúng có thể làm to các lỗ thần kinh, tạo ra các tổn thương hình quả tạ phát sinh từ ống sống nhưng nhô qua lỗ thần kinh vào trung thất (Hình 10.10A).
• U sợi thần kinh thường xảy ra nhất dưới dạng một khối u đơn độc phát sinh từ tế bào Schwann của vỏ bọc thần kinh hoặc là một phần của một hội chứng được gọi là bệnh u sợi thần kinh, loại 1 (NF1). Là một phần của hội chứng sau, chúng là một thành phần của một loạn sản xương-da-thần kinh có thể gây ra nhiều bất thường bao gồm các nốt dưới da, ăn mòn xương liền kề (khuyết xương sườn), lõm mặt sau của các thân đốt sống (Hình 10.10B), không có cánh xương bướm, khớp giả, và gù vẹo góc nhọn ở đoạn ngực-thắt lưng.

Hình 10.1 Các khoang trung thất. Dựa trên phim X-quang ngực, trung thất trước kéo dài từ mặt sau của xương ức đến bờ trước của tim và các mạch máu lớn (A). Trung thất giữa kéo dài từ bờ trước của tim và động mạch chủ đến bờ sau của tim và gốc của các mạch máu lớn (M). Trung thất sau kéo dài từ bờ sau của tim đến bờ trước của cột sống (P). Vì hầu hết các mục đích, trung thất sau cũng bao gồm các rãnh cạnh sống.

Hình 10.2 Khối u tuyến giáp dưới xương ức. Thùy trái của tuyến giáp bị phì đại và nhô xuống lồng ngực trên (mũi tên trắng liền) làm lệch khí quản sang phải (mũi tên đen). Lưu ý khối u không kéo dài xuống dưới đỉnh của cung động mạch chủ (mũi tên chấm).

Hình 10.3 CT bướu giáp dưới xương ức không và có tăng cường cản quang. (A) Trước khi tiêm cản quang tĩnh mạch, khối u tuyến giáp dưới xương ức này (mũi tên trắng liền) được nhìn thấy có bờ rõ và chứa các vôi hóa thô (mũi tên trắng chấm). (B) Sau khi tiêm cản quang và ở cùng một mức như trước, bướu giáp ngấm thuốc mạnh với cản quang tĩnh mạch, có dạng lốm đốm (mũi tên trắng liền). Khối u này đang làm lệch khí quản (T) một chút sang trái.

Hình 10.4 Hạch trung thất do u lympho Hodgkin. Hạch to thường có bờ có thùy hoặc đa cung do sự kết tụ của các hạch to tạo thành khối u (mũi tên). U lympho Hodgkin thường giới hạn ở các hạch trên cơ hoành. Đau ở các hạch bạch huyết bị ảnh hưởng sau khi uống rượu là một dấu hiệu kinh điển nhưng không phổ biến của bệnh.