Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn, Ấn bản thứ 5. CHƯƠNG 14: NHẬN BIẾT TẮC RUỘT VÀ LIỆT RUỘT

Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn: Các Nguyên lý và Dấu hiệu Nhận biết, Ấn bản thứ 5
Tác giả: William Herring, MD, FACR – © 2024 Nhà xuất bản Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên Bản dịch tiếng Việt)

CHƯƠNG 14: NHẬN BIẾT TẮC RUỘT VÀ LIỆT RUỘT

Recognizing Bowel Obstruction and Ileus
William Herring, MD, FACR
Learning Radiology, 14, 149-160

Trong Chương 12 và 13, chúng ta đã thảo luận về cách nhận biết hình thái khí trong ruột bình thường trên phim X-quang thường quy và chụp cắt lớp vi tính (CT). Trong chương này, bạn sẽ học cách nhận biết và phân loại bốn dạng hình thái khí trong ruột bất thường phổ biến nhất và nguyên nhân của chúng. Các dạng hình thái khí trong ruột bất thường này sẽ có biểu hiện tương tự nhau dù được chẩn đoán hình ảnh ban đầu bằng X-quang thường quy hay chụp CT. CT vượt trội hơn trong việc tiết lộ vị trí, mức độ và nguyên nhân của tắc nghẽn và trong việc thể hiện bất kỳ dấu hiệu nào của giảm sức sống của ruột.

Các bất thường về chức năng ruột được gợi ý bởi tiền sử và các dấu hiệu lâm sàng.

• Các câu hỏi chính trong việc đánh giá tắc ruột trên các phương pháp hình ảnh học là:
  • Có các quai ruột non và/hoặc đại tràng bị dãn căng không?
  • Trên CT, có điểm chuyển tiếp không?
  • Trên phim thường, có khí trong trực tràng hoặc đại tràng sigma không?

CÁC HÌNH THÁI KHÍ BẤT THƯỜNG

Các hình thái khí trong ruột bất thường có thể được chia thành hai loại chính, mỗi loại có thể được chia thành hai phân loại phụ (Hộp 14.1).

• Liệt ruột chức năng là một loại chính trong đó người ta cho rằng một hoặc nhiều quai ruột mất khả năng lan truyền các sóng nhu động của ruột, thường do một số kích thích hoặc viêm tại chỗ, dẫn đến suy giảm sự đẩy các chất chứa trong ruột ở phía trên quai bị ảnh hưởng.
  • Có hai loại liệt ruột chức năng.
    • Liệt ruột khu trú chỉ ảnh hưởng đến một hoặc hai quai, thường là ruột non (còn gọi là các quai ruột canh gác).
    • Liệt ruột cơ năng toàn thể ảnh hưởng đến nhiều quai của cả đại tràng và ruột non, và thường cả dạ dày.
• Tắc ruột cơ học là loại hình thái khí trong ruột bất thường chính khác. Với tắc ruột cơ học, một tổn thương thực thể, hữu cơ gây tắc nghẽn ngăn cản sự di chuyển của các chất chứa trong ruột qua điểm tắc nghẽn của ruột non hoặc đại tràng.
  • Có hai loại tắc ruột cơ học.
    • Tắc ruột non (SBO)
    • Tắc đại tràng (LBO)

CÁC QUY LUẬT CỦA RUỘT

• Hầu hết bệnh nhân bị tắc ruột cơ học sẽ có biểu hiện đau bụng, chướng bụng và táo bón. Bệnh nhân có thể có biểu hiện nôn sớm trong quá trình tắc ruột non đoạn gần và muộn hơn trong quá trình bệnh nếu đó là tắc ruột non đoạn xa.
• Tắc nghẽn kéo dài với áp lực trong lòng ruột tăng liên tục có thể dẫn đến tổn thương mạch máu, hoại tử và thủng ở quai ruột bị ảnh hưởng. Tại thời điểm này, tiếng ruột có thể giảm hoạt động hoặc mất đi.
• Chúng ta sẽ xem xét chi tiết từng dạng trong bốn dạng hình thái khí trong ruột bất thường (Bảng 14.1).
• Đối với mỗi dạng trong bốn dạng hình thái khí bất thường, chúng ta sẽ kiểm tra sinh lý bệnh, các nguyên nhân có khả năng nhất, các đặc điểm hình ảnh chính và các cạm bẫy chẩn đoán.

