Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn: Các Nguyên lý và Dấu hiệu Nhận biết, Ấn bản thứ 5
Tác giả: William Herring, MD, FACR – © 2024 Nhà xuất bản Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên Bản dịch tiếng Việt)
CHƯƠNG 13: NHẬN BIẾT BỤNG VÀ CHẬU HÔNG BÌNH THƯỜNG: CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
Recognizing the Normal Abdomen and Pelvis : Computed Tomography
William Herring, MD, FACR
Learning Radiology, 13, 140-148
GIỚI THIỆU VỀ CT BỤNG VÀ CHẬU HÔNG
Ước tính có khoảng 90 triệu lượt chụp CT các loại đã được thực hiện tại Hoa Kỳ vào năm 2019. Gần 10% tổng số lượt khám tại khoa cấp cứu là do đau bụng không do chấn thương. Nhiều bệnh nhân trong số đó được chụp CT bụng và chậu hông để phát hiện hoặc làm rõ các dấu hiệu lâm sàng của họ. Kể từ khi CT ra đời, phẫu thuật thăm dò đã trở nên hiếm hoi và nhu cầu phẫu thuật cấp cứu đã giảm đáng kể.
| CÂU HỎI TÌNH HUỐNG 13
Đây là một câu hỏi chỉ có văn bản. Một bệnh nhân nam 66 tuổi đến khám với một khối u có thể đập theo nhịp ở bụng. Thăm khám hình ảnh nào sẽ là phù hợp nhất như một nghiên cứu sàng lọc ban đầu?
Xem câu trả lời đúng ở cuối chương. |
Cũng như tất cả các phương pháp hình ảnh học, một trong những nguyên tắc chỉ đạo trong chụp CT bụng và chậu hông là tối đa hóa sự khác biệt về đậm độ giữa các mô để thể hiện tốt nhất giải phẫu độc đáo của chúng. Để đạt được mục tiêu đó, các nghiên cứu CT bụng sử dụng rộng rãi các chất cản quang tiêm tĩnh mạch và đường uống.
CẢN QUANG TĨNH MẠCH TRONG CHỤP CT
Phim CT có thể được thực hiện có và/hoặc không có tiêm thuốc cản quang chứa iod qua đường tĩnh mạch nhưng, nói chung, chúng mang lại nhiều thông tin chẩn đoán hơn và dễ phát hiện hơn khi có thể sử dụng cản quang tĩnh mạch. Các phim CT được thực hiện với cản quang tĩnh mạch được gọi là có tăng cường cản quang hoặc đơn giản là có tiêm thuốc. Thông thường, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh sẽ chọn các thông số quét để tối ưu hóa nghiên cứu CT cho các vấn đề lâm sàng cụ thể của bệnh nhân. Ví dụ, các tốc độ tiêm cản quang và thời điểm quét khác nhau sẽ cho phép tăng cường chẩn đoán các mạch máu gan so với nhu mô gan.
Mặc dù nghe có vẻ là một ý tưởng tuyệt vời để tiêm cản quang cho mọi người, hãy nhớ rằng cản quang chứa iod có thể có các tác dụng phụ và gây ra các phản ứng nghiêm trọng ở những người nhạy cảm (Hộp 13.1).
Hộp 13.1: Phản ứng với Thuốc cản quang
|
CẢN QUANG ĐƯỜNG UỐNG TRONG CHỤP CT
Đối với hình ảnh CT bụng và chậu hông, cản quang đường uống cũng có thể được sử dụng để xác định ruột, mặc dù việc sử dụng nó đã giảm khi chất lượng hình ảnh CT được cải thiện. Cản quang đường uống thường không được sử dụng trong chụp CT ngực trừ khi có một câu hỏi cụ thể liên quan đến thực quản.
Cản quang dùng đường uống, thường được cho theo liều chia nhỏ theo thời gian để cho phép cản quang sớm đến đại tràng trong khi cản quang sau làm mờ dạ dày, được sử dụng cho nhiều phim CT bụng ngoại trừ những phim được thực hiện vì chấn thương, nghiên cứu tìm sỏi, và các nghiên cứu đặc biệt hướng đến việc đánh giá các cấu trúc mạch máu như động mạch chủ.