Bảng 14.1: Các Hình thái Khí Bất thường: Tóm tắt

LIỆT RUỘT CHỨC NĂNG: KHU TRÚ

• Sinh lý bệnh
  • Sự kích thích khu trú của một hoặc các quai ruột xảy ra thường xuyên nhất do viêm của một cơ quan nội tạng liền kề (ví dụ: viêm tụy có thể ảnh hưởng đến các quai ruột ở góc phần tư trên trái, viêm túi thừa ở góc phần tư dưới trái).
  • (Các) quai bị ảnh hưởng hầu như luôn là các quai ruột non và, vì chúng báo hiệu sự hiện diện của bệnh lý nền khác, chúng được gọi là các quai ruột canh gác.
  • Sự kích thích làm cho các quai này mất chức năng bình thường và trở nên mất nhu động, điều này lần lượt dẫn đến sự dãn căng của các quai này.
  • Bởi vì một liệt ruột chức năng không tạo ra mức độ tắc nghẽn như một tắc nghẽn cơ học, một số khí tiếp tục đi qua ruột bị mất chức năng qua điểm liệt ruột khu trú.
  • Khí thường đến và có thể nhìn thấy trong trực tràng hoặc đại tràng sigma trên X-quang thường quy.
• Các nguyên nhân của một liệt ruột khu trú
  • Các quai ruột dãn căng có xu hướng xảy ra ở cùng một khu vực giải phẫu với quá trình viêm hoặc kích thích của cơ quan bụng liền kề, mặc dù điều này có thể không phải lúc nào cũng đúng.
  • Từ X-quang thường quy, nguyên nhân chính xác của liệt ruột chức năng chỉ có thể được suy ra bởi vị trí của nó. Tuy nhiên, trên các phim CT bụng, nguyên nhân của liệt ruột khu trú thường có thể được xác định.
  • Bảng 14.2 tóm tắt các vị trí của một liệt ruột khu trú và nguyên nhân phổ biến nhất của chúng.

Bảng 14.2: Các Nguyên nhân của một Liệt ruột Khu trú

• Các đặc điểm hình ảnh chính của một liệt ruột khu trú
  • Trên X-quang thường quy, có một hoặc hai quai ruột non dãn căng liên tục.
    • Liên tục có nghĩa là các quai này vẫn dãn căng trên nhiều hình chiếu của bụng (nằm ngửa, nằm sấp, bụng đứng) hoặc trên các nghiên cứu nối tiếp được thực hiện theo thời gian.
    • Dãn căng có nghĩa là các quai ruột non liên tục lớn hơn 2.5 cm. Các quai ruột non liên quan đến một liệt ruột chức năng thường không dãn căng nhiều như những quai bị tắc nghẽn cơ học.
  • Không thường xuyên, quai canh gác có thể là đại tràng, thay vì ruột non. Điều này có thể đặc biệt xảy ra ở manh tràng, với các bệnh như viêm ruột thừa.
  • Các mức khí-dịch thường được nhìn thấy trong các quai canh gác.
  • Thường có khí trong trực tràng hoặc đại tràng sigma trong một liệt ruột khu trú (Hình 14.1).

Hình 14.1 Các quai ruột canh gác do Viêm tụy. Một quai ruột non dãn căng liên tục duy nhất được nhìn thấy ở góc phần tư trên trái trên cả hai phim X-quang bụng nằm ngửa (A) (mũi tên) và nằm sấp (B) (mũi tên), đại diện cho một quai canh gác hoặc liệt ruột khu trú. Một liệt ruột khu trú được gọi là một quai canh gác vì nó thường báo hiệu sự hiện diện của một quá trình kích thích hoặc viêm liền kề. Bệnh nhân này bị viêm tụy cấp.