Một trong hai loại cản quang đường uống khác nhau có thể được sử dụng. Loại được sử dụng rộng rãi nhất là dung dịch bari sulfat loãng, cùng một chất cản quang được sử dụng trong các nghiên cứu đường tiêu hóa trên và thụt bari. Nếu có lo ngại về thủng ruột và khả năng cản quang có thể thoát ra khỏi lòng ruột, đôi khi một chất cản quang gốc iod, tan trong nước được sử dụng (ví dụ: Gastrografin®). Cản quang cũng có thể được đưa vào qua đường trực tràng để làm mờ đại tràng xa nhanh hơn so với thời gian cần thiết để cản quang dùng đường uống đến được đại tràng hoặc qua một ống thông Foley để làm mờ nhanh bàng quang.
Bạn có thể sẽ không được yêu cầu đưa ra quyết định về thời điểm hoặc có nên sử dụng cản quang hay không vì bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thường sẽ điều chỉnh cuộc thăm khám để trả lời tốt nhất câu hỏi lâm sàng được đặt ra. Điều đó có nghĩa là luôn luôn quan trọng để cung cấp càng nhiều thông tin lâm sàng càng tốt khi yêu cầu một nghiên cứu.
Bảng 13.1 tóm tắt, nói chung, khi nào cản quang tĩnh mạch và đường uống được sử dụng cho các vấn đề cụ thể.
Bảng 13.2 nêu ra một số chuẩn bị bệnh nhân phổ biến thường được đề nghị cho một loạt các nghiên cứu hình ảnh. Hướng dẫn chuẩn bị có thể khác nhau tùy thuộc vào cơ sở và nhu cầu của từng bệnh nhân.
Bảng 13.1: Chụp CT: Khi nào sử dụng Cản quang
| Ngực | Bụng và Chậu hông |
|---|---|
| KHI NÀO SỬ DỤNG CẢN QUANG TĨNH MẠCH | |
| Chụp CT mạch phổi (CT-PA) cho thuyên tắc phổi | Đánh giá sự hiện diện và/hoặc mô tả một khối u và để phân giai đoạn hoặc theo dõi các bệnh ác tính |
| Đánh giá trung thất hoặc rốn phổi để tìm khối u hoặc hạch to | Chấn thương |
| Phát hiện phình hoặc bóc tách động mạch chủ | Đau bụng (ví dụ: viêm ruột thừa) |
| Đánh giá chấn thương kín hoặc xuyên thấu | Phát hiện phình hoặc bóc tách động mạch chủ |
| Mô tả bệnh lý màng phổi (di căn, tràn mủ màng phổi) | Chụp CT đại tràng, trừ khi phân giai đoạn một ung thư nghi ngờ được phát hiện bằng nội soi |
| Đo đậm độ CT của các khối u phổi | |
| Đánh giá các động mạch vành | |
| KHI NÀO KHÔNG SỬ DỤNG CẢN QUANG TĨNH MẠCH | |
| Đánh giá các bệnh phổi thâm nhiễm lan tỏa bằng HRCT | Tìm kiếm sỏi niệu quản |
| Xác nhận sự hiện diện của một nốt phổi bị nghi ngờ từ X-quang thường quy | |
| Phát hiện tràn khí màng phổi/tràn khí trung thất | |
| Chấm điểm canxi cho các động mạch vành | |
| Dị ứng đã biết với cản quang hoặc suy thận | |
| KHI NÀO SỬ DỤNG CẢN QUANG ĐƯỜNG UỐNG | |
| Hầu hết các trường hợp đau bụng không do chấn thương | |
| Bệnh viêm ruột | |
| Áp xe bụng hoặc chậu hông | |
| Xác định vị trí thủng ruột, bao gồm cả rò |
Bảng 13.2: Chuẩn bị cho các Nghiên cứu Hình ảnh
| Nghiên cứu | Trước khi Chỉ định | Trước khi Bắt đầu Nghiên cứu | Sau khi Thực hiện |
|---|---|---|---|
| CT | |||
| CT đầu có hoặc không có cản quang | Khai thác tiền sử phản ứng cản quang trước đó | Có thể cần đánh giá chức năng thận trước khi tiêm cản quang | Không có |
| CT cơ thể không có cản quang | Không có | Không cần chuẩn bị | Không có |
| CT cơ thể có cản quang đường uống và/hoặc IV | Khai thác tiền sử phản ứng cản quang trước đó | Có thể cần đánh giá chức năng thận trước khi tiêm cản quang; cản quang đường uống được cho ngay trước khi nghiên cứu | Không có |
| Siêu âm | |||
| Bụng trên, khảo sát tổng quát | Không có | Nhịn ăn uống trong vài giờ trước khi thăm khám | Không có |
| Thận | Không có | Bệnh nhân có thể được yêu cầu uống một lượng nước quy định để làm căng bàng quang 1–2 giờ trước thủ thuật; bệnh nhân không nên đi tiểu | Không có |
| Chậu hông nam hoặc nữ; siêu âm sản/phụ khoa | Không có | Bệnh nhân có thể được yêu cầu uống một lượng nước quy định để làm căng bàng quang 1–2 giờ trước thủ thuật; bệnh nhân không nên đi tiểu | Không có |
| Ghép thận, tuyến giáp, và các nghiên cứu mạch máu | Không có | Không cần chuẩn bị | Không có |
| MRI | |||
| Không có cản quang | Khai thác tiền sử làm việc với kim loại, mài, hàn, hoặc có thể có kim loại trong mắt (bệnh nhân có thể cần chụp X-quang hốc mắt); khai thác tiền sử máy tạo nhịp, kẹp phình mạch, máy kích thích thần kinh, dụng cụ tử cung, trang điểm vĩnh viễn, cấy ghép ốc tai, van tim nhân tạo, mang thai, mảnh kim loại, chứng sợ không gian hẹp | Không cần chuẩn bị | Không có |
| Có cản quang | Tương tự như trên | Có thể cần đánh giá chức năng thận trước khi tiêm cản quang | Không có |
| Nghiên cứu Bari | |||
| Chụp thực quản cản quang hoặc nghiên cứu nuốt bằng X-Quang tăng sáng truyền hình video | Không có | Không cần chuẩn bị | Không có |
| Series đường tiêu hóa trên/ruột non | Không có | Nhịn ăn uống trong vài giờ trước khi nghiên cứu | Không có |
| Thụt bari; nội soi đại tràng ảo | Không có | Chuẩn bị ruột để làm sạch đại tràng trước khi nghiên cứu có thể bao gồm thuốc nhuận tràng đường uống, thuốc đạn, dịch | Thuốc nhuận tràng nhẹ nếu muốn |
| Chụp nhũ ảnh | |||
| Chụp nhũ ảnh | Không có | Bệnh nhân không nên sử dụng bất kỳ chất khử mùi, nước hoa, phấn, thuốc mỡ, hoặc bất kỳ sản phẩm da nào khác trên ngực, vú, hoặc dưới cánh tay vào ngày hẹn | Không có |
| Y học Hạt nhân | |||
| Hấp thu và xạ hình tuyến giáp | Không có nghiên cứu cản quang iod tĩnh mạch trong vòng 4–8 tuần trước đó | Ngừng thuốc tuyến giáp hoặc thực phẩm giàu iod | Không có |
| Đo mật độ xương | Bệnh nhân có mang thai không? | Không có nghiên cứu cản quang hoặc bari trong 48 giờ trước thủ thuật. Không hạn chế thức ăn | Không có |
| Xạ hình xương | Bệnh nhân có mang thai không? | Không hạn chế thức ăn | Không có |
| Gắng sức tim bằng máy chạy bộ và dược lý | Bệnh nhân có mang thai không? | Nhịn ăn uống trong vài giờ trước khi thăm khám; không dùng caffeine trong vài giờ trước khi thăm khám | Không có |
CT BỤNG: CÁC VẤN ĐỀ CHUNG
X-quang thường quy, siêu âm, CT và MRI đều có thể được sử dụng trong đánh giá hình ảnh các bất thường ở bụng.