Hình 14.2 Viêm tụy gây Giãn ruột khu trú. Mặc dù nguyên nhân của một quai canh gác thường chỉ có thể được suy ra từ X-quang thường quy, các phim CT có thể cho thấy bất thường nền gây ra sự kích thích ruột. Trong phim CT ngang tăng cường cản quang này của bụng trên có cản quang đường uống, tụy bị viêm, to và phù nề và có sự mờ của mỡ quanh tụy (mũi tên). Viêm có thể ảnh hưởng đến nhu động ruột ở các quai ruột non liền kề (SB) và dẫn đến sự dãn căng của các quai.

LIỆT RUỘT CHỨC NĂNG: TOÀN THỂ

• Sinh lý bệnh
  • Trong một liệt ruột cơ năng toàn thể, toàn bộ ruột bị mất nhu động hoặc giảm nhu động. Không khí nuốt vào làm dãn căng và dịch lấp đầy hầu hết các quai của cả ruột non và đại tràng.
  • Một liệt ruột cơ năng toàn thể hầu như luôn là kết quả của phẫu thuật bụng hoặc chậu hông trong đó ruột bị thao tác trong quá trình phẫu thuật.
• Các nguyên nhân của một liệt ruột cơ năng toàn thể được tóm tắt trong Bảng 14.3.

Bảng 14.3: Các Nguyên nhân của một Liệt ruột Cơ năng Toàn thể

• Các đặc điểm hình ảnh chính của một liệt ruột cơ năng toàn thể
  • Toàn bộ ruột thường chứa khí và dãn căng, cả đại tràng và ruột non. Dạ dày cũng có thể bị dãn căng.
  • Sự vắng mặt của nhu động ruột và sự sản xuất liên tục của các dịch tiết ruột thường tạo ra nhiều mức khí-dịch dài trong ruột.
  • Bởi vì đây không phải là một tắc nghẽn cơ học, thường có khí trong trực tràng hoặc đại tràng sigma. Không có điểm chuyển tiếp nào được xác định trên CT bụng (Hình 14.3).
  • Tiếng ruột thường mất hoặc giảm hoạt động.
• Phân biệt các nguyên nhân khác của ruột dãn căng
  • Bệnh nhân không đến khoa cấp cứu với một liệt ruột cơ năng toàn thể trừ khi họ mới phẫu thuật 1 hoặc 2 ngày (phẫu thuật bụng hoặc phụ khoa) hoặc họ có một rối loạn điện giải nghiêm trọng (ví dụ: hạ kali máu).
  • Nhiều bệnh nhân bị tắc giả đại tràng (xem cuối chương này) hoặc nuốt khí có thể bị nhầm lẫn là có một liệt ruột toàn thể trên X-quang bụng.

TẮC RUỘT CƠ HỌC: RUỘT NON

• Sinh lý bệnh
  • Một tổn thương, bên trong hoặc bên ngoài ruột non, làm tắc nghẽn lòng ruột.
  • Nếu tắc nghẽn hoàn toàn và đã đủ thời gian kể từ khi bắt đầu các triệu chứng, thường không có khí trong trực tràng hoặc đại tràng sigma.

Bảng 14.4: Các Nguyên nhân của một Tắc ruột non Cơ học

• Các đặc điểm hình ảnh chính của tắc ruột non cơ học
  • Trên X-quang thường quy, có nhiều quai ruột non dãn căng (>2.5 cm) ở phía trên điểm tắc nghẽn.
  • Khi chúng bắt đầu dãn căng, các quai ruột non có thể có vẻ xếp chồng lên nhau, tạo thành một hình ảnh bậc thang, thường bắt đầu ở góc phần tư trên trái và tiếp tục, tùy thuộc vào vị trí tắc ruột non xa đến đâu, đến góc phần tư dưới phải (Hình 14.5).
  • Nói chung, tắc ruột non càng gần (ví dụ: hỗng tràng gần), sẽ có càng ít quai dãn căng; tắc nghẽn càng xa (ví dụ: tại van hồi-manh tràng), số lượng quai ruột non dãn căng càng lớn.