- Mỗi phương pháp đều có những ưu và nhược điểm vốn có của công nghệ riêng và việc lựa chọn phương thức thường dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (Bảng 13.3).
- Mặc dù những tiến bộ trong hình ảnh CT đã mang lại các nghiên cứu chẩn đoán tốt hơn, chúng có thể đi kèm với một hậu quả không mong muốn: liều bức xạ có khả năng cao hơn. Liều bức xạ do các nghiên cứu CT cung cấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm loại thiết bị, năng lượng của tia X được sử dụng để tạo ra hình ảnh và kích thước của bệnh nhân.
- Nghiên cứu đang diễn ra đã liên quan đến việc sử dụng tiềm năng các nguồn năng lượng kép để chụp CT trong một số tình huống nhất định cho phép trừ cản quang iod sau xử lý để tạo ra các bộ hình ảnh cả có cản quang và không cản quang ảo chỉ với một lần quét, do đó giảm nhu cầu quét bệnh nhân hai lần. Các biện pháp giảm liều đang được áp dụng bao gồm việc sử dụng các cài đặt CT được tối ưu hóa, giảm năng lượng tia X được sử dụng, hạn chế số lần quét lặp lại và đảm bảo—thông qua tư vấn thích hợp—rằng lợi ích thu được từ việc thực hiện nghiên cứu lớn hơn bất kỳ rủi ro tiềm tàng nào của việc phơi nhiễm bức xạ.
ĐIỂM QUAN TRỌNG
|
Bảng 13.3: So sánh các Phương thức Hình ảnh Bụng và Chậu hông
| X-quang thường quy | Siêu âm (US) | Chụp Cắt lớp Vi tính (CT) | Chụp Cộng hưởng từ (MRI) | |
|---|---|---|---|---|
| Ứng dụng | Chủ yếu dùng để sàng lọc trong các trường hợp đau bụng | Phương thức hình ảnh chính cho túi mật và đường mật; Sàng lọc phình động mạch chủ; Xác định các bất thường mạch máu và dòng chảy; Phát hiện cổ trướng; Phương thức hình ảnh chính cho chậu hông nữ | Phương thức chẩn đoán được lựa chọn cho hầu hết các bất thường ở bụng, bao gồm cả chấn thương | Giải quyết vấn đề cho các chẩn đoán khó khăn; Mở rộng của bệnh đã biết vào các mô mềm xung quanh (phân giai đoạn); Giải phẫu mạch máu |
| Ưu điểm | Sẵn có; Chi phí tương đối thấp; Có thể thực hiện di động; Bệnh nhân chịu đựng thủ thuật tốt | Sẵn có; Chi phí tương đối thấp; Không sử dụng bức xạ ion hóa; Bệnh nhân chịu đựng thủ thuật tốt; Có thể di động (nghiên cứu tại giường) | Thường có sẵn; Chi phí thấp hơn MRI; Độ phân giải không gian cao và tái tạo hình ảnh; Đánh giá nhiều hệ cơ quan đồng thời | Độ tương phản mô mềm cao; Không có bức xạ ion hóa; Không có cản quang iod; Tái tạo hình ảnh ở bất kỳ mặt phẳng nào |
| Nhược điểm | Độ nhạy thấp hơn; Sử dụng bức xạ ion hóa | Phụ thuộc vào người thực hiện; Khó diễn giải hơn | Chi phí cao hơn US; Sử dụng bức xạ ion hóa; Có thể không sử dụng được cản quang tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận; Khả năng có phản ứng cản quang; Cân nặng và kích thước bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến việc quét | Thường có chi phí hình ảnh cao nhất; Sẵn có hạn chế; Thời gian quét dài hơn; Chứng sợ không gian hẹp, cân nặng và kích thước bệnh nhân có thể cản trở nghiên cứu; Các vấn đề theo dõi ở bệnh nhân nặng; Không tương thích với một số thiết bị y tế hoặc dị vật trong bệnh nhân |
CT BỤNG: THEO TỪNG CƠ QUAN
Gan
- Theo thường quy, các phim CT, giống như hầu hết các nghiên cứu X-quang khác, được xem với bên phải của bệnh nhân ở bên trái của bạn và bên trái của bệnh nhân ở bên phải của bạn. Nếu bệnh nhân được quét ở tư thế nằm ngửa, như hầu hết thường lệ, phần trên của mỗi hình ảnh là phía trước và phần dưới của mỗi hình ảnh là phía sau.
- Gan nhận máu từ cả động mạch gan và tĩnh mạch cửa và đổ máu về tĩnh mạch chủ dưới qua các tĩnh mạch gan. Nhu mô gan bình thường được cung cấp 80% bởi tĩnh mạch cửa và 20% bởi động mạch gan, vì vậy nó sẽ ngấm thuốc chủ yếu ở thì tĩnh mạch cửa.
- Gan được chia về mặt hình thái thành các thùy phải, trái và đuôi dựa trên hình dạng bên ngoài của nó.
- Thùy phải lớn hơn được chia thành hai phân thùy: trước và sau.
- Thùy trái được chia thành hai phân thùy: trong và ngoài.
- Một rãnh chứa đầy mỡ nổi bật chứa dây chằng liềm và dây chằng tròn (trước đây là tĩnh mạch rốn) ngăn cách các phân thùy trong và ngoài của thùy trái của gan (Hình 13.1).
- Sự phân chia giải phẫu này không hữu ích lắm cho phẫu thuật gan vì sự phân bố mạch máu của gan xác định giải phẫu của nó và giải phẫu mạch máu là yếu tố chỉ đạo cách tiếp cận phẫu thuật đối với các tổn thương gan.
- Gan được chia về mặt chức năng thành tám phân thùy hoạt động độc lập (đôi khi còn được gọi là các khu), mỗi phân thùy có nhánh riêng của tĩnh mạch cửa, động mạch gan, ống mật và dẫn lưu tĩnh mạch qua tĩnh mạch gan.
- Các phân thùy chức năng này có thể được xác định bằng cách sử dụng hình ảnh cắt ngang như CT hoặc MRI để định vị bệnh có thể nhìn thấy đến các phân thùy cụ thể.
- Phân loại chức năng được sử dụng phổ biến nhất được đặt theo tên của bác sĩ phẫu thuật và nhà giải phẫu học người Pháp Claude Couinaud và tầm quan trọng của nó đối với phẫu thuật gan là nó cho phép cắt bỏ một hoặc nhiều phân thùy bị bệnh trong khi vẫn bảo tồn các phân thùy bình thường còn lại (Hình 13.2).
- Bề mặt ngoài của gan bình thường trơn láng. Gan bình thường thường có đậm độ đồng nhất trên CT, và độ suy giảm của nó phải luôn đậm đặc hơn hoặc bằng đậm độ của lách trên các phim không cản quang.
- Gan của người lớn thường có chiều cao tối đa là 15 cm hoặc ít hơn trên các phim vành. Cần cẩn thận không đo chiều dài tại vị trí của thùy Riedel của gan, một phần nhô ra phía dưới bình thường từ thùy phải chủ yếu thấy ở phụ nữ (xem Hình 12.20). Kích thước ngang lớn nhất của gan là 20 đến 26 cm.
- Bề mặt cơ hoành của gan được gắn bởi mô liên kết vào một phần hình tam giác của mặt dưới của cơ hoành, được gọi là vùng trần (Hình 13.3). Điều này sẽ có tầm quan trọng sau này trong việc phân biệt cổ trướng với tràn dịch màng phổi (xem Chương 17).
- Thể tích gan có thể được tính toán bằng CT (cũng như US và MRI). Thể tích của gan sẽ thay đổi theo giới tính và cân nặng của bệnh nhân. Thể tích gan của người lớn khoảng 1500 cm³. Việc xác định thể tích gan có thể được sử dụng để cắt bỏ gan, cấy ghép và trong việc đánh giá sự tiến triển của các bệnh khác nhau, chẳng hạn như bệnh gan liên quan đến rượu.
ĐĂNG NHẬP THÀNH VIÊN
Tiếp tục với tài khoản của bạn
Chỉ cần đăng nhập để tiếp tục đọc đầy đủ bài viết.
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